Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln

Zusammenfassung:

Die Indikation zur Stomaanlage bei den komplizierten Analfisteln und den rektovaginalen Fisteln wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Anhand des eigenen Krankengutes sollen Indikationen zur Stomaanlage herausgearbeitet werden. Die Daten aller Patienten, bei denen im Rahmen der Fistelsanierung ein Stoma angelegt worden war, wurden nach einem standardisierten prospektiv erstellten Protokoll aufgearbeitet.

Bei den hohen Analfisteln ist nur in sehr seltenen Fällen eine Stomaanlage erforderlich. Der Schutz der Muskelnaht nach endoanalen Verschlußtechniken kann in der Regel auch mit konservativen Maßnahmen (Nulldiät, Motilitätshemmung) erzielt werden. Bei den rektovaginalen Fisteln und den Crohn-assoziierten hohen Analfisteln ist ein Stoma indiziert bei ausgeprägten lokalen entzündlichen Veränderungen oder nach erfolgloser Rekonstruktion. Bei den rektovaginalen Fisteln nach tiefen Kontinenzresektionen, die meist primär durch ein Stoma entlastet waren, heilten die Fisteln in einem hohen Prozentsatz spontan aus, so daß hier eine längstmögliche konservative Therapie zu empfehlen ist.

Daraus ist zu folgern, daß die Stomaanlage allein keinen definitiven Schutz der angelegten intraanalen Sphinkternaht garantiert. Eindeutige Indikationen zur Stomaanlage stellen bei allen Fisteltypen ausgeprägte lokale entzündliche und narbige Veränderungen, breite Gewebsdefekte sowie die anorektale Inkontinenz mit der Notwendigkeit aufwendiger Schließmuskelrekonstruktionsverfahren dar. Ein optimaler Zeitpunkt für eine Stomaanlage besteht frühpostoperativ nach einer Nahtdehiszenz.

Abstract:

Indication for fecal diversion in complex fistula-in-ano and rectovaginal fistulae is controversely discussed in literature. Based on the data of our patients, which have been collected within a prospective protocol, indications for fecal diversion have been worked out.

In high and complex anal fistulae the construction of a stoma is indicated only in exceptional cases.The protection of muscular suture in the first days after the surgical treatment can be achieved by using parenteral nutrition and motility-inhibiting medicaments. In traumatic and Crohn-associated rectovaginal fistulae fecal diversion is indicated, when complex sphincter reconstructions are nessessary or previous operations have failed. Deep rectovaginal fistulae as a complication of anterior rectum resections – in most cases primarily protected by a stoma – show a high incidence for spontaneous healing, so that a conservative treatment is recommandable as long as possible.

Summarizing the construction of a stoma guarantees no definitive protection of the intraanal sphincter suture. In all types of anal fistula clear indications for fecal diversion are inflammtory and cicatricial alterations of the perineum, large tissue defects and anorectal incontinence demanding complex sphincter reconstructions. In Crohn's fistula-in-ano additionally the clinical activity (stenosis of anus or rectum, Crohn's proctitis, inflammatoric perineal alterations) must take into consideration.A stoma should optimally be constructed when suture dehiscences are found in the early postoperative phase.