S3-Leitlinie: Kryptoglanduläre Analfisteln

Zusammenfassung

Hintergrund

Kryptoglanduläre Analfisteln sind mit 2 pro 10.000 Einwohner/Jahr eine häufige Erkrankung mit einem Häufigkeitsgipfel bei jungen männlichen Erwachsenen. Eine nicht adäquate Behandlung kann zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität und insbesondere zur Reduktion der Kontinenzleistung führen.

Methode

Aufbauend auf der S3-Leitlinie aus dem Jahr 2011 wurde eine erneute systematische Literaturrecherche durchgeführt, und die Leitlinien wurden aktualisiert.

Ergebnis

Relevante randomisierte Studien sind weiterhin selten, so dass das Evidenzniveau weitgehend unverändert niedrig bleibt. Bezüglich Klassifikation und Diagnostik gelten die Empfehlungen der vorausgehenden Leitlinie unverändert. Zur Therapie der Analfistel stehen folgende operative Verfahren zur Verfügung: Fistelspaltung, Fadendrainage, plastische Rekonstruktion mit Sphinkternaht sowie Okklusion mit Biomaterialien. Als neue Technik wurde in mehreren Studien das LIFT-Verfahren vorgestellt. Die Ergebnisse bezüglich Heilungsraten und Kontinenzstörungen entsprechen weitgehend denen der plastischen Rekonstruktionstechniken. Die Bewertung weiterer neuer Verfahren (Laser, VAAFT, OTS-Clip) ist mangels repräsentativer Literatur derzeit nicht abschließend möglich. Eine Fistelspaltung sollte nur bei oberflächlichen Fisteln erfolgen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstörung steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. Bei allen hohen Analfisteln soll ein sphinkterschonendes Verfahren zur Anwendung kommen. Die Ergebnisse der verschiedenen Techniken zur plastischen Rekonstruktion sind weitgehend identisch. Für die Okklusion durch Biomaterialien ist insgesamt eine deutlich geringere Heilungsrate zu konstatieren als primär berichtet. Auch hier ist der Stellenwert neuerer Materialien (neue Plugs, Kollagen, autologe Stammzellen) mangels Evidenz nicht abschließend möglich.

Schlussfolgerung

In dieser S3-Leitlinie werden auf dem Boden der aktuellen Literatur evidenzbasierte Richtlinien und Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie kryptoglandulärer Analfisteln zusammengestellt.

Abstract

Background

Fistula-in-ano of cryptoglandular origin is a common disease with an incidence of 2 per 10,000 inhabitants per year and the peak incidence is in young male adults. Inadequate treatment can have adverse effects on the quality of life and in particular lead to a reduction of fecal continence.

Methods

A new systematic review of the literature was performed based on the S3 guidelines published in 2011 in order to develop updated guidelines for anal fistulas.

Results

Relevant randomized studies are rare and the level of evidence is generally low. The classification and diagnostics of anal fistulas are still based on the unchanged recommendations from the previous publication. The therapy of anal fistulas can be performed by one of the following operative procedures: fistulotomy or lay-open technique, drainage seton, plastic surgery reconstruction techniques including suturing of the sphincter or occlusion with biomaterials. The new ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) technique was presented in several studies. The results with respect to healing rates and continence disorders largely correspond to those of plastic reconstruction techniques. The assessment of other new techniques, such as laser, video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) and over the scope (OTS) clips, is currently not possible due to a lack of representative literature. The lay-open technique should only be performed in cases of superficial fistulas. The risk of postoperative incontinence increases with the amount of sphincter muscle incised. In cases of high anal fistulas a sphincter preserving procedure should be preferred. The results of the various reconstruction techniques are relatively similar. Using biomaterials for occlusion the healing rate is much lower than originally reported. An assessment of the importance of new materials, such as plugs, collagen and autologous stem cells, is also not possible due to a lack of evidence.

Conclusion

These revised S3 guidelines provide evidence-based protocols and recommendations for the diagnostics and treatment options of cryptoglandular fistula-in-ano based on the currently available literature.

FormalPara Beteiligte Fachgesellschaften

• Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)

• Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie (CACP)

• Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK)

• Berufsverband der Coloproktologen Deutschlands (BCD)

• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

• Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)

• Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)

• Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

Einleitung

Das anale Fistelleiden ist ein häufiges Krankheitsbild. Die Symptomatik besteht in Schmerzen und Sekretion aus einer Öffnung. Bei der kryptoglandulären Analfistel besteht eine Verbindung zwischen einer Öffnung auf Höhe der Linea dentata und einer Öffnung in der Perianalregion. Die häufigste Ursache für die Entstehung von Analfisteln ist die Entzündung der beim Menschen rudimentär angelegten Proktodealdrüsen (sog. kryptoglanduläre Analfistel). Dabei stellt der Analabszess das akute und die Analfistel das chronische Stadium des gleichen Krankheitsbildes dar. Bezüglich des Analabszesses wird auf die entsprechende Leitlinie verwiesen.

Von dieser Krankheitsgenese sind Analfisteln zu unterscheiden, deren Ursache nicht kryptoglandulären Ursprungs ist. Hierzu zählen: chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn, Divertikulitis), bakterielle Infektionen (z. B. Tuberkulose), immunsupprimierende Erkrankungen (z. B. HIV, Leukämie), Malignome und Zustände nach operativer Behandlung im Bereich des Beckenbodens (z. B. tiefe anteriore Rektumresektion). Weitere Entitäten stellen der Pilonidalsinus und die Acne inversa dar, deren subkutan verlaufende Fisteln keine Verbindung zum Analkanal aufweisen und somit nicht den Analfisteln zuzuordnen sind. Auch hier wird auf die entsprechenden Leitlinien verwiesen. Selten sind Fisteln durch chirurgische Eingriffe [190] und vergessene operative Fremdkörper [305]. Diese sind grundsätzlich nicht Bestandteil dieser Leitlinie, obwohl sich die Therapie nach den beschriebenen Richtlinien richten sollte.

Methodik

Die Erstellung der Leitlinie erfolgte grundsätzlich nur für Analfisteln auf dem Boden einer kryptoglandulären Infektion. Diese Leitlinie stellt eine komplett überarbeitete Neufassung der S3-Leitlinie „Kryptoglanduläre Analfisteln“ aus dem Jahr 2011 [290] dar.

Primäre Berücksichtigung fanden die Leitlinien anderer Fachgesellschaften (American Society of Colon and Rectal Surgeons [480], Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland [483], Italienische Gesellschaft für Kolorektale Chirurgie (SICCR; [21]), Europäische Gesellschaft für Coloproktologie [91] sowie eine Cochrane-Analyse [195]. Im Kapitel Reviews werden diese Aussagen noch einmal gesondert gewertet. Diese wurden im Rahmen der PubMed-Analyse erfasst. Die Aussagen dieser externen Leitlinien fanden lediglich als Publikationen Eingang in diese Leitlinien und wurden nicht als bindend angesehen. Daher fand keine methodische Bewertung der Leitlinie statt.

Grundlage der Revision war ein erneutes umfangreiches Review der Literatur unter Nutzung der Datenbanken PubMed und Cochrane mit den Stichworten „anal fistula“ oder „fistula-in-ano“ und „201*“. Diese Recherche (Stichtag 29.11.2015) ergab 457 Treffer. Im Rahmen der weiteren Auswertung wurden zunächst Artikel, die anhand des Titels keine Relevanz für die Leitlinie hatten (chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, rektovaginale Fisteln, kindliche Fisteln, Textsprache nicht Englisch oder Deutsch u. a.), insgesamt 361 Arbeiten ausgeschlossen.

Von den übrig gebliebenen Arbeiten waren 25 bereits in der ersten Fassung berücksichtigt worden. Ergänzt wurde diese Literaturrecherche durch eine bereits in den Jahren 2011 bis 2015 durchgeführte kontinuierliche Aufarbeitung der relevanten Zeitschriften in Bezug auf relevante Artikel durch den federführenden Autor. Dabei wurden auch Publikationen aus nicht Pubmed-gelisteten und deutschsprachigen Zeitschriften (insbesondere coloproctology) erfasst.

Die auf diesem Weg identifizierten neuen Literaturstellen wurden bezüglich der im Folgenden definierten Fragestellungen zunächst anhand des Abstracts und ggf. auch des Volltextes evaluiert. In Bezug auf die einzelnen Kapitel der Leitlinie wurden die übrigen Literaturstellen bzgl. ihrer Aussage zu Epidemiologie und Ätiologie herausgefiltert. Bezüglich der Diagnostik wurden die Stichwörter „Klinische Untersuchung“, „Endosonographie“ und „Magnetresonanztomographie“ berücksichtigt. Hinsichtlich der möglichen Therapieoptionen wurden neben den randomisierten Studien alle Arbeiten ausgewertet, die Follow-up-Ergebnisse lieferten. In den Evidenztabellen wurden dabei folgende Ergebnisse der einzelnen Studien erfasst: Anzahl der behandelten Patienten, Fisteltyp, Anteil Morbus Crohn, Studiendesign (retro-/prospektiv, randomisiert), Heilungsrate, Rezidivrate, Häufigkeit von Kontinenzstörungen sowie die Follow-up-Zeit. Die Bewertung der vorliegenden Literatur zur Behandlung der Analfisteln erfolgte im Sinne eines methodenkritischen Lesens. Problematische Punkte in den meisten Publikationen waren dabei kleine Fallzahlen, retrospektive Aufarbeitung des Patientenguts sowie unvollständige Nachuntersuchung. Da die wenigen randomisierten Studien nur sehr unzureichend das Therapiespektrum wiedergeben oder gar vergleichen, mussten auch diese z. T. methodisch minderwertigen Arbeiten als Gesamtheit herangezogen werden, um eine Einschätzung der einzelnen Operationsverfahren vornehmen zu können.

Definitionen von Evidenzstärke und Empfehlungsgrad wurden in Anlehnung an die Empfehlungen des Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, UK (http://www.cebm.net/) anhand Tab. 1 sowie Abb. 1 und die Klassifikation der Konsensusstärke anhand Tab. 2 festgelegt. Bei fehlender Evidenz wurde ein klinischer Konsensuspunkt (KKP) empfohlen als gute klinische Praxis („good clinical practice point“) im Konsens und aufgrund der klinischen Erfahrungen der Mitglieder der Leitliniengruppe als ein Standard in der Behandlung, bei dem keine experimentelle wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist.

Tab. 1 Definitionen von Evidenzstärke und Empfehlungsgrad in Anlehnung an die Empfehlungen des Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, UK [191]

Abb. 1

Korrelation zwischen Evidenzstärke (Evidenzgrad) und Empfehlungsgrad. (Mod. nach [323, 367])

Tab. 2 Klassifikation der Konsensusstärke

Die Ausarbeitung des Textes geschah im Rahmen einer Konsensuskonferenz aus Mitgliedern der beteiligten Fachgesellschaften (Tab. 3), die am 11.03.2016 in München im Rahmen der Koloproktologietage 2016 stattfand. Die Vorbereitung und die Organisation wurden vom Koordinator (Dr. Andreas Ommer) übernommen. Die Konsensuskonferenz wurde durch den unabhängigen Moderator (Dr. Jan Jongen, Kiel) moderiert. Der unabhängige Moderator (Dr. Jan Jongen) wies keine Interessenkonflikte in Bezug auf Firmen, die Produkte zur Behandlung von Analfisteln vertreiben, auf. Der Text wurde Punkt für Punkt durchgesprochen und diskutiert. Der Text war allen Mitgliedern zuvor per Mail zugegangen. Unklare Stellen wurden nach Diskussion korrigiert. Die Abstimmung erfolgte per Handzeichen. Alle anwesenden Mitglieder der Leitliniengruppe hatten die gleiche Stimmberechtigung. Die Mitglieder der Leitliniengruppe, die an den Treffen nicht teilnehmen konnten, stimmten dem Text später getrennt zu. Auch die jeweiligen Vorstände der beteiligten Fachgesellschaften bekundeten ihre Zustimmung zu der vorliegenden definitiven Textfassung. Eine methodische Überprüfung des Textes erfolgte durch Frau Muche-Borowski als Vertreterin der AWMF. Eine kritische Beurteilung nach dem DELBI-Verfahren fand durch die beiden Chirurgen Dr. Roland Scherer, Berlin, und Dr. Gerd Kolbert, Hannover, statt.

Tab. 3 Mitglieder der Konsensusgruppe

Eine Liste möglicher Interessenkonflikte aller an der Erstellung dieser Leitlinie beteiligten Ärzte ist online unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-003.html nachzulesen. Keiner der Autoren gibt Interessenskonflikte an, die in direktem Zusammenhang mit den Aussagen dieser Leitlinien stehen.

Die nächste Überarbeitung der Leitlinie wird angestrebt für 03/2021.

Evidenztabellen

Im Rahmen der Aufarbeitung der vorhandenen Literatur zur operativen Behandlung von Analfisteln wurden Tabellen (Tab. 4–22) zusammengestellt, die die Ergebnisse der Literatur in Bezug auf die einzelnen Operationsverfahren darstellen. Dabei wurden folgende Ergebnisse der einzelnen Studien erfasst:

• Anzahl der behandelten Patienten,

• Typ der behandelten Fisteln,

• Anteil von Patienten mit M. Crohn (Studien mit einem Anteil von mehr als 20 % wurden nicht ausgewertet),

• Studiendesign (retro-/prospektiv, randomisiert),

• Heilungsrate (definiert als vollständiger Verschluss der äußeren Wunde nach der Erstoperation),

• Rezidivrate (definiert als Wiederauftreten der Fistel nach vorhergehender kompletter Abheilung),

• Häufigkeit von Kontinenzstörungen,

• Follow-up-Zeit.

Historischer Hintergrund

Analabszesse und ihre Therapie mittels Abszessinzision, Fadendrainage und Fistelspaltung wurden bereits 450 v. Chr. von Hippokrates beschrieben. John von Ardene führte 1350 n. Chr. eine Sondierung von Haupt- und Nebengängen durch [41]. Im Jahr 1602 findet eine Analfistel als Erkrankung Eingang in die Literatur in Shakespeares Schauspiel „All’s well that ends well“ [87] und im Jahr 1687 wurde durch Felix eine Analfisteloperation bei Ludwig XIV. von Frankreich vorgenommen. In den Jahren 1902 und 1912 stellten Noble [285] und Elting [124] schließmuskelschonende Operationstechniken vor. Die erste umfangreiche wissenschaftliche Aufarbeitung erfolgte durch Stelzner 1959 in „Die anorektalen Fisteln“ [409].

Epidemiologie

Analabszesse und Fisteln finden sich überwiegend bei jüngeren Erwachsenen zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr [258, 288, 341, 473], wobei Männer deutlich häufiger als Frauen betroffen sind.

Im Jahr 1984 beschrieben Saino et al. [358] die Epidemiologie der Analfistel anhand der Bevölkerung Helsinkis (510.000 Einwohner). Die Inzidenz lag bei 8,6 pro 100.000 Einwohner und war bei Männern deutlich höher als bei Frauen (12,3 vs. 5,6). Von den im Beobachtungszeitraum von 1969 bis 1978 diagnostizierten 458 Fisteln waren 90 % kryptoglandulärer Genese. Das mittlere Alter bei der ersten Manifestation betrug 38,3 Jahre.

Zanotti et al. [490] untersuchten im Jahr 2007 die Inzidenz in vier europäischen Ländern anhand von Patientendatenbanken. Die niedrigste Inzidenz wurde in Spanien mit 1,04 pro 10.000 Einwohner/Jahr und die höchste in Italien mit 2,32 pro 10.000 Einwohner/Jahr ermittelt. Die Inzidenz in England betrug 1,84 pro 10.000 Einwohner/Jahr und in Deutschland 2,02 pro 10.000 Einwohner/Jahr. Relevante neue Arbeiten zu diesem Thema sind seit 2011 nicht erschienen.

Im Geschlechtervergleich zeigten Mitalas et al. [272] eine Häufung von anterioren tiefen transsphinktären Analfisteln bei Frauen. Diese manifestierten sich seltener primär als Abszess.

Eine spezielle Fistelform z. T. kongenitaler Genese findet sich bei Kindern im 1. Lebensjahr. Kryptoglanduläre Fisteln bei älteren Kindern sind sehr selten und oft mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung assoziiert. Sie verlaufen meistens oberflächlich und können durch Spaltung behandelt werden [284, 385]. Die vorliegende Leitlinie ist somit nur bedingt auf Kinder übertragbar.

Fazit für die Praxis.

Das Fistelleiden ist eine Erkrankung, welche überwiegend bei jungen männlichen Erwachsenen auftritt. Die Inzidenz in verschiedenen Populationen variiert.

Ätiologie und Definition

Ausgangspunkt des entzündlichen Geschehens sind die beim Menschen nur rudimentär angelegten Proktodealdrüsen im Intersphinktärraum, die erstmals 1880 von Herman und Defosses und 1967 von Conole [84] beschrieben wurden [175]. Sie besitzen einen Ausführungsgang, der im Analkanal auf Höhe der Linea dentata mündet. Im Organismus können purulente Keime eine umschriebene akute Entzündung mit Ausbildung von Nekrosen verursachen. Diese Nekrosen werden von einem Granulationsgewebe, der sog. Abszesskapsel, umgeben. Je nach Virulenz der Keime breitet sich der Abszess in Richtung des geringsten Widerstands aus und erreicht auf diese Weise die benachbarte Oberfläche. Die entstandene Verbindung des in der Tiefe gelegenen und mit Eiter gefüllten Raums mit der Körperoberfläche wird mit Granulationsgewebe ausgekleidet. Dieser Kanal wird als Fistel bezeichnet. Wird der unnatürliche Verbindungsgang gegen die Umgebung einseitig abgedichtet, entsteht eine Ventilfistel mit Sekretstau. Das akute entzündliche Stadium wird als Analabszess und der chronische Verlauf mit putrider Sekretion bei vorhandener äußerer Öffnung als Analfistel bezeichnet. Mehrere Studien beschreiben eine individuelle Varianz der Anzahl der Proktodealdrüsen und ihrer Ausführungsgänge mit einer posterioren Häufung [383]. Die Zahl der Drüsen ist bei Männern höher als bei Frauen [235]. Die Ausbreitung des Infekts aus dem intersphinktären Raum bestimmt den späteren Fistelverlauf [115, 245, 426].

Eine niederländische Arbeitsgruppe untersuchte die Epithelialisation in Analfisteln [451]. Bei tiefen Analfisteln fanden sie Epithelauskleidung im Fisteltrakt und verweisen als Folgerung auf die Notwendigkeit einer Fistelkürettage im Rahmen der Operation zur Verbesserung des Heilungserfolgs. In einer Folgearbeit [272] wurde eine histologische Untersuchung des Fisteltrakts nach LIFT-Operation durchgeführt. Hier fand sich bei der transsphinktären Analfistel nur bei 25 % der Resektate eine Epithelialisation, so dass diese keine signifikante Rolle zu spielen scheint.

Die mikrobiologische Untersuchung weist i. d. R. eine Mischflora auf und ist für die Behandlung der kryptoglandulären Analfisteln nicht relevant [243, 382]. Dies wurde auch in einer aktuellen Studie [437] bestätigt. Andere Keime, z. B. Tuberkelbakterien, sind ausgesprochen selten [33, 137].

In neueren Publikationen wurden weitere pathogenetische Faktoren für eine Fistelbildung herausgearbeitet, wie Lebensstil, Adipositas, hoher täglicher Salzkonsum, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Vorhandensein von Dermatosen, Rauchen, Alkoholkonsum, sitzende Tätigkeit, exzessiv scharfe Speisen, mangelnde Bewegung und längeres Sitzen auf der Toilette bei der Defäkation [471] sowie psychosozialer Stress [81]. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch eine schwedische Studie [13]: Neben dem Morbus Crohn erhöht die Prävalenz von Diabetes und Adipositas das Risiko für die Entstehung eines Analabszesses.

Fazit für die Praxis.

Das Analfistelleiden entsteht vorwiegend aus einer akuten Entzündung der Proktodealdrüsen im Intersphinktärraum. Die Ausbreitung der Infektion bestimmt den späteren Fistelverlauf. Lebensstil und psychosoziale Faktoren könnten das Risiko für eine Fistelbildung erhöhen.

Klassifikation

In der klinischen Routine hat sich die Einteilung der Analfisteln nach ihrer Beziehung zum Analsphinkter bewährt. Die ICD-Klassifikation ist zur Einteilung nicht geeignet, da lediglich ein Code (ICD K 60.3) für alle Analfisteln zur Verfügung steht.

Häufig eingesetzt wird die Einteilung nach Parks, wobei die Originalbeschreibung mit Berücksichtigung von Nebengängen und nichtdrainierten Granulationshöhlen oft für die tägliche Routine zu umfassend ist [313]. Wir empfehlen die in Abb. 2 dargestellte Klassifikation, die sich nur an den Hauptgruppen orientiert. Die Verbindung zum Analkanal erfolgt entweder durch eine Persistenz des Drüsenausführungsgangs oder eine traumatische Öffnung im Rahmen einer Spontanperforation oder chirurgisch induziert.

Abb. 2

Klassifikation der Analfisteln. 1 intersphinktär, 2 transsphinktär, 3 suprasphinktär, 4 extrasphinktär, 5 subanodermal. (Mod. nach [200] und [313])

Ausgehend von der Kryptendrüse mit ihrem Ausführungsgang auf Höhe der Linea dentata verlaufen die intersphinktären Fisteln ( Typ I nach Parks) im intersphinktären Spalt nach distal und münden neben dem Analkanal in die perianale Haut. In einigen Fällen können intersphinktäre Fisteln auch oberflächliche distale Anteile des M. sphincter ani externus mit umschließen. Die transsphinktären Fisteln (Typ II nach Parks) durchbohren den M. sphincter ani externus in die Fossa ischiorectalis und münden in die Haut perianal. Im klinischen Alltag ist es sinnvoll, zwischen distalen und proximalen transsphinktären Fisteln in Abhängigkeit vom Ausmaß des betroffenen Schließmuskelanteils zu unterscheiden. Eine Sonderform stellt die Hufeisenfistel dar, deren innere Öffnung bei 6.00 oder 12.00 Uhr in Steinschnittlage (SSL) liegt und die äußere Öffnungen auf beiden Glutealseiten aufweist. Insgesamt ist die Unterscheidung zwischen inter- und transsphinktärem Verlauf nicht immer problemlos. Suprasphinktäre Fisteln (Typ III nach Parks) verlaufen zunächst im intersphinktären Raum nach proximal kranial in die Fossa pelvirectalis, durchbohren dann den M. levator ani und verlaufen durch die Fossa ischiorectalis zur perianalen Haut. Diese letztere Verbindung wird vermutlich begünstigt durch intramuskuläre Spalten („gaps“) im Levator, oder sie entstehen durch die operative translevatorische Entlastung eines Abszesses.

Die extrasphinktären Fisteln (Typ IV nach Parks) sind i. d. R. nicht kryptoglandulären Ursprungs, d. h. ihre Mündung liegt nicht auf Höhe der Linea dentata. Ihre Beziehungen zum Sphinkter sind unterschiedlich. Auch ein direkter Verlauf vom Abdomen durch das Mesorektum, den M. levator ani und die Fossa ischiorectalis ist möglich [312]. Aus diesem Grund können extrasphinktäre Fisteln nur anhand des individuellen Einzelfalls beschrieben werden. Sie sind abhängig von der jeweiligen Genese (z. B. Divertikulitis, M. Crohn, iatrogen), stellen somit keine typischen Analfisteln dar und sind nicht Thema der vorliegenden Leitlinie.

Von einigen Autoren werden auch subkutane bzw. subanodermale Fisteln beschrieben [253], die ebenfalls keine direkte Beziehung zum Schließmuskelapparat aufweisen. Diese sind häufig im Zusammenhang mit Fissuren zu finden.

Die Häufigkeitsverteilung der Fisteltypen variiert in der Literatur [24, 217, 249, 253, 313, 348, 462]. So liegt die Häufigkeit der intersphinktären Fistel zwischen 24 und 54 %, der transsphinktären zwischen 30 und 58 % sowie der suprasphinktären zwischen 1 und 20 %. Die Häufigkeit der extrasphinktären Fisteln wird mit bis zu 5 % in älteren Publikationen [313] und bis zu 3 % in neueren Publikationen [349] angegeben. Zu berücksichtigen ist jedoch die Tatsache, dass alle Zahlen aus dem Krankengut koloproktologischer Spezialabteilungen stammen, denen insbesondere komplexe Fisteln (Typ II, III, IV, rektovaginal) zugewiesen werden, so dass hier eine Verschiebung der Zahlen zugunsten dieser Typen anzunehmen ist, wie es das von Malouf et al. aufgearbeitete Patientengut des St. Mark’s Hospital impliziert [249].

Einen wichtigen Stellenwert bei der Diagnostik kommt der sog. Goodsall-Regel zu [491]. Diese besagt, dass Fisteln, deren äußere Öffnung in Steinschnittlage unterhalb einer horizontalen Linie, die durch Anus und beide Sitzbeinhöcker verläuft, meist bogenförmig verlaufen und im Analkanal bei 6.00 SSL münden, während Fisteln, die sich oberhalb dieser Linie perianal öffnen, meist geradlinig auf den Analkanal zuziehen. Eine umfangreiche Aufarbeitung von Cirocco und Reilly [83] bestätigte diese Regel v. a. für posteriore Fisteln, während dies für die anterioren Fisteln nur in der Hälfte der Fälle zutraf. Unterstützt werden diese Daten von weiteren Publikationen [35, 85, 148], die andererseits auch darauf hinweisen, dass diese Regel für Crohn-Fisteln meistens nicht zutrifft. Eine aktuelle Studie [7] untersucht den Zusammenhang zwischen der Verteilung der Proktodealdrüsen und der Fistellokalisation und fand eine direkte Korrelation. Am häufigsten waren Drüsen und Fisteln im linken unteren Quadranten aufzufinden.

Nicht in allen Fällen ist eine Einteilung von Analfisteln nach dieser Klassifikation möglich. Die Häufigkeit von unklassifizierbaren Fisteln wird mit 3–8 % angegeben [218, 348]. Die fehlende Klassifikation erklärt sich v. a. aus der Unmöglichkeit, das innere Fistelostium zu identifizieren [218, 419]. Die Rezidivrate dieser Fisteln ist höher als bei primär klassifizierbaren Fisteln mit Nachweis einer inneren Fistelöffnung [418].

Einen speziellen Stellenwert hat die sog. Hufeisenfistel. Diese ist definiert als eine Fistel mit 2 Öffnungen in der Haut, die gemeinsam im Analkanal münden. Die häufigste Lokalisation ist dorsal mit einer inneren Öffnung bei 6.00 SSL. In einer retrospektiven Auswertung des eigenen Krankenguts (n = 1876) fanden de Parades et al. [99] 82 Hufeisenfisteln (4,4 %). Davon waren 72 der Patienten männlich und 65 % der Fisteln posterior lokalisiert. Die Ätiologie zeigte in 72 % der Fälle eine kryptoglanduläre Ursache und in 24 % der Fälle einen M. Crohn. Die Rate der voroperierten Fisteln war sehr hoch.

Eine weitere Sonderform wird von van Onkelen et al. [456] als intersphinktäre Fistel mit hoher kranialer Ausdehnung (intersphinktär oder suprasphinktär) beschrieben. Als Therapie wird eine Deckung mittels Verschiebelappen in Verbindung mit einer Abszessdrainage empfohlen (Heilung 79 %).

Fazit für die Praxis.

Kryptoglanduläre Analfisteln können nach ihrer Beziehung zum Sphinkterapparat in intersphinktäre, transsphinktäre und suprasphinktäre Analfisteln eingeteilt werden. Die außerhalb des Schließmuskels gelegenen subanodermalen und extrasphinktären Fisteln sind keine typischen Analfisteln. Eine Veränderung der Leitlinienempfehlungen durch neue Studien gegenüber der Erstfassung ergibt sich nicht.

• Evidenzlevel: 4

• Empfehlungsgrad: 0

• Konsensusstärke: starker Konsens

Symptomatik und Diagnostik

Basisdiagnostik

Die typischen Symptome der Analfistel bestehen in der persistierenden Absonderung von zum Teil putridem Sekret. Bei intermittierender Abheilung der äußeren Fistelöffnung kommt es zu einem Sistieren der Sekretion, die nach Druckerhöhung, welche sich durch lokale Schmerzen bemerkbar macht, wieder auftritt. Auch bei unklaren vulvären Symptomen wurde eine Fistel als mögliche Ursache beschrieben [229].

Wichtigste diagnostische Maßnahmen sind die digitale Untersuchung und die Sondierung der Fistel. Bei einem Teil der Patienten kann der Verlauf des Fistelgangs als harter Strang getastet werden. Während unkomplizierte intersphinktäre Fisteln ihre äußere Öffnung i. d. R. direkt am Analkanal aufweisen, steigt die Anzahl komplexer (hoher) Analfisteln mit dem Abstand des äußeren Fistelostiums vom Analrand bzw. der Linea dentata [35]. Da mit dem Nachweis eines äußeren Fistelostiums meist die Operationsindikation gegeben ist, sind bei Ersteingriffen keine weiteren Untersuchungen präoperativ erforderlich. Eine Prokto- oder Rektoskopie lediglich zur Fistelsuche (inneres Fistelostium) ist nicht erforderlich oder sinnvoll.

Die weiteren Maßnahmen erfolgen intraoperativ in Narkose. Durch Sondierung kann der Verlauf des Gangs und seine Beziehung zum Schließmuskel beurteilt werden. Ist die Fistel primär nicht zu sondieren, gelingt es durch Anfärben des Fistelgangs mit einer Farblösung (z. B. Betaisodona-Lösung, Toluidinblau) meist, das innere Fistelostium zu lokalisieren [148, 377]. Wichtig ist die Kenntnis bogig und verschlungen verlaufender Gänge.

Folgende Faktoren können Schwierigkeiten bei der exakten Diagnostik bereiten [9]:

• Darstellung des inneren Fistelostiums nicht möglich,

• Sondierung nicht möglich,

• ungewöhnliche Anatomie,

• Fistel ohne äußeres Fistelostium,

• verzweigte Fisteln,

• vorgeschädigter Analkanal.

Bei entsprechenden Verdachtsmomenten in der Anamnese sollte perioperativ der Ausschluss einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung erfolgen.

Die Schließmuskelfunktion sollte vor einer operativen Intervention anhand der Anamnese und ggf. eines Inkontinenzscores eingeschätzt werden. Die Manometrie liefert keine zusätzliche Information und ist als Routineuntersuchung entbehrlich. Der diagnostische und therapeutische Algorithmus wird in Abb. 3 dargestellt.

Abb. 3

Diagnostik- und Therapiealgorithmus beim Analfistelleiden

Fazit für die Praxis.

Der Nachweis einer äußeren Fistelöffnung sollte die Indikation zur operativen Intervention darstellen. Die endgültige Klassifikation sollte intraoperativ anhand der klinischen Untersuchung, Sondierung und ggf. Anfärbung erfolgen. Eine präoperative klinische Beurteilung der Sphinkterfunktion ist sinnvoll. Eine Veränderung der Leitlinienempfehlungen durch neue Studien gegenüber der Erstfassung ergibt sich nicht.

• Evidenzlevel: 4

• Empfehlungsgrad: 0

• Konsensusstärke: starker Konsens

Weiterführende Diagnostik

Eine bildgebende Diagnostik ist nur in Ausnahmefällen erforderlich. Eine Indikation kann sich insbesondere bei trans- und suprasphinktären Rezidivfisteln ergeben. In einigen Fällen dient die Bildgebung auch dem Ausschluss einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung.

Möglichkeiten der Bildgebung bestehen in der radiologischen Fisteldarstellung (Fistulographie), der Endosonographie und der Schichtuntersuchung der Perianalregion mittels Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT). Die Aussagekraft der Bildgebung ist dabei in hohem Maße von der technischen Qualität der Untersuchung abhängig. So finden ältere Studien im Vergleich klinische Untersuchung versus Endosonographie [68] eine höhere Aussagekraft der Klinik, während neuere Studien [436] deutliche Vorteile der Endosonographie, insbesondere beim Nachweis von Hufeisenfisteln und für die exakte Lokalisation des inneren Fistelostiums sehen.

Die radiologische Darstellung der Fistel [477] ist auch wegen der Strahlenbelastung heute im Rahmen einer standardisierten Diagnostik als obsolet anzusehen. Schon eine Arbeit aus dem Jahr 1985 [223] konnte eine exakte Voraussage des Fistelverlaufs bei nur 16 % der Untersuchten darstellen. Lediglich eine Publikation aus dem Jahr 2010 [326] weist die Fistulographie als einfache und kostengünstige Methode der ersten Wahl aus. Die Sensitivität der Fistulographie wird mit 91 %, die Spezifität mit 100 % bestimmt. Die Übereinstimmung mit der Narkoseuntersuchung war in allen Fällen gegeben. Eine Abgrenzung zur Endosonographie und MRT erfolgte in dieser Arbeit jedoch nicht.

Als technisch einfaches und kostengünstiges Verfahren wurde die Endosonographie seit den 1980er Jahren in mehreren Publikationen vorgestellt [225]. Durch die Kontrastierung der Fistel mit Wasserstoffperoxid kann die Aussage verbessert werden [51, 209, 250, 275, 282], wobei die Instillation von den Patienten z. T. als unangenehm empfunden wird. Die Korrelation zwischen endoanalem Ultraschall und der intraoperativen klinischen Untersuchung liegt bei über 90 % [56, 231, 250, 337]. Eine Beeinflussung des operativen Vorgehens in erster Linie im Sinne eines mehr konservativen Vorgehens wird von Lindsey et al. [237] bei 38 % der Patienten beschrieben, während Weisman et al. [476] keine Beeinflussung des perioperativen Verlaufs durch die Endosonographie nachweisen konnten. Subasighe et al. [413] sehen die Bedeutung der Endosonographie v. a. im Nachweis von nicht drainiertem Sekretverhalten vor einer Fisteloperation. Kritisch muss hier angemerkt werden, dass die Studien oft ein gemischtes Krankengut unter Einbeziehung von Rezidivfisteln und Fisteln bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen untersuchen, so dass die Aussagen im Rahmen der Fistelerstbehandlung nur eingeschränkt zu bewerten sind.

Eine Weiterentwicklung stellt die 3D-Endosonographie dar. Santoro et al. [362] konnten das innere Fistelostium mit der 3D-Endosonographie in 85 % gegenüber 67 % bei der 2D-Endosonographie nachweisen. Ratto et al. [337] sahen ebenfalls eine höhere Genauigkeit der 3D-Endosonographie in Bezug auf die Darstellung von Primär- und Sekundärgängen und den Nachweis des inneren Fistelostiums. Zu den gleichen Ergebnissen kamen West et al. [478], ohne dass sie eine vermehrte Belastung der Patienten durch die Untersuchung beobachteten. In einer Untersuchung bei anterioren Fisteln sahen Murad-Regadas et al. [277] den Vorteil dieser Technik v. a. in der Quantifizierung des von der Fistel umschlossenen Muskels im Hinblick auf eine Spaltung.

Auch aktuelle Studien sehen Vorteile für die 3D-Endosonographie und die peroxidverstärkte Endosonographie für das Outcome v. a. bei komplexen Fisteln [39, 104, 280, 327].

Eine weitere Studie beschreibt sogar eine mögliche Differenzierung von Crohn- und kryptoglandulären Fisteln [44].

Einzelne Autoren sehen eine Alternative zur endoanalen Ultraschalluntersuchung in der transperinealen Ultraschalluntersuchung, die jedoch mit einer erheblichen Lernkurve verbunden ist [495]. Kleinübing et al. [211] sehen diese gegenüber der klinischen Untersuchung als überlegen an und finden keinen Vorteil für eine gleichzeitige Wasserstoffperoxidinstillation.

Ein Review der vorliegenden Literatur [155] kommt zu der Schlussfolgerung, dass die 3D-Endosonographie der MRT im Nachweis von Seitengängen und Sekretverhalten sowie der Lokalisation des inneren Fistelostiums überlegen ist und in einigen Fällen das operative Prozedere beeinflussen kann.

Die MRT kann entweder als externe Untersuchung mit oder ohne Kontrastmittel oder mittels einer endorektalen Spule durchgeführt werden. Letztere steht jedoch nur in Zentren zur Verfügung und scheint keine bessere Beurteilung zu erlauben. Bei komplexen Fisteln und insbesondere in Verbindung mit vermuteter Höhlenbildung ist die Indikation zu überlegen. In den letzten Jahren konnte die Aussagekraft der MRT durch verschiedene technische Neuerungen verbessert werden [188, 365]. Chapple et al. [65] beschreiben für die kontrastmittelverstärkte MRT-Untersuchung Vorteile im klinischen Outcome gegenüber der reinen chirurgischen Exploration. Dagegen beschreiben Scholefield et al. [368] die schwierige Interpretation der MRT-Befunde und halten die MRT nur bei komplexen Fisteln für sinnvoll. Im direkten Vergleich zwischen den endoanalen MRT-Untersuchungen und der Endosonographie beschreiben Gustafson et al. [164] gleiche Ergebnisse nach beiden Verfahren und sehen somit Vorteile für die technisch einfachere und kostengünstigere Endosonographie.

Ein Review aus einer radiologischen Klinik [356] unter Berücksichtigung evidenzbasierter Grundlagen kommt zu der Schlussfolgerung, dass das MRT auf dem Boden randomisierter Studien der klinischen Untersuchung und der Endosonographie überlegen ist (Evidenzlevel Ib) und fordert eine MRT-Untersuchung bei allen Patienten mit klinischem Fistelverdacht. Dies stellt aus Sicht der Autoren jedoch eine völlige Überdiagnostik der Mehrheit von Fisteln dar.

Ein Vergleich verschiedener bildgebender Verfahren von Sofic et al. [400] ergab eine richtige Befunderhebung des Fistelverlaufs durch konventionelles Röntgen in 38 %, CT in 50 % und MRT in 83 %. Letztere Untersuchung bestätigt somit den Stellenwert der MRT.

Mehrere Arbeiten vergleichen die klinische Untersuchung (in Narkose), Endosonographie und MRT und finden insbesondere bei Crohn-Patienten eine hohe Übereinstimmung [52, 377]. Der positive Vorhersagewert für die Narkoseuntersuchung wurde von Buchanan et al. [52] jedoch mit lediglich 60 % angegeben. Eine positive Beeinflussung des Operationsergebnisses ist in den Arbeiten von Ratto et al. [337] für die Endosonographie und Beets-Tan et al. [36] für die MRT beschrieben. Buchanan et al. [49] sehen nach Drainage auf dem Boden einer präoperativen MRT eine signifikant niedrigere Rezidivrate bei Rezidivfisteln (Rezidiv ohne MRT 57 %, mit MRT 16 %; Nachbeobachtungszeit 12 Monate).

Der Nachteil der CT besteht in der Strahlenbelastung sowie der schlechteren Weichteildarstellung gegenüber der MRT. In der klinischen Routine spielt diese Untersuchung trotz Einzelfalldarstellungen bei extrasphinktären Fisteln [241] deshalb keine Rolle.

Ein Review der Bildgebung bei Analfisteln von Zbar et al. [494] sieht die Notwendigkeit einer zusätzlichen apparativen Diagnostik bei der kleinen Patientengruppe mit komplexen Analfisteln. Eindeutige Vorteile für eine Technik können nicht angegeben werden. Er verweist aber auf die Notwendigkeit, diese Verfahren Spezialkliniken zur Behandlung komplexer Analfisteln vorzubehalten.

Neben anderen eher allgemeinen Reviews [366, 433] erschien 2012 ein interessantes Review von Siddiqui et al. [391]: Für die MRT-Untersuchung ergab sich aus den Studien eine Sensitivität von 0,87 (95 % CI 0,63–0,96) und eine Spezifität von 0,69 (95 % CI 0,51–0,82); aus den Endosonographie-Studien ergab sich eine Sensitivität von 0,87 (95 % CI 0,70–0,95) und eine Spezifität von 0,43 (95 % CI 0,21–0,59). Beklagt wird die deutliche Heterogenität zwischen den verschiedenen Studien. Als Schlussfolgerung erscheint eine gleiche Sensitivität beider Verfahren, während die MRT in Bezug auf die Spezifität besser abschneidet.

Zu all diesen Studien ist anzumerken, dass in hohem Maße auch Crohn-Fisteln erfasst wurden, so dass die Wertigkeit dieser Diagnostikmaßnahmen in Bezug auf die Menge der kryptoglandulären Fisteln kritisch gesehen werden muss.

Als neue Methode wurde 2016 von Sarici et al. [364] eine Diagnostik mittels Infrarot-Thermographie vorgestellt. Weitere Erkenntnisse hierzu liegen noch nicht vor.

Fazit für die Praxis.

Weitergehende bildgebende Verfahren sollen bei komplexen und rezidivierenden Analfisteln in Erwägung gezogen werden und können in einigen Fällen relevante Zusatzinformationen bieten. Während die radiologische Fisteldarstellung mittels Kontrastmittel als obsolet anzusehen ist, sind Endosonographie und MRT weitgehend als gleichwertig anzusehen, wobei die technische Qualität der verwendeten Geräte eine große Rolle spielt und die Ultraschall-3D-Technik überlegen erscheint. Der Vorteil der Endosonographie liegt in der problemlosen und kostengünstigeren Anwendung, ist jedoch in hohem Maße von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Die MRT ist dagegen kostenintensiv, nicht immer verfügbar und in ihrer Aussagekraft von den technischen Voraussetzungen abhängig, jedoch bei analfernen Läsionen der Endosonographie vorzuziehen. Der Vorteil der MRT ist ferner eine schmerzfreie Bildakquisition, welche untersucherunabhängig ausgewertet werden kann. Eine Veränderung der Leitlinienempfehlungen durch neue Studien gegenüber der Erstfassung ergibt sich nicht.

• Evidenzlevel: 1a

• Empfehlungsgrad: A

• Konsensusstärke: starker Konsens

Therapieverfahren

Die Diagnose einer Analfistel stellt grundsätzlich eine Operationsindikation dar und dient der Vorbeugung eines rezidivierenden septischen Prozesses. Eine spontane Abheilung einer Analfistel ohne operative Intervention muss als extrem unwahrscheinlich angesehen werden. Eine – sehr seltene – maligne Entartung von persistierenden Fisteln wird in der Literatur beschrieben (siehe entsprechender Absatz). Die Wahl des operativen Therapieverfahrens richtet sich nach dem Fistelverlauf und ihrem Verhältnis zum Analsphinkter. Zu unterscheiden ist dabei zwischen Verfahren mit bewusster Durchtrennung von Schließmuskelanteilen (Fistelspaltung) und solchen, die die Schließmuskelintegrität weitestgehend zu erhalten suchen (sog. plastischer Fistelverschluss). In neueren Verfahren werden Biomaterialien (Fibrin, Fistelplug) zur Okklusion des Fistelgangs verwendet.

Unter Berücksichtigung der oben dargestellten Methodik wurde die zugängliche Literatur ausgewertet und in Evidenztabellen erfasst, die im Anhang beigefügt sind. Die Einteilung des Fisteltyps wurde an die in Abb. 1 dargestellte Klassifikation angeglichen, soweit dies möglich war. Analog zur Literatur wurde zwischen tiefen (distalen) und hohen (proximalen) transsphinktären Fisteln unterschieden. Bei einem Anteil unter 20 % wurden auch Studien mit Einschluss von Crohn-Fisteln für die vorliegende Auswertung berücksichtigt. Andererseits machen viele Studien jedoch keine Angaben zur Genese der Fisteln, so dass hier, insbesondere in älteren Publikationen, möglicherweise auch Crohn-Fisteln eingeschlossen sind. Die Beurteilung der postoperativen Inkontinenzrate variiert sehr stark zwischen den Publikationen, da eine Definition dieses Begriffs fehlt. Erwartungsgemäß liegen die Zahlen umso höher, je diffiziler die jeweilige Kontinenzfunktion erfasst wurde. Am höchsten liegen die Daten bei Verwendung eines Inkontinenzscores.

Als Heilung wurde der definitive Verschluss des äußeren Fistelostiums und als Rezidiv das Wiederauftreten einer Fistel nach zwischenzeitlicher kompletter Abheilung angesehen. Leider wird in vielen Studien nicht klar zwischen diesen Varianten unterschieden, so dass hier versucht wurde, die entsprechenden Daten zuzuordnen. Heute sollte man Fisteln, die nie komplett heilen als persistent bezeichnen und differenziert beurteilen. Die beschriebenen Rezidivraten in den Kurzzeitbeobachtungen wurden deshalb als Heilung erfasst, da i. d. R. nicht dargestellt wird, ob die Fistel zum Untersuchungszeitpunkt persistierte oder wieder aufgetreten war.

Einige Arbeiten berichten allgemein über das Krankengut der Klinik [249, 328, 349, 393]. Im Vergleich zwischen Allgemeinchirurgen und Kolorektalchirurgen konnten Nwaejike et al. [286] für letztere eine konservativere Behandlungsstrategie und weniger Rezidive nachweisen.

Eine besondere Risikogruppe stellen Rezidivfisteln dar. Hier bestimmen das Ausmaß der Voroperationen und die Komplexität der Fistel die Heilungswahrscheinlichkeit und Inkontinenzrate. Publizierte Ergebnisse mit größeren Patientenzahlen liegen nicht vor.

Konservative Therapie

Als konservativer Therapieansatz wurde von Attaallah et al. [30] die Anwendung von Silbernitrat-Spülungen beschrieben. Bei 56 Patienten sahen sie eine Heilungsrate von 52 % bei einem Follow-up von 10 Monaten. Insgesamt wurden 1–10 (Median 4) Spülungen durchgeführt. Ein kritischer Kommentar wurde hierzu von Doll et al. [106] verfasst, die im eigenen Krankengut nur bei 27 % eine Heilung beobachteten.

Fazit für die Praxis.

Auch neuere Studien konnten keine effektiven konservativen Therapieverfahren nachweisen.

• Evidenzlevel: 4

• Konsensusstärke: starker Konsens

Fistelspaltung

Das einfachste und am häufigsten angewandte Operationsverfahren [45, 112] stellt die Spaltung der Fistel, d. h. die Durchtrennung des zwischen Fistelgang und dem Analkanal gelegenen Gewebes, dar.

Hier werden 2 Verfahren unterschieden:

• 1. die Fistelspaltung mit reiner Durchtrennung des Gewebes zwischen dem Fistelgang und dem Anoderm,

• 2. die Fistulektomie mit radikaler Entfernung des Fistelgangs. Dieses Verfahren wurde zunächst von Parks beschrieben [314].

Die Ergebnisse aus der Literatur unterscheiden nicht immer klar zwischen diesen beiden Verfahren. Eine randomisierte endosonographische Studie wies nach Fistulektomie deutlich größere Sphinkterdefekte nach [38].

Aus der Literatur konnten 34 Studien identifiziert werden, die Ergebnisse der Spaltungsmethode angeben. Sechs Arbeiten konnten gegenüber der Erstfassung hinzugefügt werden (Tab. 4). In der Mehrzahl handelt es sich um retrospektive Beobachtungsstudien. Zu unterscheiden ist dabei zwischen 2 Gruppen:

• 1. Studien, die eine Spaltung bei allen Fisteltypen (I–III) durchführten und somit lediglich heterogene Ergebnissen vorstellen.

• 2. Studien, die eine Spaltung lediglich bei oberflächlichen intersphinktären oder distalen transsphinktären Fisteln durchführten.

Tab. 4 Ergebnisse der Analfistelspaltung

Die Heilungsraten in diesen Studien liegen zwischen 74 und 100 %. Die Inkontinenzraten differieren deutlich zwischen 0 und 45 %. Mylonakis et al. [279] beschreiben bei 38 % der Operierten Kontinenzeinbußen geringeren Ausmaßes. Garcia-Aguilar et al. [134] beobachteten insgesamt eine Rate an Kontinenzstörungen von 45 %. In Abhängigkeit vom Fisteltyp betrug diese 37 % bei Typ I, 54 % bei Typ II und 80 % bei Typ III. Ein Anstieg des Kontinenzscores wird von Cavanaugh et al. [59] bei bis zu 64 % der Operierten beobachtet. Dieses ist gleichzeitig mit einer Minderung der Lebensqualität assoziiert. Letztlich muss in diesem Zusammenhang jedoch festgehalten werden, dass die intraoperative Einstufung einer Fistel durch den Operateur als oberflächlich mit einem hohen Maß an Subjektivität verbunden ist.

Lediglich 6 Studien bieten eine randomisierte Gegenüberstellung verschiedener Techniken. In der ältesten randomisierten Studie vergleichen Ho et al. [183] die Fistelexzision mit und ohne Marsupialisation der Wundränder. Sie fanden eine schnellere Wundheilung nach Verkleinerung der Wundhöhle. Die Heilungsraten waren insgesamt gleich. In einer weiteren randomisierten Studie aus dem Jahr 2001 [182] vergleicht die gleiche Arbeitsgruppe die Fistelspaltung mit der Ayurvedafadeneinlage (Prinzip des schneidenden chemischen Fadens). Bei 100 %iger Heilungsrate in beiden Gruppen war die Rate der Kontinenzstörungen in der Ayurvedagruppe etwas höher. Im Jahr 2002 randomisierten Lindsey et al. [238] die Spaltung gegen die Fibrinkleberapplikation. Während durch die Spaltung alle oberflächlichen Fisteln ohne nennenswerte Kontinenzeinbußen geheilt werden konnten, lag die Heilungsrate bei den einfachen Fisteln nach Fibrinkleberapplikation bei lediglich 33 % und bei den höher gelegenen Fisteln bei 46 %. Die Studie bietet jedoch ein maximales Follow-up von lediglich 3 Monaten. Die derzeit aktuellste randomisierte Studie stammt aus dem Jahr 2006 [322]. Auch hier wird die Fistelspaltung mit und ohne Marsupialisation verglichen. Insgesamt liegt ein sehr inhomogenes Patientengut mit Einschluss von oberflächlichen bis extrasphinktären, zum Teil rezidivierten Fisteln vor. Über Kontinenzstörungen und Rezidivraten wird keine Aussage gemacht. Die Heilungsrate liegt bei 86 % mit und 89 % ohne Marsupialisation. Auch die Arbeit von Jain et al. [196] vergleicht die Fistulektomie mit und ohne Marsupialisation bei tiefen Fisteln. Die Heilung betrug in beiden Gruppen 100 %, wobei die Heilungsdauer nach Marsupialisation eher länger war. Das Follow-up war mit 3 Monaten sehr kurz, so dass es nicht verwunderlich ist, dass keine negative Beeinträchtigung der Kontinenz beobachtet wurde.

Dutta et al. [110] randomisierten die Fistulektomie gegen den Ayurvedafaden als schneidenden Faden. Insgesamt schnitten beide Verfahren weitgehend gleich ab, wobei die Rate der Kontinenzstörungen mit 12 % in der Fistulektomiegruppe höher war als in der Vergleichsgruppe (4 %). Die Wundheilungsdauer war nach Fadeneinlage länger. Trotzdem war in dieser Gruppe die Arbeitsunfähigkeit kürzer.

Interessant ist eine aktuelle Arbeit mit multizentrischen Ergebnissen bei 537 Patienten [150]. Bei einem Follow-up von mehr als 60 Monaten betrug die primäre Heilungsrate 84 %. Bemerkenswert ist die beschriebene hohe Rate an Kontinenzstörungen mit 74 % (Major-Inkontinenz: 28 %), wobei sich die Lebensqualität nicht von der der Allgemeinbevölkerung unterschied.

Eine Aufarbeitung historischer Krankenunterlagen von Blumetti et al. [45] zeigte eine deutliche Abkehr von Spaltungsverfahren hin zu sphinkterschonenden Verfahren.

Fazit für die Praxis.

Die Freilegung oder Spaltung einer Analfistel stellt die am häufigsten angewandte Therapiemaßnahme dar. Bei oberflächlichen Fisteln kann dabei eine fast 100 %ige Heilungsrate erzielt werden. Die postoperativen Inkontinenzraten werden in der Literatur meist als relativ niedrig beschrieben, stellen jedoch eine ernstzunehmende Folgeerscheinung dar. In jedem Fall steigt die Inkontinenzrate mit der Masse an durchtrenntem Sphinkteranteil. Die derzeit vorliegenden randomisierten Studien erlauben keine klare Aussage. Eine großzügige Spaltung sollte in jedem Fall vermieden werden, zumal dem Kontinenzerhalt im Behandlungsalgorithmus eine zunehmende Bedeutung zukommt.

• Evidenzlevel: 2b

• Empfehlungsgrad: B

• Konsensusstärke: starker Konsens

Fadendrainage

Die Anlage einer Fadendrainage zählt ebenfalls zu den häufig angewandten Verfahren in der Analfistelchirurgie. Als Material kommt entweder ein kräftiger geflochtener nichtresorbierbarer Faden (z. B. Seide) oder ein Kunststoffzügel („Vessel-Loop“) in Frage. Verschiedene Fadentypen wurden in der Literatur vorgestellt [263, 324, 344, 497].

Grundsätzlich ist zwischen 3 Verfahren zu unterscheiden:

• 1. Der lockere Faden als Markierung und Drainage einer Fistel im Rahmen der Abszesssanierung vor weiteren geplanten Maßnahmen

• 2. Der Faden als Langzeitdrainage mit dem Ziel der Schaffung eines stabilen Fistelkanals (fibrosierender Faden) vor weiteren Therapieoptionen oder als Dauerlösung

• 3. Der schneidende Faden mit dem Ziel der kontrollierten Durchtrennung des Schließmuskels

Faden als Drainage („loose seton“)

Ziel dieses Verfahrens ist eine Langzeitdrainage der Abszesshöhle zur Verhinderung des frühzeitigen Verschlusses der äußeren Fistelöffnung. Später wird der Faden entfernt, um eine spontane Abheilung der Fistel zu ermöglichen. Von einigen Autoren wird dieses Verfahren mit einer primären Fistelexzision oder einer Internussphinkterotomie kombiniert [48, 134, 203, 233, 314, 484]. Ergebnisse der Fadendrainage als alleinige Therapie werden in 17 Publikationen (Tab. 5) vorgestellt, von denen 2 gegenüber der 1. Leitlinienversion neu sind. Die Heilungsrate differiert zwischen 33 und 100 %. Kontinenzstörungen werden mit einer Häufigkeit von 0 bis 62 % angegeben. Vom Design stellen alle Arbeiten retrospektive Beobachtungsstudien dar. Randomisierte Studien liegen nicht vor. Bezüglich der Fisteltypen beschreiben alle Publikationen ein gemischtes Patientengut. In einigen Fällen werden vor Entfernung des Fadens noch kleinere operative Interventionen vorgenommen, die nicht immer im Einzelnen auswertbar sind.

Tab. 5 Ergebnisse der Fadenmethode (Faden als Drainage („loose seton“)

Zwei Publikationen [48, 233] übermitteln die Ergebnisse bei oberflächlichen Fisteln mit einer Heilungsrate von 64 bzw. 92 % bei niedriger Inkontinenzrate. Die Ergebnisse bei höheren trans- und suprasphinktären Fisteln beschreiben Heilungsraten zwischen 33 und 90 % bei einer medianen Inkontinenzrate von 39 %, wobei die hohe Inkontinenzrate nur durch begleitende Eingriffe und nicht durch die Fadendrainage an sich zu erklären ist.

Die interessanteste Arbeit aus dem Jahr 2004 [53], die jedoch leider einen relativ hohen Anteil von Crohn-Patienten berücksichtigt, zeigt im Langzeitverlauf das Wiederauftreten der Fisteln nach Entfernung des Fadens. So waren nach 5 Jahren 75 % der Fisteln wieder offen, was die Bedeutung und Notwendigkeit der Langzeitbeobachtung hervorhebt.

Eine definitive Heilung von kryptoglandulären Analfisteln durch passagere Fadeneinlage dürfte nur in seltenen Fällen zu erzielen sein. Dies wird durch die Erfahrung der Autoren stark gestützt. In der Regel ist ein weiterer Eingriff erforderlich. Insofern stellt das beschriebene Patientengut eine sehr inhomogene und somit nur bedingt auswertbare Gruppe dar.

Die beiden neuen Publikationen fügen dem vorhandenen Wissen keine neuen Aspekte hinzu.

Fibrosierender Faden

Die Anlage eines fibrosierenden Fadens erfolgt i. d. R. entweder primär oder auch sekundär im Rahmen der Behandlung einer akuten oder persistierenden Entzündung. Nach Abheilung des entzündlichen Prozesses kommt es durch den liegenden Faden zu einer sukzessiven Fibrosierung des Fistelgangs vor weiteren operativen Maßnahmen. In der Literatur wird dabei am häufigsten eine sekundäre Spaltung der Restfistel („two-stage fistulectomy“) beschrieben (Tab. 6). Dabei handelt es sich um 12 Beobachtungsstudien, die überwiegend vor 1995 publiziert wurden und Heilungsraten von nahezu 100 % angeben. Lediglich eine aktuellere Arbeit aus dem Jahr 2008 gibt ein differenzierteres Bild mit Heilungsraten von 60 %. Angaben zu sekundären Rezidiven fehlen in allen Publikationen. Verbunden ist dies jedoch mit einer hohen Rate an Kontinenzstörungen. Insgesamt schwanken diese Angaben in der Literatur zwischen 0 und 70 %.

Tab. 6 Fadendrainage mit sekundärer Fistelspaltung („two-stage fistulectomy“)

Aus diesem Grunde kommt der fibrosierende Faden heute hauptsächlich bei trans- oder suprasphinktären Fisteln zur Anwendung. Die Einlage der Fadendrainage wird i. d. R. mit einer partiellen distalen Fistulektomie kombiniert.

Eine definitive Sanierung unter Schonung des Sphinkters durch eine sekundäre Fisteloperation wird nach Abheilung der akuten Entzündung angestrebt. Ziel dieses Verfahrens ist die Stabilisierung des Fistelgangs während des Abklingens der akuten Entzündung. Ein Vorteil für den Erfolg einer plastischen Fistelrekonstruktion scheint sich hierdurch jedoch nicht zu ergeben [273]. Andererseits spielt die Fadendrainage jedoch für die Plug-Anwendung eine wichtige Rolle, da der Durchzug des Plugs erleichtert wird [232].

Die drei neuen Publikationen fügen dem vorhandenen Wissen keine neuen Aspekte hinzu.

Schneidender Faden („cutting seton“)

Ziel dieses Verfahrens ist eine sukzessive Durchtrennung der vom Fistelgang umschlossenen Sphinkteranteile nach Ausräumung des entzündlichen Areals. Es kommen verschiedene Materialien als Faden zur Anwendung. Entweder handelt es sich um elastische Fäden, die sukzessive durchschneiden, oder es ist eine regelmäßige Nachspannung des Fadens erforderlich. Diese Methode wurde erstmals bereits von Hippokrates beschrieben.

Einen Sonderfall stellt der sog. chemische Faden aus Ayurvedamaterial dar. Für die Ayurvedaherstellung kommen 3 Grundstoffe zur Anwendung: Latex aus Euphorbia neriifolia; alkalische Puder aus der Asche von Achyranthes aspera und Puder von getrockneten Curcuma longa. Das Prinzip der Ayurvedafadendrainage besteht in der lockeren Einlage eines mit dem entsprechenden Medikament versehenen Fadens (Ksharasootra), der wöchentlich gewechselt wird. Ziel der Behandlung ist der spontane Fadenverlust nach chemischer Durchtrennung des durchbohrten Fistelgewebes. In mehreren indischen Studien [101, 102, 274] wurde eine hohe Abheilungsrate bei niedrigen Rezidiv- und Inkontinenzraten gesehen. Bemerkenswert ist die Arbeit von Mohite et al. [274]. Nach Einlegen eines Ayurvedafadens wird eine Heilung aller Fisteln ohne Kontinenzeinbußen bei 100 Patienten beobachtet. Andererseits beschreibt eine weitere Studie mit prospektiver Erfassung nach 3 Monaten lediglich eine Abheilungsrate von 33 % [77]. Shukla et al. [390] vergleichen in einer großen randomisierten Studie die Ayurvedafadentherapie mit einer operativen Behandlung (265 vs. 237 Patienten) bei verschiedenen Fisteltypen und beobachten in beiden Gruppen eine 100 %ige Heilungsrate. Nach 1 Jahr und bei einer Follow-up-Rate von lediglich 60 % in beiden Gruppen betrug die Rezidivrate 4 % in der Ayurvedagruppe und 11 % in der Operationsgruppe (Unterschied statistisch signifikant). Die Inkontinenzrate betrug 5 % in der ersten und 9 % in der zweiten Gruppe. Diese Erfahrungen müssen jedoch unter heutigen wissenschaftlichen Anforderungen mit Vorsicht interpretiert werden.

Die Therapie mittels Ayurvedafaden wird auch in aktuellen chinesischen Studien [336] ausgewertet. Wang et al. [470] berichten über 60 Patienten mit inter- und transsphinktären Fisteln, die in 2 Gruppen randomisiert wurden (A: Exzision des Internus und der äußeren Fistelöffnung mit anschließender Fadeneinlage; B: Fistulotomie). Der Schmerzscore war in beiden Gruppen gleich, die Heilung betrug in Gruppe A 97 % und in Gruppe B 100 %. Kontinenzveränderungen wurden nicht beobachtet.

Eine weitere randomisierte Studie [110], die den Ayurvedafaden mit der Fistulektomie vergleicht, ergab höhere Schmerzscores nach Fistelektomie sowie eine verlängerte Heilungsdauer bei eher kürzerer Arbeitsunfähigkeit nach Fadeneinlage. Die Rate an Kontinenzstörungen war nach Fadeneinlage niedriger als nach Fistulektomie (4 vs. 12 %).

Die Ergebnisse des schneidenden Fadens sind in 42 Studien aus den Jahren 1976 bis 2015 ausgewertet worden (Tab. 7). Die 6 neuen Publikationen fügen dem vorhandenen Wissen keine neuen Aspekte hinzu.

Tab. 7 Ergebnisse der Methode des schneidenden Fadens

Fast alle Studien bieten ein gemischtes Krankengut mit Einschluss nahezu aller Fisteltypen. Die überwiegende Zahl der Studien bietet eine retrospektive Aufarbeitung des Patientenguts in Form von Beobachtungsstudien. Insgesamt liegt die Heilungsrate zwischen 80 und 100 %. Die übermittelten Raten an Kontinenzstörungen lagen zwischen 0 und 92 %. Mehrere Studien verweisen jedoch auf eine inakzeptabel hohe Inkontinenzrate [46, 166].

Eine weitere randomisierte Studie stammt aus dem Jahr 2001 [182]. Hier wird ein Vergleich zwischen einem schneidenden Faden aus Ayurvedamaterial und der primären Fistelexzision gezogen. Bei einer Heilungsrate von 100 % in beiden Gruppen war die Rate der Kontinenzstörungen in der Ayurvedagruppe etwas höher. Eine weitere Studie von Zbar et al. [496] randomisiert die Anlage des „cutting seton“ in Fälle mit und ohne Schonung des M. sphincter ani internus. Bei ebenfalls kompletter primärer Heilungsrate war die Rate an Kontinenzstörungen ohne Schonung des M. sphincter ani internus etwas höher bei gleichzeitig diskret niedrigerer Rezidivrate. Die Unterschiede sind nicht statistisch signifikant. Die randomisierte Studie von Altomare et al. [20] randomisiert den schneidenden Faden gegen die Fibrinkleberapplikation. Behandelt wird hier ein relativ homogenes Patientengut lediglich transsphinktärer Analfisteln kryptoglandulärer Genese. Kontinenzstörungen (gemessen mit dem Wexner-Inkontinenz-Score) traten in der Gruppe mit „cutting seton“ häufiger auf. Die Heilungsrate war jedoch in der Cutting-seton-Gruppe mit 88 % signifikant höher als in der Fibringruppe mit 39 %.

Die aktuellste Arbeit stammt aus dem Jahr 2016 und umfasst 121 Patienten mit transsphinktären kryptoglandulären Fisteln, die alle vom selben Chirurgen operiert wurden [354]. Trotz eines Gesamtbeobachtungszeitraums von 14 Jahren (2000–2014) ist die Nachbeobachtungszeit mit 5 ± 3 Monaten sehr kurz. Die primäre Heilungsrate war mit 92,6 % sehr hoch. Interessant aber auch fragwürdig ist eine generelle Kontinenzverbesserung von 11 % Patienten mit Kontinenzstörung präoperativ und 19 % postoperativ. Lediglich 7,5 % hatten eine neu aufgetretene Inkontinenz. Es liegt der Verdacht nahe, dass – wie in anderen Publikationen – die präoperative Belastung der Patienten durch die Fistelsekretion als Inkontinenz gewertet wurde. Ansonsten ist eine Kontinenzverbesserung durch eine spaltende Operation schlichtweg unmöglich.

Die Ergebnisse der verschiedenen Fadentechniken wurden bisher in mehreren Reviews untersucht. Das älteste aus dem Jahr 1995 [256] beschreibt die verschiedenen Techniken, bietet jedoch keine Literaturübersicht. Es wird konstatiert, dass sich Fäden über Jahrtausende als effektive Fisteltherapie erwiesen haben. Die Richtlinien der koloproktologischen Vereinigungen von Irland und Großbritannien [483] erklären 2007 die Methode des schneidenden Fadens zur bevorzugten Therapie bei hohen Analfisteln. Eine umfangreiche Aufarbeitung der Literatur wurde 2009 von Ritchie et al. [345] vorgelegt. Die mittlere Inkontinenzrate wurde mit 12 % ermittelt. Sie stieg mit der Höhe der inneren Fistelöffnung. Die Autoren kommen zu der Schlussfolgerung, dass die Inkontinenzrate nach Anwendung des schneidenden Fadens inakzeptabel hoch ist, so dass andere sphinkterschonende Verfahren empfohlen werden. Zu ähnlichen Ergebnissen unter Einschluss spanischsprachiger Literatur kommt ein weiteres Review von Vial et al. aus dem Jahr 2010 [466]. Bei hoher Heilungsrate steigt die Inkontinenzrate bis 25 %. In der Schlussfolgerung wird insbesondere eine Schonung des M. sphincter ani internus gefordert. Ein weiteres Review aus dem Jahr 2012 beschreibt die verschiedenen Techniken und Materialien, ohne Schlussfolgerungen zu ziehen [415].

Fazit für die Praxis.

Die wichtigste Funktion der Fadendrainage liegt in der Vorbereitung einer späteren definitiven Sanierung bei im Rahmen einer Abszessdrainage nachgewiesener hoher Analfistel. Die in älteren Studien favorisierte Technik des schneidenden Fadens führt zwar zu einer hohen Heilungsrate, ist jedoch mit einem relevanten Risiko für postoperative Kontinenzstörungen behaftet, so dass sie nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen sollte. Eine Empfehlung für dieses Verfahren, wie sie in anderen Richtlinien [483] vorgenommen wird, sollte unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur nicht aufrechterhalten werden. Eine Veränderung der Leitlinienempfehlungen durch neue Studien gegenüber der Erstfassung ergibt sich nicht.

• Evidenzlevel: 2a

• Empfehlungsgrad: B

• Konsensusstärke: starker Konsens

Plastischer Verschluss

Ziel der verschiedenen Verfahren ist die Exzision der Fistel und des kryptoglandulären Infektionsherds mit direkter Naht der Muskulatur im Bereich des inneren Fistelostiums. Es kann zwischen folgenden Verfahren unterschieden werden:

• direkte Naht ohne Verschiebelappen,

• Mukosa-(Submukosa-)Verschiebelappen (Mukosa-Flap),

• Rektumvollwand-Verschiebelappen (Rectal-advancement-Flap),

• anodermaler Verschiebelappen (Anoderm-Flap).

Einige Autoren kombinieren die Fistelexzision mit einer Sphinkterotomie des M. sphincter ani internus bis zur Höhe des inneren Fistelostiums. Die äußere perianale Wunde bleibt i. d. R. offen.

Direkte Naht ohne Verschiebelappen

Einige Studien verzichten auf die Deckung des inneren Fistelostiums nach direkter Naht des Schließmuskels ([10, 25, 219, 428, 430]; Tab. 8). Hierbei handelt es sich ausnahmslos um Beobachtungsstudien. Die Heilungsraten der 4 Beobachtungsstudien aus 3 Kliniken liegen zwischen 56 und 100 %, die Rate an Kontinenzstörungen zwischen 0 und 10 %. Die neue Publikation fügt dem vorhandenen Wissen keine neuen Aspekte hinzu.

Tab. 8 Ergebnisse der Fistelexzision mit primärer Naht des inneren Ostiums ohne Flap

Mukosa/Submukosa-Flap

Alternativ kann ein Schutz der Sphinkternaht durch Deckung mit einem Verschiebelappen erfolgen. Dieser Lappen wird entweder aus Mukosa, Submukosa und oberflächlichen Anteilen des Internus (Mukosa/Submukosa-Flap) oder aus der kompletten Rektumwand (Rectal-Advancement-Flap) gewonnen.

Die Behandlung von hohen Analfisteln mittels Fistelexzision und plastischer Deckung des inneren Ostiums mit einem Mukosa/Submukosa-Verschiebelappen wird in 43 Beobachtungsstudien dargestellt (Tab. 9). Insgesamt 12 neue Studien wurden identifiziert. Mehrere Studien stammen aus den gleichen Kliniken und bilden wahrscheinlich das gleiche Patientengut mehrfach ab. In der Regel werden trans- und suprasphinktäre Fisteln behandelt. Einige Studien [89, 103, 215, 475, 503] schließen auch rektovaginale Fisteln mit ein, ohne dass dieses bei den Ergebnissen gesondert ausgewertet wird. Die Heilungsrate liegt zwischen 12 und 100 %. Rezidive werden nur von wenigen Autoren gesondert dargestellt. Im Jahr 2006 wurde eine Studie mit einem Langzeit-Follow-up vorgestellt [445]. Nach einer primären Heilungsrate von 88 % wurde nach 12 Monaten eine kumulative Rezidivrate von 22 %, nach 2 Jahren von 44 % und nach 48 bzw. 72 Monaten von 63 % gesehen, das heißt, 4 Jahre postoperativ waren lediglich 37 % der initial behandelten Patienten fistelfrei. Einige Fistelrezidive manifestierten sich auch als Reabszedierung. Eingeschränkt wird die Aussage dieser Studien leider durch den relativ hohen Anteil von Crohn-Patienten (29 %). Im Gegensatz dazu sahen Mitalas et al. [270] nach einer initialen Heilungsrate von 68 % und einer Langzeit-Nachbeobachtung von 92 Monaten keine Rezidive. Die Rate der Kontinenzstörungen zeigte ebenfalls eine hohe Varianzbreite zwischen 0 und 40 % im Vergleich der Studien.

Tab. 9 Ergebnisse des Mukosa/Submukosa-Verschiebelappens (Mukosa-Advancement-Flap)

In mehreren Studien werden randomisierte Vergleichsgruppen vorgestellt.

In der ältesten randomisierten Studie sahen Ellis et al. [120] keinen Vorteil für die zusätzliche Anwendung von Fibrinkleber.

Von der Hagen et al. [447] vergleichen die Ergebnisse von Mukosa-Flap und Fibrinkleber bei jeweils 15 Patienten und einem Follow-up von etwa 50 Monaten. Die Heilung war in der Flap-Gruppe doppelt so hoch (Mukosa-Flap: 80 %, Fibrin: 40 %). Kontinenzbeeinträchtigungen wurden in keiner Gruppe gesehen.

Eine randomisierte Studie aus Ägypten vergleicht die Ergebnisse von Mukosa- und Vollwand-Flap [208]. Die Rezidivraten waren in der Vollwand-Flap-Gruppe deutlich niedriger (10 % vs. 40 %). Gleichzeitig war aber auch die Rate an Kontinenzstörungen leicht erhöht gegenüber der Mukosa-Flap-Gruppe.

In einer randomisierten Studie vergleichen Madbouly et al. [247] das LIFT-Verfahren mit dem Mukosa-Flap. Bei einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten waren die Erfolgsraten von LIFT (74 %) und Mukosa-Flap (67 %) nahezu gleich. Lediglich die Dauer der Wundheilung war in der Flap-Gruppe länger (32 vs. 22 Tage). Die Daten bestätigen die übrige Literatur und zeigen realistische Ergebnisse für beide Verfahren.

Van Koperen et al. (2011; [449]) verglichen in ihrer Studie den Mukosa-Flap mit der Plug-Implantation und fanden im 11 Monats-Follow-up bei beiden Verfahren mit Rezidivraten von 52 % bzw. 72 % enttäuschende Heilungsraten bei gleichen funktionellen Ergebnissen.

Eine weitere randomisierte Studie [1] vergleicht die Ergebnisse des Mukosa-Flaps mit dem azellulären Plug. Bei den transsphinktären Analfisteln wurde eine Heilung durch den Plug bei 92 % erzielt (Kontinenzstörungen: 4 %, Analdeformierung: 0 %) im Gegensatz zu 64 % bei Behandlung mit dem Mukosa-Flap (Kontinenzstörungen: 14 %, Analdeformierung: 11 %). Als Schlussfolgerung zeigte sich eine signifikant bessere Heilungsrate durch den Plug, während die Unterschiede bei Kontinenz und Analdeformierung nicht signifikant waren. Unter Berücksichtigung der übrigen Studien erscheinen die hohen Erfolgsraten für den Plug eher fraglich. Da dieser Plug-Typ in Deutschland nicht erhältlich ist, ist der Wert der Studie für eine deutsche Leitlinie eingeschränkt.

Rektumvollwand-Flap

Die Abgrenzung zur plastischen Deckung mittels Rektumvollwandlappen ist nicht in allen Fällen möglich. Überschneidungen mit dem Mukosa/Submukosa-Lappen auch innerhalb der einzelnen Patientenkollektive sind sehr wahrscheinlich. Die Abgrenzung zwischen den beiden Techniken erfolgte deshalb nach bestem Wissen, soweit dies den jeweiligen Publikationen zu entnehmen ist.

Ergebnisse nach Rektumvollwandplastik wurden demzufolge in 24 Studien untersucht (Tab. 10). Davon konnten 7 gegenüber der ersten Version neu identifiziert werden. Einige weitere Studien konnten wegen des hohen Anteils an Crohn-Patienten nicht berücksichtigt werden. Im Gegensatz zum Mukosa/Submukosa-Flap stammen deutlich mehr Arbeiten aus der Zeit nach 2000. Die Ergebnisse entsprechen weitgehend denen des Mukosa/Submukosa-Flaps mit Heilungsraten zwischen 33 und 100 % sowie Inkontinenzraten zwischen 0 und 71 %.

Tab. 10 Ergebnisse des Rektumwand-Verschiebelappens (Rectal-Advancement-Flap)

Neben den Beobachtungsstudien stellen 6 Arbeiten randomisierte Ergebnisse vor.

Die randomisierte Studie von Perez et al. [320] vergleicht den Vollwandlappen mit der Fistelspaltung mit primärer Sphinkterrekonstruktion und findet gleiche Ergebnisse in Bezug auf Heilung und Kontinenz.

Gustafson et al. [163] vergleichen in einer weiteren randomisierten Studie die Durchführung des Vollwandlappens mit und ohne lokale Antibiotikatherapie (Gentamycin) und können keinen relevanten Unterschied nachweisen.

Die beiden anderen Studien [75, 298] randomisieren gegenüber dem Analfistelplug. Ortiz et al. [298] sehen eine signifikant höhere Heilungsrate nach plastischem Verschluss (87 vs. 20 %). Zu gleichen Ergebnissen kommen auch Christoforidis et al. [75]. Diese verweisen jedoch auf die relevante Anzahl von Kontinenzstörungen nach plastischem Verfahren. Von 23 nachuntersuchten Patienten wiesen 17 % eine Inkontinenz II. oder III. Grades auf.

Eine weitere randomisierte Studie aus Ägypten vergleicht die Ergebnisse von Mukosa- und Vollwand-Flap [208]. Die Heilungsraten waren in der Vollwand-Flap-Gruppe deutlich höher (85 % vs. 30 %). Gleichzeitig war aber auch die Rate an Kontinenzstörungen leicht erhöht.

Anoderm-Flap

Die dritte Möglichkeit der plastischen Deckung des inneren Fistelostiums nach Fistelexzision stellt der anodermale Verschiebelappen dar. Hier erfolgt die Deckung mit einer plastischen Verschiebung von Anodermgewebe, entweder als mobilisiertes Anodermläppchen, V‑Y-Plastik oder der gestielte Anodermlappen. Ein Vorteil des Anoderm-Flaps besteht insbesondere bei Patienten mit engem Analkanal (z. B. durch narbige Veränderungen nach Voroperationen), der eine komplette Exploration und Flap-Bildung möglicherweise verhindert. Die Ergebnisse werden in 10 Beobachtungsstudien dargestellt (Tab. 11). Neue Arbeiten konnten nicht identifiziert werden. Wie bei den anderen plastischen Techniken variieren die Heilungsraten zwischen 46 und 95 %, die Raten der Kontinenzstörungen zwischen 0 und 30 %. In einer Studie [189] wird sogar über eine Verbesserung der Kontinenz bei 70 % der Operierten berichtet. Möglicherweise ist hier die fehlende Sekretion aus der äußeren Fistelöffnung bewertet worden. Es liegen zwei randomisierte Studien vor. Ho et al. [181] vergleichen den anodermalen Lappen mit einer konventionellen Technik, die aus Spaltung oder Fadendrainageneinlage besteht. Die Heilungsrate in den beiden kleinen Patientengruppen (n = 10) war gleich, wobei zur Kontinenz keine Stellung bezogen wird. Ellis et al. [120] randomisieren mit oder ohne simultane Fibrinanwendung und findet keinen Vorteil für die Fibrinapplikation.

Tab. 11 Ergebnisse des anodermalen Verschiebelappens (Anoderm-Flap)

Fazit für die Praxis.

Der plastische Verschluss hoher Analfisteln durch Flap-Techniken stellt ein etabliertes Verfahren dar. Die primäre Heilungsrate kann mit 60–80 % beziffert werden, wobei die Erfolgsrate nach Vollwand-Flap höher zu sein scheint. Eine Beeinträchtigung der Kontinenz wird mit unterschiedlicher Häufigkeit beschrieben und muss Bestandteil der Aufklärung sein, auch wenn sie deutlich niedriger als nach Spaltung ist.

• Evidenzlevel: 1b

• Empfehlungsgrad: A

• Konsensusstärke: starker Konsens

Fistelexzision mit direkter Sphinkterrekonstruktion

Bei der Fistelexzision mit primärer Rekonstruktion des Schließmuskels wird nach der kompletten Exzision der Fistel und des dazugehörigen entzündlichen Gewebes eine primäre Readaption des durchtrennten Sphinkterapparats durchgeführt. Die identifizierten 11 Beobachtungsstudien beinhalten i. d. R. hohe komplexe Fisteln (Tab. 12). Die Heilungsrate wird mit 54–97 % angegeben, Kontinenzstörungen werden mit einer Häufigkeit von 4–32 % beobachtet. Perez et al. [320] vergleichen, wie bereits oben dargestellt, in einer randomisierten Studie die Analfistelspaltung und primäre Sphinkterrekonstruktion mit dem Endorectal-Flap bei hohen trans- und suprasphinktären Analfisteln kryptoglandulärer Genese. Er beobachtet bei einer 100 %igen Heilungsrate in beiden Gruppen eine Rate an Kontinenzstörungen zwischen 15 und 18 % sowie eine Rezidivrate von etwa 7 %, und sieht daher keinen relevanten Unterschied zwischen den beiden Verfahren.

Tab. 12 Ergebnisse der Fistelexzision mit primärer Rekonstruktion des Schließmuskelapparats

Gegenüber der ersten Leitlinienversion konnten 3 weitere Studien identifiziert werden (Tab. 12). Sie bestätigen eine mit über 90 % sehr hohe Heilungsrate in Verbindung mit Kontinenzstörungen bei 6–12 % der Operierten.

Insbesondere bei hohen Fisteln ist die Nahtdehiszenz nach Spaltung und Rekonstruktion mit einer großen Gefahr der Inkontinenz verbunden. Eine Revision ist in diesen Fällen unumgänglich, z. T. kann auch die Anlage eines passageren Kolostomas erforderlich sein. Insgesamt ist die Datenlage bei dieser Technik noch relativ schmal. Insbesondere der Stellenwert der Rekonstruktion auch kleinerer Sphinkterdefekte ist derzeit unklar.

In einem Review aus dem Jahr 2015 werten Ratto et al. [338] 14 Studien von niedriger Qualität aus. Die generelle Erfolgsrate wird mit 93 % und die Rate der Patienten mit einer Kontinenzverschlechterung mit 12 % angegeben. Gleichzeitig stieg in den Studien die Lebensqualität der Patienten deutlich an. Als Schlussfolgerung sehen die Autoren eine hohe Erfolgsrate bei einem Inkontinenzrisiko, das niedriger als nach einfacher Spaltung ist. Sie fordern weitere Studien.

Fazit für die Praxis.

Die plastische Rekonstruktion hoher Analfisteln durch Spaltung und Sphinkterrekonstruktion stellt mittlerweile ein etabliertes Verfahren dar. Die primäre Heilungsrate kann mit bis zu 90 % beziffert werden. Eine Beeinträchtigung der Kontinenz wird mit unterschiedlicher Häufigkeit beschrieben und muss Bestandteil der Aufklärung sein, auch wenn sie deutlich niedriger als nach Spaltung ist. Die Bedeutung, insbesondere auch für die Behandlung oberflächlicher Fisteln sollte noch weiter evaluiert werden.

• Evidenzlevel: 1b

• Empfehlungsgrad: A

• Konsensusstärke: starker Konsens

LIFT-Verfahren

Von Rojanasakul et al. [352] wurde im Jahr 2007 die Ligatur des intersphinktären Raums als sog. LIFT-Verfahren („ligation of the intersphincteric fistula tract“) vorgestellt. Bei 18 Patienten mit tiefen transsphinktären oder Hufeisenfisteln wird eine Rezidivrate von 5,6 % ohne relevante Kontinenzeinbußen beschrieben [350]. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen Shanwani et al. [386] bei einer Heilungsrate von 82 %. Kontinenzeinbußen wurden nicht beobachtet. Das Prinzip der Operation besteht in der Freilegung des Fistelgangs im Bereich des Intersphinktärraums. Nach beidseitiger Ligatur wird der Fistelgang dann durchtrennt.

Ein ähnliches Vorgehen wurde bereits 1993 von Matos et al. [255] vorgestellt. Bei einem heterogenen Patientengut (n = 13) mit Rezidivfisteln wird die Möglichkeit der Schließmuskelschonung beschrieben. Heilungsraten werden leider nicht erwähnt. Unterschiede der Techniken werden in einem Leserbrief diskutiert [351].

In den letzten Jahren ist eine Vielzahl von Fallstudien mit Ergebnissen erschienen, die überwiegend Heilungsraten von 40–95 % ermitteln (Tab. 13). Insofern stellt das Verfahren bei gleicher Erfolgsrate grundsätzlich eine Alternative zu den Flap-Verfahren da. Ein Vorteil besteht in der Wahl eines neuen Zugangswegs zur Fistel, insbesondere bei der Rezidivfistel.

Tab. 13 Ergebnisse der LIFT-Operation

In einer vergleichenden Studie zwischen LIFT und Mukosa-Flap bei hohen Analfisteln erzielten Tan et al. [420] durch das erste Verfahren eine Heilung bei 63 % und durch den Flap bei 93 % der operierten Patienten. Ein Vergleich in Bezug auf Kontinenzstörungen fand nicht statt. In einer weiteren vergleichenden Studie dieser beiden Techniken sahen Mushaya et al. [278] keinen entscheidenden Unterschied in Bezug auf Rezidivrate und Kontinenzstörungen.

In einer randomisierten Studie vergleichen Madbouly et al. [247] das LIFT-Verfahren mit dem Mukosa-Flap. Bei einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten waren die Erfolgsraten von LIFT (74 %) und Mukosa-Flap (67 %) nahezu gleich. Lediglich die Dauer der Wundheilung war in der Flap-Gruppe höher (32 vs. 22 Tage). Die Daten bestätigen die übrige Literatur und zeigen realistische Ergebnisse für beide Verfahren.

Eine Weiterentwicklung stellt das von Ellis [118] beschriebene BioLIFT-Verfahren da. Nach Dissektion des intersphinktären Raums über eine paraanale Inzision wird eine 4 × 7 cm große Biomembran (Surgisis Biodesign^©) eingebracht. Bei 31 Patienten wird eine primäre Heilungsrate von 94 % beschrieben.

Trotz der kurzen Zeit, in der die relevanten Arbeiten erschienen, wurde das LIFT-Verfahren bereits in mehreren Reviews untersucht: Vergara-Fernandez (18 Studien) [465], Alasari (13 Studien) [18], Yassin (13 Studien) [487], Sirany (26 Studien) [398] und Hong (24 Studien) [186]. Die aktuellste Arbeit von Sirany et al. [398] bewertet 26 Studien (davon eine randomisierte Studie), die eine Heilungsrate von 47–95 % beschreiben. Erschwerend für die Bewertung werden 7 verschiedene Operationstechniken angeführt. Wie in allen Reviews kommen sie zu der Schlussfolgerung, dass das LIFT-Verfahren eine vielversprechende neue Technik mit akzeptabler Erfolgsrate und minimaler Beeinflussung der Kontinenz darstellt, die aktuelle Literatur aber noch keine abschließende Beurteilung zulässt.

Fazit für die Praxis.

Das LIFT-Verfahren („ligation of the intersphincteric fistula tract“) stellt eine neue Therapieoption bei hohen Analfisteln dar. Heilungs- und Kontinenzraten unterscheiden sich nicht signifikant von denen der Flap-Techniken.

• Evidenzlevel: 1b

• Empfehlungsgrad: A

• Konsensusstärke: starker Konsens

Biomaterialien

Fibrinkleber

Die Verwendung von Fibrinkleber zur Behandlung von Analfisteln wurde erstmals 1991 von Hjortrup et al. beschrieben [180]. Das Prinzip besteht in der Kürettage des Fistelgangs, ggf. nach Vorbehandlung mit einer Fadendrainage, und anschließender Auffüllung desselben mit Fibrinkleber. Anhand eines Modellversuchs am Schwein postulieren Buchanan et al. [54] die Notwendigkeit der Kürettage des Granulationsgewebes vor Verwendung des Fibrinklebers als Voraussetzung für eine Heilung. Einige Autoren berichten über mehrere Fibrinanwendungen bei primärem Therapieversagen. Singer et al. [397] beobachteten bessere Ergebnisse nach zusätzlichem direktem Verschluss des inneren Fistelostiums durch Naht. Die Ergebnisse in der Literatur (39 Publikationen) zeigen eine hohe Varianz (Tab. 14). Acht neue Arbeiten konnten identifiziert werden. Die Heilungsraten werden zwischen 0 und 100 % beschrieben. Nur 8 Studien machen Aussagen zur Kontinenz und sehen keine Beeinträchtigung. Überwiegend handelt es sich dabei um persönliche Erfahrungsberichte bei einem inhomogenen Patientengut mit verschiedensten Fisteltypen [6, 16, 380, 503].

Tab. 14 Ergebnisse der Fistelkürettage und Fibrinkleber-Instillation

Derzeit liegen 5 randomisierte Studien vor. Lindsey et al. [238] vergleichen die Fibrinkleberapplikation mit der konventionellen Fistelbehandlung. Von den einfachen (intersphinktären oder distal transsphinktären) Analfisteln konnten durch die Fistelspaltung 7 von 7, also 100 % ohne Beeinträchtigung der Kontinenz geheilt werden. Durch Fibrinkleberinstillation gelang dies lediglich bei 3 von 6 (50 %), wobei einmal eine zweite Fibrininjektion erforderlich war. Von den komplexen Fisteln (proximal transsphinktär, suprasphinktär) konnte bei 6 von 13 (46 %) eine primäre und nach erneuter Fibrinkleberapplikation bei weiteren 3 Patienten eine sekundäre Heilung erzielt werden.

Johnson et al. [199] vergleichen in einer randomisierten Studie die Plug-Technik mit der Fibrinkleberapplikation und sehen deutlich bessere Ergebnisse für die Plug-Anwendung.

Ellis et al. [120] vergleichen in einer randomisierten Studie Mukosa-Flap bzw. Anoderm-Flap mit und ohne Fibrinkleberinstillation. Schlechtere Werte fanden sich insbesondere für die Kombination Mukosa-Flap mit Fibrinkleber.

In einer weiteren randomisierten Studie verglichen Altomare et al. [20] die Fibrinkleberapplikation mit dem schneidenden Faden und beobachteten deutlich höhere Erfolgsraten nach der Fadenmethode unter Inkaufnahme einer höheren Rate an Kontinenzstörungen.

Von der Hagen et al. [447] vergleichen die Ergebnisse von Mukosa-Flap und Fibrinkleber bei jeweils 15 Patienten und einem Follow-up von ca. 50 Monaten. Die Heilung war in der Flap-Gruppe doppelt so hoch wie in der Fibrinkleber-Gruppe (Mukosa-Flap: 80 %, Fibrin: 40 %). Kontinenzbeeinträchtigungen wurden in keiner Gruppe gesehen.

Garcia-Olmo et al. [136] verglichen die Fibrinkleberanwendung mit der gleichzeitige Zugabe von Fettstammzellen in einer randomisierten Studie bei verschiedenen Fisteltypen. In der Fibrin-Gruppe heilten lediglich 16 % der Fisteln, während in der Stammzell-Fibrin-Gruppe 71 % der Fisteln abheilten. In der letzten Gruppe wiesen jedoch 18 % ein Rezidiv innerhalb eines Jahres auf.

Eine weitere Studie [176] vergleicht die Fibrininstillation und die Anwendung von Stammzellen. In der Gruppe mit Stammzellen allein zeigte sich nach einem Jahr eine Heilung bei 57 %, in der Kombination Stammzellen plus Fibrin bei 52 % und mit Fibrin allein bei 37 %. Da die Stammzelltherapie derzeit nicht als Standardtherapie angesehen werden kann, ist die Aussagekraft dieser beiden Studien gering.

In einer nicht randomisierten aber vergleichenden Studie sehen van Koperen et al. [453] für die Applikation von Fibrinkleber bei der Durchführung eines Rektumwand-Verschiebelappens keine Vorteile.

Die vorliegenden Arbeiten wurden bisher in 3 älteren Review-Artikeln [168, 238, 417] analysiert, die derzeit keinen Stellenwert mehr haben.

Neben dem Fibrinkleber wurden von einigen Autoren auch andere Gewebekleber verwendet. So berichten Jain et al. [197] und Barillari et al. [32] über ihre Erfahrungen mit dem synthetischen Klebstoff Cyanoacrylat mit relativ guten Ergebnissen in kleinen Fallgruppen. De la Portilla et al. [92] schildern die Anwendung von BioGlue® (gereinigtes Rinderserumalbumin und Glutaraldehyd). In einem Leserbrief berichten jedoch Abbas et al. [3] über ihre persönlichen Erfahrungen. Sie beobachteten bei 6 Patienten in keinem Fall eine Heilung. Gleichzeitig kam es bei 3 Patienten zur Ausbildung einer Abszedierung, die eine operative Reintervention erforderlich machte. Ähnliche Erfahrungen werden in einem Leserbrief von Mitalas et al. [269] berichtet. Sie verweisen insbesondere auf die starke lokale Entzündungsreaktion. Nachdem de la Portilla et al. in einer Entgegnung [92] ihre Ergebnisse verteidigten, ergab das Langzeit Follow-up nach 60 Monaten, das in einer Kurzmitteilung veröffentlicht wurde [96], nur noch eine Langzeit-Heilungsrate von 21 %. Neuere Studien hierzu liegen nicht vor.

Fazit für die Praxis.

Die primär guten Ergebnisse der Fibrinkleberanwendung bei hohen Analfisteln konnten im Langzeitverlauf sowie in neueren Publikationen nicht bestätigt werden, so dass die Anwendung speziellen Fällen vorbehalten sein sollte.

• Evidenzlevel: 1b

• Empfehlungsgrad: B

• Konsensusstärke: starker Konsens

Kollageninjektion

Nach einer experimentellen Studie am Schwein [178], die die erfolgreiche Behandlung von Analfisteln mit Kollagen (Permacol®) beschreibt, stellten Hammond et al. [170] erstmals Ergebnisse beim Menschen vor. In einer prospektiven Studie wurden 13 Patienten mit Kollageninjektionen mit 16 Patienten mit einer Injektion eines Kollagen-Fibrin-Gemischs verglichen. Nach 29 Monaten waren 12 von 15 Analfisteln (80 %) aus der zweiten Gruppe und 7 von 13 (54 %) in der ersten Gruppe verheilt. Postoperative Komplikationen im Sinne von Abszedierungen oder Kontinenzstörungen wurden nicht beobachtet.

Eine weitere Studie von Sileri et al. [395] beschreibt bei 11 Patienten eine Heilungsrate von 91 % ohne Beeinträchtigung der Kontinenz.

Eine weitere Studie ist im Jahr 2016 erschienen [144]. Anhand einer Multizenterstudie aus 10 Kliniken mit 28 Patienten wird eine Erfolgsrate von 54 % nach 12 Monaten beschrieben. Bei den intersphinktären Fisteln lag die Heilungsrate bei 67 % und bei transsphinktären bei 44 %. Bei einem Patienten fand sich eine Verschlechterung der Kontinenz. Kritisch ist hier die niedrige Patientenzahl zu sehen (28 Patienten aus 10 Kliniken). Unklar ist auch die Fistelkanallänge von 0,5–5,5 cm. Es bleibt unklar, wie ein 0,5–1 cm langer Kanal erfolgreich mit einer Substanz aufgefüllt werden soll.

Die Ergebnisse werden in Tab. 15 dargestellt.

Tab. 15 Ergebnisse der Kollageninjektion (Permacol®)

Fazit für die Praxis.

Die derzeitige Studienlage zur Anwendung von Kollagen bei Analfisteln lässt noch keine endgültigen Schlussfolgerungen zu.

• Evidenzlevel: 4

• Empfehlungsgrad: C

• Konsensusstärke: starker Konsens

Injektion von autologen Stammzellen

Die Injektion von autologen Stammzellen, teilweise in Verbindung mit weiteren Eingriffen, wurde erstmals 2009 beschrieben. In einer randomisierten Studie vergleichen Garcia-Olmo et al. [136] die Fibrinkleberanwendung mit der gleichzeitigen Zugabe von Fettstammzellen bei verschiedenen Fisteltypen. In der Fibrin-Gruppe heilten lediglich 16 % der Fisteln im Gegensatz zu 71 % in der Stammzell-Fibrin-Gruppe. In der letzten Gruppe wiesen jedoch 18 % ein Rezidiv innerhalb eines Jahres auf. Ein Unterschied zwischen Crohn und Nicht-Crohn-Patienten wurde von den Autoren nicht beobachtet.

Eine weitere Studie [176] vergleicht die Fibrininstillation mit der Anwendung mit Stammzellen. In der Gruppe mit Stammzellen allein zeigte sich nach einem Jahr eine Heilung bei 57 %, in der Kombination Stammzellen plus Fibrin bei 52 % und mit Fibrin allein bei 37 %. Da die Stammzelltherapie derzeit nicht als Standardtherapie angesehen werden kann, ist die Aussagekraft dieser beiden Studien gering.

In einer weiteren Pilotstudie wurde die Anwendung von autologen Stammzellen bei der operativen Behandlung von hohen transsphinktären Analfisteln mittels Mukosa-Flap untersucht. Bei einem medianen Follow-up von 26 Monaten heilten 90 % der Fisteln. Kontinenzstörungen wurden nicht beobachtet [446].

Aktuell konnten insgesamt 7 Studien evaluiert werden (Tab. 16). Insgesamt finden sich Heilungsraten zwischen 35 und 90 %. Hinweise auf mögliche Kontinenzveränderungen bieten die Studien i. d. R. nicht.

Einen limitierenden Faktor für eine Anwendung in Deutschland dürften insbesondere die hohen Kosten darstellen.

Tab. 16 Ergebnisse der Instillation von autologen Stammzellen

Fazit für die Praxis.

Die derzeitige Studienlage zur Anwendung von autologen Stammzellen bei Analfisteln lässt derzeit trotz Vorliegen randomisierter Studien noch keine endgültigen Schlussfolgerungen zu.

• Evidenzlevel: 1b

• Empfehlungsgrad: A

• Konsensusstärke: starker Konsens

Analfistelplug

Zunächst die Anwendung von Fibrinkleber und dann die kommerzielle Verbreitung des Analfistelplugs hat z. T. mit Unterstützung der Industrie zu einer neuen Beschäftigung mit dem Thema Analfistel geführt. So sind seit der ersten Publikation im Jahr 2006 bis heute 24 Arbeiten zum Thema Fistelplug erschienen. Im Gegensatz zu den sog. konventionellen Verfahren erfolgt keine Exzision des entzündlichen Gewebes, sondern lediglich eine Okklusion mit Fremdmaterial, so dass von einem gänzlich neuen Ansatz gesprochen werden muss, wie in mehreren Editorials koloproktologischer Publikationsorgane angesprochen wurde [242, 309].

Bei dem am häufigsten verwendeten und untersuchten Analfistelplug handelt es sich um ein biomedizinisches Produkt aus Dünndarmsubmukosa des Schweins, das unter dem Handelsnamen Surgisis® AFP™ Anal Fistula Plug vertrieben wird. Das Prinzip besteht in der Okklusion des Fistelkanals durch den konusförmigen Plug als Matrix für das Einsprossen von körpereigenem Gewebe. Die Sachkosten sind hoch.

Voraussetzung für die Verwendung des Plugs ist die Möglichkeit der Sondierung der Fistel, ggf. durch die vorherige Einlage einer Fadendrainage. Bevorzugte Indikation ist die hohe Analfistel. Einige Autoren kombinieren die Plug-Technik mit dem Verschluss des inneren Fistelostiums durch einen Verschiebelappen. Grundlagen und Indikationen des Analfistelplugs wurden 2007 in einem Konsensuspapier publiziert [86]. Die veröffentlichten 35 Literaturergebnisse bilden überwiegend Beobachtungsstudien ab (Tab. 17). Insgesamt 11 neue Publikationen konnten identifiziert werden. Die Heilungsraten schwanken zwischen 14 und 93 %. Kontinenzstörungen werden i. d. R. nicht untersucht. Lediglich 3 Studien berichten über eine unveränderte Kontinenzleistung.

Tab. 17 Ergebnisse von Fistelkürettage und Surgisis®-Analfistelplug

Vier randomisierte Studien liegen derzeit vor. Johnson et al. [199] vergleichen in einer randomisierten Studie die Plug-Technik mit der Fibrinkleberapplikation und sehen deutlich bessere Ergebnisse für die Plug-Anwendung. Kritisch ist hier anzumerken, dass die als Vergleich herangezogene Fibrintechnik kein etabliertes Verfahren darstellt und die anfangs publizierten guten Ergebnisse in größeren Studien mit längerem Follow-up nicht reproduziert werden konnten.

Ein Vergleich der Plug-Insertion mit der Flap-Technik wurde in mehreren Studien vorgestellt, wobei van Koperen et al. [448] zunächst lediglich das Studienprotokoll ohne Ergebnisse bieten. Ortiz et al. [298] sahen nach Fistelplug eine inakzeptabel hohe Rate an Rezidiven, was zu einer vorzeitigen Beendigung der Studie führte. Christoforidis et al. [75] beobachteten ebenfalls eine deutlich geringere Heilungsrate nach Plug-Anwendung, andererseits zeigten nach der Flap-Technik deutlich mehr Patienten eine Kontinenzstörung. Van Koperen et al. [449] verglichen in ihrer Studie den Mukosa-Flap mit der Plug-Implantation und fanden im 11-Monats-Follow-up bei beiden Verfahren mit Rezidivraten von 52 % bzw. 72 % enttäuschende Heilungsraten bei gleichen funktionellen Ergebnissen. In einer nicht randomisierten vergleichenden Studie beobachteten Chung et al. [77] gleiche Ergebnisse nach Plug bzw. Advancement-Flap bei hohen Fisteln.

Eine Arbeit [259] untersucht die Bedeutung der Länge des Fistelgangs für die Erfolgsrate. Akzeptable Heilungsraten wurden erst ab einer Länge von 4 cm beobachtet. Unter 4 cm betrug die Heilung lediglich 21 % und über 4 cm 61 %, so dass bei diesen Fisteln der Plug möglicherweise als erste Option angesehen werden kann [73].

Die neueren Publikationen liefern keine nennenswerten neuen Informationen, bestätigen aber die niedrige Heilungsrate, die deutlich unter 40 % liegt.

Mit einem neuen Plug-Design (Button-Plug) konnte eine aktuelle Studie über eine Erfolgsrate von 90 % berichten [213].

Festzuhalten ist die geringe Morbidität des Verfahrens. Auch wenn die übermittelten Daten über postoperative Kontinenzstörungen sehr selten sind, ist nicht von einer nennenswerten Beeinflussung der Kontinenz durch das Plug-Verfahren auszugehen. Ein derzeit noch ungelöstes Problem stellt der frühzeitige Plug-Verlust dar, der in den meisten Fällen mit einer Fistelpersistenz assoziiert ist.

Tierexperimentelle Arbeiten deuten darauf hin, dass eine Kürettage des Fistelgangs die Erfolgsrate steigen lässt [40].

In der Zwischenzeit wurde durch die Industrie ein weiterer Plug (Gore Bio-A Fistula Plug®; Tab. 18) vorgestellt. Dieser besteht zu 67 % aus Polyglykolsäure und zu 33 % aus Trimethylencarbonat. Beide Stoffe werden über den Citratzylus in Kohlendioxid und Wasser abgebaut. Es handelt sich somit um ein langsam resorbierbares Biomaterial. Ein möglicher Vorteil gegenüber dem herkömmlichen Plug besteht in der besseren Fixationsmöglichkeit durch den Kopf und das größere Volumen des Plugs. Aktuell liegen 7 Studien vor. Sie beobachten Heilungsraten zwischen 16 und 73 %, so dass ein nennenswerter Vorteil gegenüber dem Surgisis-Plug bis jetzt nicht belegt werden konnte. Lediglich eine vergleichende Studie mit geringer Fallzahl beschreibt einen Vorteil für den Gore-Plug [55]. Alle Studien beschreiben eine geringe Beeinflussung der Kontinenzleistung.

Tab. 18 Ergebnisse von Fistelkürettage und Gore BioA-Fistula-Plug®

Die in Tab. 18 aufgeführten Publikationen wurden im Review von Narang et al. [281] aufgearbeitet. Die Evidenz wird auch hier als unzureichend bewertet. Es scheint jedoch eine sichere und einfache Methode darzustellen, die niedrige Komplikationsraten und eine geringe Beeinträchtigung der Kontinenz nach sich zieht.

Neuere Plug-Materialien

In weiteren Studien wurden andere Materialien (azelluläre Hautmatrix, Ohrknorpel) vorgestellt. Diese sind jedoch in Deutschland nicht verfügbar (Tab. 19). Eine randomisierte Studie [1] vergleicht die Ergebnisse des Mukosa-Flaps mit dem azellulären Plug. Bei den transsphinktären Analfisteln wurde eine Heilung durch den Plug bei 92 % erzielt (Kontinenzstörungen: 4 %, Analdeformierung: 0 %) im Gegensatz zu 64 % beim Mukosa-Flap (Kontinenzstörungen: 14 %, Analdeformierung: 11 %). Als Schlussfolgerung zeigte sich eine signifikant bessere Heilungsrate durch den Plug, während die Unterschiede bei Kontinenz und Analdeformierung nicht signifikant waren. Unter Berücksichtigung der übrigen Studien erscheinen die hohen Erfolgsraten für den Plug eher fraglich. Da dieser Plug-Typ in Deutschland nicht erhältlich ist, ist der Wert der Studie für eine deutsche Leitlinie eingeschränkt.

Tab. 19 Ergebnisse anderer Plug-Typen

Reviews zur Plug-Technik

Insgesamt wurden die Plug-Technik und weitere neue Verfahren in diversen Reviews aufgearbeitet [82, 139, 214, 234, 292, 296, 332, 402]. Cirocchi et al. [82] sehen in ihrem Review keinen relevanten Vorteil der Biomaterialien gegenüber den herkömmlichen Verfahren und fordern weitere randomisierte Studien. O’Riordan et al. [296] sichteten 76 Arbeiten (auch Abstracts), von denen 20 ausgewertet wurden. Insgesamt wurden lediglich 530 Patienten ausgewertet (4–60 Patienten pro Studie). Ein Plugverlust wurde in 9 % der Fälle beschrieben. Die Heilung betrug bei nicht Crohn-assoziierten Fisteln 54 % und bei Crohn-Fisteln 55 %. Im Review von Pu et al. [332], das die Plug-Methode mit der konventionellen Technik vergleicht (i. d. R. Spaltung), wird eine lediglich moderate Erfolgsrate mit hohen Rezidivraten beschrieben. Letztlich wird ein schonendes Verfahren konstatiert, wobei die Vorteile für die Kontinenz unklar bleiben. Ein weiteres Review aus dem Jahr 2015 von Köckerling et al. [214], das auch den Gore Bio-A Fistula-Plug® mit einbezieht, sieht bei komplexen Fisteln eine Erfolgsrate von 50–60 % bei niedriger Komplikationsrate, fordert jedoch weitere und qualitativ bessere Studien.

Fazit für die Praxis.

Die Einführung des Fistelplug-Verfahrens hat die Behandlung der hohen Analfisteln grundsätzlich durch neue Therapieoptionen erweitert. In randomisierten Studien wurde jedoch gegenüber den plastischen Verfahren eine deutlich niedrigere Heilungsrate von 20 bzw. 28 % beschrieben. Auch weitere Materialien konnten die Erfolgsrate nicht relevant verbessern.

• Evidenzlevel: 1b

• Empfehlungsgrad: B

• Konsensusstärke: starker Konsensus

Neue technische Verfahren

Laseranwendung

Als neue Methode wurde die Fistelkoagulation durch eine Lasersonde (FiLaC®-Biolitec), teilweise kombiniert mit einer Flap-Technik, vorgestellt (Tab. 20). Die derzeit vorliegenden 4 Studien zeigen Erfolgsraten von 71–82 % ohne nennenswerte Beeinflussung der Kontinenz. Weitere Aussagen sind aufgrund der Datenlage derzeit nicht möglich. Limitierende Faktoren für die Anwendung sind insbesondere hohe Anschaffungs- und Materialkosten.

Tab. 20 Ergebnisse der Laseranwendung FiLaCTM Firma Biolitec

VAAFT-Methode

Ein weiteres neues Verfahren stellt die videoassistierte Fistelbehandlung (VAAFT: „video-assisted anal fistula treatment“) nach Meinero dar [260, 261, 493]. Dabei wird der Fistelgang videoendoskopisch assistiert sondiert, gespült, kürettiert, die Wand koaguliert und mit Fibrinkleber aufgefüllt. Das innere Fistelostium wird mit einem Klammernahtgerät (Contour^TM, Ethicon Endosurgery) oder durch direkte Naht verschlossen. Die Kosten für das Spezialinstrumentarium und das Klammernahtgerät sind hoch. Der Erstbeschreiber beobachtet Heilungsraten zwischen 58 und 87 %. Die Ergebnisse sind in Tab. 21 dargestellt.

Tab. 21 Ergebnisse der VAAFT-Methode

Während eine weitere Publikation [374] lediglich Crohn-Fisteln behandelt, konnte eine weitere Arbeit identifiziert werden, die eine Erfolgsrate von 84 % bestätigt [212]. Eine polnische Studie aus dem Jahr 2014 [467] mit 20 Patienten und einem Follow-up von 10 Monaten konnte eine Heilungsrate von 63 % erzielen. Kontinenzstörungen wurden nicht beobachtet.

Eine etwas variierte Technik wurde 2013 von Chowbey et al. [70] aus Indien publiziert. Insgesamt 94 % der Eingriffe wurden tageschirurgisch durchgeführt! Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten wurden bei 26,1 % der Operierten Rezidive festgestellt, wobei festzuhalten ist, dass lediglich 134 von 416 Patienten nachuntersucht wurden.

OTSC-Clip

Die OTSC-Clip-Technik wird endoskopisch im Magen-Darm-Trakt zum Verschluss von Wanddefekten nach Perforation oder Resektion eingesetzt. 2011 wurde erstmals die Anwendung bei Analfisteln mit einem spezifischen Setting beschrieben [331]. Derzeit vorliegende Studien (Tab. 22) zeigen ein äußerst differentes Bild von Heilungsraten zwischen 12 und 90 %, so dass keine abschließende Bewertung möglich ist. Die Materialkosten sind relativ hoch. Bezüglich der Studie von Gautier et al. [140], die bei der Durchführung durch Gastroenterologen sehr schlechte Ergebnisse und vermehrte Komplikationen beschreibt, ist ein Kommentar erschienen, der die Schwächen dieser Studie diskutiert [371].

Tab. 22 Ergebnisse des Verschlusses der inneren Fistelöffnung mittels OTSC-Klemme

Fazit für die Praxis.

Auch weitere technische Verfahren konnten gegenüber den herkömmlichen Verfahren derzeit noch keine Überlegenheit nachweisen. Die Studienlage ist noch unzureichend.

• Evidenzlevel: 4

• Empfehlungsgrad: 0

• Konsensusstärke: starker Konsensus

Sonstige Verfahren

Verschiedene andere Verfahren werden in der Literatur in Form von Fallvorstellungen beschrieben. Im folgenden Absatz werden alle Verfahren beschrieben, die lediglich einmal oder nur durch eine weitere Publikation beschrieben wurden.

Von 2 Autoren wird die Exzision von Analfisteln mittels Radiofrequenzablation beschrieben. Gupta et al. [159] beobachteten bei 136 Patienten mit einem Follow-up von 18 Monaten und einer Anwendung bei oberflächlichen Fisteln eine Heilungsrate von 96,3 %. In einer randomisierten Studie und im Vergleich zur Fistelexzision mittels Diathermie sehen Filingeri et al. [127] einen Vorteil in Bezug auf die operative Anwendung und geringere Schmerzen bei gleichen Heilungsraten.

Tasci et al. [423] beschreiben die Fistelexzision mit einem eigens entwickelten Fistulotom, das mittels Führungsdraht die Fistel mit einem entsprechenden Rand ausschneidet. Die übermittelte Heilungsrate beträgt 12 von 13 Patienten bei einem Follow-up von 13 Monaten.

Perez et al. [318] berichten über 5 Patienten, bei denen hohe Fisteln in Analogie zur Stapler-Hämorrhoidopexie mit dem PPH-01-Stapler (Ethicon Endosurgery) erfolgreich behandelt wurden. In einem 26-monatigen Follow-up wurden weder relevante permanente Kontinenzstörungen noch Rezidive gesehen. Diese Methode dürfte jedoch speziellen Indikationen vorbehalten bleiben, da diese 5 Fisteln, die am ehesten als extrasphinktäre zu bezeichnen wären, in einem Beobachtungszeitraum von 1 Jahr nur extrem selten in einer Institution beobachtet werden dürften. Andererseits stellen extrasphinktäre Fisteln die einzige mögliche Indikation einer Stapler-Anwendung dar, da alle anderen kryptoglandulären Fisteln definitionsgemäß auf Höhe der Linea dentata münden und die Erfahrungen der Stapler-Hämorrhoidopexie zeigen, dass die Klammerpositionierung in dieser Höhe zu deutlich vermehrten Schmerzen führt. Grundsätzlich sind diese Fisteln auch nicht Thema dieser Leitlinie.

Zhu et al. [498] stellten 2014 ein selbst entwickeltes Instrumentarium zur Fistelexzision vor. Nach einer Beobachtungszeit von 36 Monaten konnten 13 von 14 behandelten Patienten ohne Beeinflussung der Kontinenz geheilt werden.

Banasiewicz et al. [31] stellten 2015 eine Falldarstellung über den erfolgreichen Abschluss einer Therapie mit einem VAC®-Verband bei einer Patientin mit rezidivierender transsphinktärer Fistel vor.

Fazit für die Praxis.

Alternative Verfahren wurden bis jetzt lediglich in Fallstudien publiziert.

• Evidenzlevel: 5

• Empfehlungsgrad: 0

• Konsensusstärke: Konsensus

Operative Therapie: Reviews

Die Daten aller Studien sind in Tab. 23 aufgearbeitet worden.

Tab. 23 Gesamtdarstellung der Literatur anhand der vorhergehenden Tabellen

Die Literatur zur Behandlung der Analfisteln wurde in zahlreichen Reviews aufgearbeitet. Zu den Reviews vor 2010 [185, 248, 346, 384, 401] wird hier auf die erste Version der Leitlinien verwiesen [290]. In den vergangenen 5 Jahren wurden zahlreiche weitere Reviews publiziert. Da hier lediglich das bekannte Wissen ausgehend von meist minderwertigen Studien zusammengefasst wird, seien diese hier nur kursorisch genannt [34, 100, 108, 123, 160, 334, 373, 387, 407, 408].

Im Review von Limura et al. [236] werden konventionelle und neue Techniken vorgestellt. Aufgrund der niedrigen Evidenz und sehr unterschiedlicher Fisteltypen wird ein individuelles Vorgehen empfohlen.

Göttgens et al. [151, 152] identifizieren den Mukosa-Flap als das am besten untersuchte Verfahren. Trotz 14 vorliegender randomisierter Studien konnte kein bestes operatives Verfahren identifiziert werden.

Cadeddu et al. [57] sehen die konventionellen Verfahren als Standardverfahren und werten die neuen Techniken (Fibrin, Kollagen, Plugs, Stammzellen) als alternative Optionen, da Studien mit Langzeitergebnisse fehlen.

Eine Cochrane-Analyse wurde erstmals 2010 publiziert [195]. Sie kommt erwartungsgemäß zu ähnlichen Ergebnissen wie das Review von Malik. Es wurden 10 randomisierte Studien identifiziert, die verschiedene Therapieverfahren vergleichen. Diese Studien werden in den vorliegenden Leitlinien in den entsprechenden Kapiteln ausgewertet. Bezüglich der Rezidivrate wurden keine relevanten Unterschiede zwischen den Studien gefunden, während die Inkontinenzrate nach Fibrinkleberanwendung durch die fehlende Sphinkterdurchtrennung niedriger war. Die Plug-Technik wird als noch nicht ausreichend evaluiertes Verfahren behandelt, obwohl gerade hier randomisierte Studien vorliegen, welche die Überlegenheit der plastischen Verfahren in Bezug auf die Heilungsrate bei gleichzeitig höherer Inkontinenzrate beschreiben. Abschließend wird die schlechte Qualität der vorliegenden Studien beklagt, und es werden bessere Studien gefordert. Eine neue Analyse liegt nicht vor.

In eine ähnliche Richtung zielen auch die publizierten Leitlinien anderer Fachgesellschaften, wobei hier auch die jahrelangen, jedoch nicht publizierten Erfahrungen koloproktologischer Zentren einfließen.

Im Jahr 2011 wurde von Steele et al. eine Revision der Leitlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Koloproktologie vorgestellt [406, 480].

Folgende Aussagen zu den Analfisteln sind enthalten:

Diagnostik.

• Eine krankheitsspezifische Anamneseerhebung und klinische Untersuchung sollten erfolgen. (Starke Empfehlung, Evidenzlevel 1c).

• Untersuchungsmethoden wie Fistulographie, Endosonographie, Computertomographie und MRT sollten bei ausgewählten Patienten zur Diagnostik eingesetzt werden. (Starke Empfehlung, Evidenzlevel 1c).

Einfache Analfisteln.

• Einfache Analfisteln können gespalten werden. Durch eine Marsupialisation kann die Wundheilungsrate verbessert werden. (Starke Empfehlung, Evidenzlevel 1b).

• Einfache Fisteln können durch Kürettage und Fibrininjektion behandelt werden. (Schwache Empfehlung, Evidenzlevel 2c).

Komplexe Analfisteln.

• Komplexe Fisteln können durch Kürettage und Fibrininjektion behandelt werden. (Schwache Empfehlung, Evidenzlevel 2c).

• Der Analfistelplug kann zur Behandlung bei komplexen Fisteln eingesetzt werden. (Schwache Empfehlung, Evidenzlevel 2c).

• Endoanale Verschiebelappenplastiken können zur Behandlung bei komplexen Fisteln eingesetzt werden. (Starke Empfehlung, Evidenzlevel 1c).

• Komplexe Fisteln können durch Fadeneinlage und sequenzierte Fistelspaltung behandelt werden. (Starke Empfehlung, Evidenzlevel 1b).

• Komplexe Fisteln können durch die LIFT-Methode behandelt werden. (Keine Empfehlung).

Die Aufarbeitung der Empfehlungen der Britisch-Irischen Gesellschaft für Koloproktologie aus dem Jahr 2007 [483] muss nach 9 Jahren als nicht mehr aktuell angesehen werden.

Diese Empfehlungen müssen jedoch unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur revidiert werden. Gerade für die Fadentechniken wurden in Studien [46, 166] und Reviews [345] hohe Inkontinenzraten beschrieben. Aktuelle Ergebnisse zum Fibrinkleber bieten geringe Erfolgsraten. Die Heilungsrate nach Fistelplug sinkt mit Zunahme der Publikationen. Aktuelle Reviews stellen somit bei fehlenden validen Daten nur eine eingeschränkte Hilfe für die Erstellung von Therapierichtlinien dar.

Aktuell sind die Leitlinien aus Italien [21], die in einem Konsensuspapier 2015 veröffentlicht wurden. Interessanterweise fehlt in der Publikation ein Verweis auf die umfangreiche Deutsche S3-Leitlinie, die auch in englischer Sprache publiziert wurde. Es wird zwischen einfachen und komplexen Fisteln unterschieden:

Einfache Fisteln.

• 1. Eine primäre Spaltung ist sinnvoll. (Evidenzgrad 1B)

• 2. Die Verwendung eines elektrischen Messers verkürzt die Heilungsdauer und verursacht weniger Schmerzen. (Evidenzgrad 2B)

• 3. Eine Marsupialisation verkürzt die Heilungsdauer. (Evidenzgrad 1B)

• 4. Fadentechniken sollten wegen einer längeren Heilungsdauer und vermehrten Schmerzen nicht angewendet werden. (Evidenzgrad 1B)

• 5. Der Fistelspaltung ist gegenüber der kompletten Fistelexzision der Vorzug zu geben. (Evidenzgrad 1B)

• 6. Neue Techniken (LIFT, VAAFT, FiLaC) sind mögliche Therapieoptionen. (Evidenzgrad 1B)

Komplexe Fisteln.

• 1. Die Flap-Technik stellt eine mögliche Therapieoption dar (Heilungsrate: 70 %). (Evidenzgrad 1B)

• 2. Die Flap-Technik hat einen geringen bis moderaten Einfluss auf die Kontinenzleistung. (Evidenzgrad 1B)

• 3. Weitere mögliche Therapieoptionen sind: LIFT-Verfahren (Evidenzgrad 1B), Kürettage und Fibrinkleber (Evidenzgrad 1B), autologe Stammzellen mit/ohne Fibrinkleber (Evidenzgrad 2B), Kollagen (Evidenzgrad 2B), Fistelplug (Evidenzgrad 1C), VAAFT (Evidenzgrad 2C), Laser mit/ohne Verschluss des inneren Fistelostiums (Evidenzgrad 2C).

Kritisch muss hier angemerkt werden, dass im Prinzip alle zur Verfügung stehenden Verfahren als sinnvoll angesehen werden, was derzeit aufgrund der Literaturlage auch kaum anders möglich ist. Aus Sicht der Autoren konnten die beiden randomisierten Studien eher keinen Vorteil für eine Marsupialisation ergeben. Der Einsatz von LIFT, VAAFT und FiLaC bei oberflächlichen Fisteln sollte sehr kritisch gesehen werden.

Aktuell wurde im Auftrag der Europäischen Gesellschaft für Koloproktologie ein Review der vorliegenden Leitlinien vorgelegt [91]. Auch die erste Version dieser Leitlinie wird aufgeführt. Letztlich decken sich die Aussagen weitgehend mit denen dieser Leitlinie:

Diagnostik.

• Magnetresonanztomographie wird empfohlen. (Konsens, Evidenzlevel 1a)

• Die Endosonographie kann in der Hand des erfahrenen Untersuchers wichtige Informationen geben. (Konsens, Evidenzlevel 1a)

• Die Narkoseuntersuchung hat einen wichtigen Stellenwert für Diagnostik und Klassifikation von Analfisteln. (Konsens, Evidenzlevel 1b)

• Die Computertomographie ist der MRT und der Endosonographie unterlegen. (Kein Konsens, Evidenzlevel 2b)

• Die Fistulographie spielt keine Rolle in der Diagnostik. (Konsens, Evidenzlevel 2b)

Klassifikation.

• Es existiert keine allgemein akzeptierte Klassifikation von Analfisteln. (Kein Konsens, Evidenzlevel 3b)

• Es existiert keine klare Definition der Begriffe „einfache“ und „komplexe“ Analfistel. (Kein Konsens, Evidenzlevel 3b)

Chirurgie.

• Die Fistelspaltung spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Analfisteln (Konsens, Evidenzlevel 1b). Sie sollte bei hohen Analfisteln eher nicht zur Anwendung kommen. (Konsens, Evidenzlevel 3a)

• Die Verwendung eines schneidenden Fadens wird wegen des Inkontinenzrisikos nicht empfohlen. (Kein Konsens, Evidenzlevel 2a)

• Die Einlage eines losen Fadens ist eine effektive Maßnahme um einen Rezidivabszess zu verhindern (Konsens, Evidenzlevel 2a). Sie stellt eine wichtige Alternativtherapie bei komplexen Analfisteln dar. (Konsens, Evidenzlevel 2a)

• Einige Chirurgen bevorzugen die Einlage eines losen Fadens vor definitiver Therapie. (Kein Konsens, Evidenzlevel 2a)

• Verschiebelappenplastiken stellen eine oft benutzte Therapie bei Analfisteln dar. (Konsens, Evidenzlevel 1b)

• Fibrinkleber stellt eine Behandlungsoption bei komplexen Analfisteln dar, obwohl die Effektivität unklar ist (Konsens, Evidenzlevel 1b). Es ist unklar, welche Patienten von dieser Behandlung profitieren. (Konsens, Evidenzlevel 1b )

• Der Fistelplug stellt eine erprobte Therapieoption bei Analfisteln dar. (Konsens, Evidenzlevel 1b)

• Die LIFT-Methode stellt eine Behandlungsoption bei ausgewählten Patienten dar. (Kein Konsens, Evidenzlevel 4)

Perioperatives Management

Narkose

Analfisteloperationen können sowohl in Allgemeinanästhesie als auch in regionaler Anästhesie durchgeführt werden. Eine Lokalanästhesie ist nicht sinnvoll. Ein perianaler Block wurde jedoch als gute Option beschrieben [363].

• Evidenzlevel: KKP (klinischer Konsensuspunkt)

• Konsensusstärke: starker Konsens

Darmvorbereitung

Kontrovers wird die Vorbehandlung bei komplexen Analeingriffen diskutiert. Während in der Kolonchirurgie keine Vorteile für die präoperative Darmreinigung gesehen werden konnten [158], wird bei komplexen Analeingriffen von den meisten Chirurgen eine präoperative Darmvorbereitung durchgeführt. Nessim et al. [283] vergleichen in einer randomisierten Studie flüssige Kost in Verbindung mit Motilitätshemmern (Loperamid) mit normaler Kost nach verschiedenen rekonstruktiven Analeingriffen. Bei gleichen klinischen und funktionellen Ergebnissen nach 13 Monaten verweisen sie auf die höheren Kosten für die Spezialkost. In einer prospektiv-randomisierten Studie konnten Joos et al. [201] im Vergleich zwischen parenteraler und enteraler Ernährung mittels voll resorbierbarer Kost Vorteile für die enterale Ernährung nachweisen. Bei beiden Methoden wird jedoch der frühe postoperative Stuhlabgang unterdrückt. Ziel aller Maßnahmen ist die normale Stuhlentleerung unter Vermeiden stärkeren Pressens mit Gefährdung der angelegten Nähte.

Fazit für die Praxis.

Bei der Analfistelspaltung oder Fadeneinlage ist keine spezielle Darmvorbereitung oder postoperative Behandlung erforderlich. Ob eine präoperative Darmreinigung und/oder die Verzögerung der Stuhlentleerung nach der Operation die Heilungsraten bei plastischen Therapieverfahren beeinflussen können, ist derzeit ungeklärt.

• Evidenzlevel: 5

• Empfehlungsgrad: 0

• Konsensusstärke: Konsens

Reinigung und Wundversorgung nach Analchirurgie

Die postoperative Nachsorge nach Analchirurgie ist fast immer unproblematisch. Die äußere anale Wunde heilt planmäßig stets sekundär. Durch regelmäßiges Austasten der Wunde können Sekretverhalte in der Tiefe vermieden werden. Insbesondere während der Heilungsphase sollte Verstopfung vermieden und darauf geachtet werden, dass der Stuhl weich ist.

Die Reinigung der äußeren Analregion erfolgt in aller Regel durch Ausduschen mit Wasser von Trinkwasserqualität. Für die Reinigung der Analregion sind bei der Routineversorgung weitere oder spezielle Maßnahmen aus Sicht der Autoren dieser Leitlinie weder erforderlich noch üblich, auch existieren keine klinischen Studien zur Behandlung von beabsichtigt offen bzw. sekundär heilenden analen Wunden mit Leitungswasser.

Bereits seit Längerem wird diskutiert, ob Lösungen zur postoperativen Reinigung der Analregion den Anspruch auf Sterilität erfüllen müssen. Untersuchungen deuten darauf hin, dass Leitungswasser von Trinkwasserqualität ebenso effektiv in der Vermeidung von Wundinfektionen sein kann wie die Reinigung und Spülung mit physiologischer Kochsalz- oder Ringerlösung [47]. Eine endgültige Bewertung von Lösungen zur Wundspülung ist aufgrund des fehlenden klinischen Vergleichs mit einheitlichem Studiendesign jedoch zurzeit nicht möglich. Aus der proktologischen Erfahrung ist bekannt, dass für den Dekontaminationserfolg gerade auch die Menge der Spüllösung entscheidend sein dürfte. Dies kann zur Erklärung dienen, warum bei der Anwendung von Trinkwasser regelmäßig klinisch günstige Resultate erzielt werden [192].

Ungeachtet dessen gilt, dass zum Spülen steril zu versorgender Wunden einschließlich infizierter, planmäßig jedoch primär heilender Wunden nur sterile Lösungen verwendet werden [347], z. B. sterile Kochsalz-, Ringer-Laktat-Lösung, physiologische BSS(„balanced salt solution“)- beziehungsweise PBS(„phosphate-buffered saline“)-Lösungen oder sterilgefiltertes Wasser (über endständige Sterilfilter am Wasserauslass).

In mehreren Studien wird das Rauchen als negativer Faktor für den Erfolg in der plastischen Fistelchirurgie herausgearbeitet [121, 501]. Zimmermann et al. [501] verweisen dabei auf eine Minderung der Schleimhautdurchblutung durch das Rauchen. Auch in anderen Studien konnte das Rauchen als Risikofaktor für den operativen Erfolg nachgewiesen werden [146]. Auch Adipositas wurde als negativer Faktor für den Heilungsverlauf beschrieben [372].

Fazit für die Praxis.

Es ist Sorge zu tragen, dass sich die äußere Drainageöffnung nicht vorzeitig verschließt (Schnittführung, Austasten der Wunde). Der Analbereich soll regelmäßig durch Spülung gereinigt werden. Rauchen konnte als klarer Risikofaktor für eine gestörte Wundheilung identifiziert werden.

• Evidenzlevel: 4

• Empfehlungsgrad: B (Begründung: Aus ethischen Gründen ist eine Überprüfung dieser allgemein akzeptierten Aussage durch randomisierte Studien nicht möglich.)

• Konsensusstärke: starker Konsens

Antibiotikatherapie

Auch der Stellenwert einer perioperativen Antibiotikatherapie ist bisher ungeklärt. Lediglich eine Studie randomisiert die Flap-Technik mit und ohne lokale Antibiose mit Gentamycin und kann keinen Vorteil für die Antibiotikatherapie nachweisen [163].

Fazit für die Praxis.

Der Stellenwert einer perioperativen Antibiotikatherapie ist ungeklärt.

• Evidenzlevel: 5

• Empfehlungsgrad: 0

• Konsensusstärke: Konsens

Stomaanlage

Eine Stomaanlage im Rahmen der Analfistelchirurgie ist nur selten erforderlich. Die Indikation besteht in erster Linie bei ausgeprägter Destruktion des Analkanals bei daraus resultierender Stuhlinkontinenz. In einer Zusammenstellung von 355 Patienten mit hohen trans- und suprasphinktären Fisteln war lediglich bei 3 Patienten eine Stomaanlage erforderlich, wobei bei einem wegen einer persistierenden Fistel und Inkontinenz ein definitives Stoma angelegt wurde [289].

Fazit für die Praxis.

Eine Stomaanlage ist nur in Ausnahmefällen indiziert.

• Evidenzlevel: 5

• Empfehlungsgrad: 0

• Konsensusstärke: Konsens

Komplikationen

Perioperative Komplikationen

Komplikationen nach Analfisteleingriffen unterscheiden sich grundsätzlich nicht von anderen Analeingriffen. Im unmittelbaren perioperativen Verlauf sind dabei die lokale Nachblutung, die in einigen Fällen operativ gestillt werden muss, und der Harnverhalt zu erwähnen. Dieser stellt keine prozedurspezifische Komplikation dar und tritt häufiger nach Hämorrhoidenoperationen auf. Risikofaktoren für den postoperativen Harnverhalt sind dabei insbesondere die unzureichende Schmerztherapie und die zu hohe intraoperative intravenöse Flüssigkeitszufuhr [434, 489]. Bei plastischen Fistelrekonstruktionen besteht die Gefahr der lokalen Infektion mit sekundärer Dehiszenz der angelegten Nähte. In den meisten Fällen ist die Nahtdehiszenz mit einer Persistenz der Fistel assoziiert.

Kontinenzstörungen nach Analfisteloperationen

Die Kontinenzstörung stellt, wie bereits im Vorhergehenden mehrfach ausgeführt, eine häufige Komplikation nach Analfisteloperationen dar und ist i. d. R. multifaktoriell bedingt, wobei Sphinkterläsionen im Vordergrund stehen [90].

Bereits die Exposition des Analkanals mittels Spreizer kann durch die Zerreißung von Schließmuskelanteilen Kontinenzveränderungen hervorrufen, wobei asymptomatische Läsionen wesentlich häufiger als klinische Störungen beobachtet wurden [182, 184, 460]. Eine prospektiv-randomisierte Studie [500] vergleicht die Dilatation des Analkanals mittels Parks-Retraktor und die Eventeration des Anoderms mittels Scott-Retraktor im Rahmen der Fisteloperation. Sie findet eine deutliche Reduktion des Inkontinenzscores nach Verwendung des Parks-Retraktors, möglicherweise durch eine Internusschädigung. Endosonographische Untersuchungen zeigen nach Analdilatation Internusläsionen bei 76 % und Externusläsionen bei 24 % der Untersuchten [404]. Nach plastischem Fistelverschluss wiesen 57 % eine Internus- und 29 % eine Externusläsion auf. Von den Patienten mit Externusläsionen bestand jedoch bei 62 % keine Kontinenzstörung und nach reiner Internusläsion war bei 75 % die Kontinenz regelrecht. Deutlich negativ wirkten sich wiederholte Analeingriffe aus: Nach zwei und mehr Eingriffen wurden Internusläsionen bei 74 % und Externusläsionen bei 30 % endosonographisch nachgewiesen; 26 % der Untersuchten berichteten über Störungen der Kontinenz.

Manometrische Studien beobachten einen signifikanten Druckabfall nach Analfisteloperationen. Belliveau et al. [37] und Sainio et al. [359] beschreiben eine signifikante Erniedrigung der Manometriewerte nach Spaltung inter- und transsphinktärer Fisteln mit entsprechenden Kontinenzstörungen. Eine wichtige Rolle spielt hierbei auch die Verkürzung des Analkanals, die nach Spaltung transsphinktärer Fisteln ausgeprägter ist als bei intersphinktären Fisteln. Die Bedeutung der Analkanallänge wird von Lunniss herausgearbeitet [244]. Eine neuere Studie von Gustafsson et al. [162] zeigt auch nach plastischen Operationsverfahren eine Minderung der Manometriewerte 3 und 12 Monate postoperativ.

Einen Einfluss auf die terminale Latenzzeit des Nervus pudendus wurde in einer Studie aus dem Jahr 2006 ausgeschlossen [90].

Die Dicke des Externusanteils zwischen Fistel und Anoderm bei als transsphinktär klassifizierten Fisteln zeigt eine große Variationsbreite. Cavanaugh et al. [59] beobachteten, dass bei 70 % von 62 untersuchten Patienten der Externusanteil unter 25 % lag. Ein Anteil von 26–50 % wurde bei 22 %, einer von 51–75 % bei 6 % und letztlich ein Anteil von mehr als 75 % lediglich bei 2 % gesehen.

Die Korrelation zwischen durchtrennten Sphinkteranteilen und Störungen der Kontinenz wird von Garcia-Aguilar et al. [134] untersucht. Nach Fistelspaltung ohne relevante Durchtrennung von Externusanteilen berichteten bereits 38 % der Patienten (52 von 138) über Kontinenzstörungen. Dieser Anteil erhöhte sich erwartungsgemäß mit der Menge der durchtrennten Muskelmasse: <25 %: 44 % (17 von 39); 26–50 %: 60 % (18 von 30); 51–75 %: 55 % (6 von 11) und >75 %: 75 % (12 von 16). Auch die schrittweise Durchtrennung des Sphinkters mittels schneidenden Fadens führt zu einer hohen Inkontinenzrate, wie Ritchie et al. [345] in einem Review herausarbeiten konnten.

Da die bewusste Durchtrennung von Muskelanteilen oft unverzichtbarer Bestandteil des operativen Vorgehens ist, stellen Analfisteloperationen eine häufige Ursache von Kontinenzstörungen dar. Daraus erklärt sich eine hohe Rate von Kontinenzstörungen zwischen 20 und 64 % bei der Fistelspaltung. Bei den plastischen Verfahren findet sich ebenfalls eine weite Streubreite der Inkontinenzrate von 0–42 %, ohne dass ein Unterschied zwischen den verschiedenen plastischen Verfahren (Mukosa/Submukosa-Flap, Rectal-Advancement-Flap und Anoderm-Flap) auszumachen ist [217]. Diese Daten sind sowohl auf die unterschiedliche Definition des Begriffs Inkontinenz durch die Untersucher, als auch auf die Komplexität der Fisteln und Voroperationen mit bereits erfolgter Schließmuskeldurchtrennung zurückzuführen. Das Ausmaß der Kontinenzstörung steigt mit der Genauigkeit der klinischen Erfassung. So berichteten Cavanaugh et al. [59], die die Inkontinenz anhand eines Scores erfassten, mit 64 % über die höchste Rate an Kontinenzstörungen nach Fistelspaltung. Andererseits beschreibt eine aktuelle Studie [131] bei Patienten ohne Risikofaktoren nach Durchtrennung der unteren zwei Drittel des Externus eine hohe Heilungsrate ohne nennenswertes Inkontinenzrisiko nach Spaltung.

Weitere aktuelle Arbeiten bestätigen die Veränderung der anorektalen Morphologie und Minderung der Kontinenz durch Eingriffe sowohl bei oberflächlichen [435] als auch bei hohen Analfisteln [348]. Kontinenzstörungen können sich auch noch nach Jahren durch eine Summierung von Vorschäden und Alterungsvorgängen manifestieren. Dies ist insbesondere bei der Auswertung der Literatur zu berücksichtigen, da hier oft nur ein kurzes Follow-up beobachtet wird.

Durch die Komplexität des Krankheitsbilds sind oft wiederholte Eingriffe erforderlich, die jeweils mit Sphinkterschädigungen verbunden sein können. In der Studie von Zimmermann et al. [502] bestand bereits bei 52 % der Patienten präoperativ eine Beeinträchtigung der Kontinenzleistung. Die hohe Variabilität der Inkontinenzraten in den verschiedenen Studien erklärt sich durch die Heterogenität der Patientenkollektive mit Einschluss verschiedener Fisteltypen (Typ II und III nach Parks, rektovaginale Fisteln), Fisteln bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und unterschiedliche Zahlen an Voroperationen [217]. Weiterhin sind bei der Auswertung der Arbeiten die höchst unterschiedlichen Nachuntersuchungsquoten zwischen 40 und 90 % zu berücksichtigen [134, 173, 458]. Neben dem Fistelrezidiv mit der Notwendigkeit wiederholter Eingriffe beeinträchtigt insbesondere die Minderung der Kontinenzleistung die Zufriedenheit und die Lebensqualität [135, 379]. Eine Aufarbeitung historischer Krankenunterlagen von Blumetti et al. [45] zeigte eine deutliche Abkehr von Spaltungsverfahren hin zu sphinkterschonenden Verfahren. So wurde im Zeitraum 1975–1979 bei 99 % und 1985–1989 bei 92 % aller Fisteln eine Spaltung durchgeführt. Im Zeitraum 1995–2000 lag die Rate bei 69 % und sank 2005–2010 auf 51 %. Auch weitere Studien bestätigen den Stellenwert des Kontinenzerhalts für die Patientenzufriedenheit [119].

Risikofaktoren für eine Kontinenzstörung nach Fisteloperationen sind: weibliches Geschlecht, Alter >50 Jahre, hohe (trans-/suprasphinktäre) Analfisteln, Art und Anzahl der vorhergehenden Operationen [134, 293]. Diese sollten bei der Wahl des Operationsverfahrens berücksichtigt werden. Das erhöhte Risiko bei Frauen erklärt sich neben möglichen geburtshilflichen Schädigungen aus der speziellen Sphinktermorphologie, nach welcher der weibliche Schließmuskel ventral schwächer als beim Mann ausgebildet ist [410, 474].

Diese Faktoren müssen insbesondere vor dem Hintergrund einer zunehmenden Informationsvermittlung durch das Internet [378] bei der Wahl des Operationsverfahrens berücksichtigt und mit dem Patienten/der Patientin besprochen werden. Für die neueren Verfahren werden zwar deutlich niedrigere Inkontinenzraten beschrieben, sie sind überwiegend aber auch mit einer deutlich niedrigeren Heilungsrate assoziiert.

Fazit für die Praxis.

Die wichtigste Komplikation nach Analfisteloperationen besteht in der Minderung der Stuhlkontinenzleistung. Die Anzahl der Patienten mit Kontinenzstörungen steigt mit dem Ausmaß der operativen Intervention, der Zahl der Voroperationen bzw. Vorschädigungen (Entbindung) und der Menge an durchtrennter Muskelmasse. Frauen und ältere Patienten weisen ein höheres Risiko auf. Vor diesem Hintergrund sollte immer eine umfangreiche Patientenaufklärung erfolgen. Eine bestmögliche Schonung des Sphinkterapparats ist zu fordern, wobei bei wiederholtem Rezidiv die Option der definitiven Heilung gegen die mögliche Minderung der Kontinenzleistung abzuwägen ist.

• Evidenzlevel: 1c

• Empfehlungsgrad: A

• Konsensusstärke: starker Konsens

Maligne Entartung

Malignome auf dem Boden einer Analfistel sind sehr selten. Demzufolge wird die Indikation zu einer routinemäßigen Untersuchung des Resektats unterschiedlich gesehen [254, 481]. Andererseits wird die maligne Entartung von perinealen Fisteln in der Literatur in vielen Fallbeispielen beschrieben [63, 125, 307, 392, 486]. Gaertner et al. [129] berichten über 14 Patienten. Die Dauer der Anamnese umfasste den Zeitraum von weniger als einem Jahr bis zu 60 Jahren. Überwiegend handelte es sich um komplexe transsphinktäre oder rektovaginale Fisteln, die alle bereits voroperiert worden waren. In weniger als der Hälfte der Patienten war der Malignitätsverdacht im Rahmen der klinischen Untersuchung aufgefallen. Bei nahezu allen dokumentierten Adenokarzinomen lag ein lokal fortgeschrittenes Tumorstadium vor. Durch eine abdominoperineale Resektion, ggf. in Kombination mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie, konnten 10 von 14 Patienten geheilt werden. Als Sonderfall beschreiben Rollinson et al. [353] die Metastase eines Sigmakarzinoms in einer perinealen Fistel. Neuere relevante Publikationen zu diesem Thema konnten nicht identifiziert werden.

Fazit für die Praxis.

Die Entstehung eines Malignoms in einer chronischen Analfistel ist selten, aber möglich. Aus diesem Grunde ist eine histologische Untersuchung des Resektats zu empfehlen.

• Evidenzlevel: 5

• Empfehlungsgrad: 0

• Konsensus: starker Konsens

Zusammenfassung

Evidenzbasierte Behandlung der kryptoglandulären Analfistel

• 1. Kryptoglanduläre Analfisteln sind eine relativ häufige Erkrankung mit einem Häufigkeitsgipfel bei jungen männlichen Erwachsenen.

• 2. Die Klassifikation der Analfisteln orientiert sich nach der Beziehung des Fistelgangs zum Schließmuskel (Typ I bis III nach Parks). Die von Parks beschriebenen Typ-IV-Fisteln sowie die subanodermal verlaufenden Fisteln sind i. d. R. nicht kryptoglandulärer Genese.

• 3. In der Diagnostik sind die Anamnese und die klinische Untersuchung für die Operationsindikation als ausreichend anzusehen. Zusätzlich soll intraoperativ eine Sondierung und/oder Anfärbung des Fistelgangs erfolgen. Endosonographie und Magnetresonanztomographie sind in ihrer Aussage weitgehend gleichwertig und bei komplexen bzw. klinisch nicht sicher zu klassifizierenden Fisteln sowie bei Abszessen als ergänzende Untersuchung einzusetzen. (Evidenzlevel 1a, Empfehlungsgrad A)

• 4. Die Therapie der Analfistel ist prinzipiell eine operative. Es stehen 6 erprobte Verfahren zur Verfügung:

  • a) Fistelspaltung,

  • b) Fadendrainage,

  • c) Exzision und Verschluss des inneren Ostiums mittels Lappenplastik,

  • d) plastische Rekonstruktion mit Sphinkternaht,

  • e) LIFT-Methode,

  • f) Okklusion mit Biomaterialien.

• 5. Eine Spaltung sollte nur bei oberflächlichen Fisteln erfolgen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstörung steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. (Evidenzlevel 2b; Empfehlungsgrad B)

• 6. Bei allen hohen Analfisteln soll ein sphinkterschonendes Verfahren zur Anwendung kommen. Die Ergebnisse der verschiedenen Techniken (Flap-Technik, LIFT, Spaltung und Rekonstruktion) sind weitgehend identisch. Für die Okklusion durch Biomaterialien (Fibrinkleber, Kollagen, autologe Stammzellen, Fistelplug) ist insgesamt eine deutlich geringere Heilungsrate zu konstatieren. Für die neueren technischen Verfahren (Laseranwendung, VAAFT, OTSC-Clip) konnte noch kein eindeutiger Vorteil gegenüber den herkömmlichen Verfahren dargestellt werden. (Evidenzlevel 1b; Empfehlungsgrad A)

• 7. Jede Behandlung einer Analfistel ist grundsätzlich mit dem Risiko einer Kontinenzminderung verbunden. Neben der bewussten Durchtrennung von Schließmuskelanteilen spielen hier auch Vorschäden, Voroperationen und weitere Faktoren (Alter, Geschlecht u. a.) eine Rolle. Ein hohes Risiko einer Kontinenzstörung besteht nach Spaltung hoher Analfisteln. Die geringere Heilungsrate der Verfahren mit Okklusion des Fistelkanals ist mit einer geringeren Inkontinenzrate vergesellschaftet. (Evidenzlevel 1c; Empfehlungsgrad A)

Caption Electronic Supplementary Material

Interessenkonflikterklärungen Analabszess 2016

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