Der nachstehende Ergebnisbericht basiert auf den Daten des AAA-Registers des Deutschen Instituts für Gefäßmedizinische Gesundheitsforschung (DIGG) der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) zur Versorgung der rupturierten abdominellen Aortenaneurysmen (rAAA) der Jahre 2020 und 2021. Unterschieden wird wie in allen bisherigen Berichten zwischen der endovaskulären (EVAR) und offenen Versorgung (OR) des rAAA. Der Bericht schließt sich an den Bericht zu der Versorgung der intakten AAA (iAAA) des gleichen Zeitraums an, der bereits vorgestellt wurde [1]. Im Nachtrag werden jetzt noch zusätzlich postoperative Morbidität und Letalität nach Versorgung intakter AAA in Abhängigkeit von der Symptomatik angegeben. Eine Aufstellung der Kliniken, die sich dem Register angeschlossen hatten, findet sich am Ende dieses Berichts. Ihnen sei für ihre Mitarbeit herzlich gedankt.

Methodik

Insgesamt wurden uns die Daten von 279 Patienten mit rAAA für das Jahr 2020 (EVAR n = 116, OR n = 163) und von 295 Patienten (EVAR n = 115, OR n = 180) für das Jahr 2021 gemeldet.

An dem Register beteiligten sich im Jahr 2020 im Ganzen (intakte und rupturierte AAA zusammengefasst) 148 und im Jahr 2021 156 gefäßchirurgische Kliniken. Für die endovaskuläre Versorgung des rAAA gaben 58/148 Kliniken (39,2 %) im Jahr 2020 Daten ein, für die offene Versorgung waren es 82/148 Kliniken (55,4 %). Im Jahr 2021 lauteten die Vergleichszahlen für die endovaskuläre Versorgung 57/156 (36,5 %) eingebende Kliniken, bei der offenen Versorgung waren es 81/156 Kliniken (51,9 %).

Eine externe Validierung der Daten und ein Datenmonitoring waren technisch nicht möglich, jedoch erfolgte eine interne Plausibilitätsprüfung. Die Definition der Komorbiditäten musste den behandelnden Kliniken überlassen bleiben. Ob, wie aufgefordert, sämtliche Patienten einer Klinik gemeldet wurden, konnte nicht überprüft werden. Nachfragen wurden zu einem großen Teil nicht beantwortet. Wenn demnach im Folgenden vom Fallvolumen gesprochen wird, ist immer das Dokumentationsvolumen gemeint.

Statistik

Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS 29 (IBM Deutschland GmbH, Ehningen, Deutschland). Aus den im Excel-Format vorliegenden Daten wurde eine SPSS-Datenbank erstellt. Zur Berechnung der Signifikanzen bei nominalen Variablen wurde der χ2-Test angewandt. Die p-Werte entsprechen der Signifikanz aus dem exakten Test nach Fisher. Zur Signifikanzberechnung metrischer Variablen erfolgte ein t-Test. Hierbei wurde jeweils ein Levene-Test auf Varianzgleichheit durchgeführt. Die p-Werte wurden hiernach bestimmt. Als Signifikanzniveau wurde p < 0,05 gewählt.

Ergebnisse

Fallaufkommen der Kliniken in den Jahren 2020 und 2021

Das dokumentierte Fallvolumen der Kliniken in den Jahren 2020 und 2021, unterteilt nach offener und endovaskulärer Versorgung des rAAA, ist in Tab. 1 wiedergegeben. Wie ersichtlich, war das Fallvolumen der meldenden Kliniken gering. 57 von 58 Kliniken (98,3 %) berichteten im Jahr 2020 über die Versorgung von maximal 5 rAAA mit EVAR, im Jahr 2021 waren es 56/57 meldenden Kliniken (98,2 %). Im Jahr 2020 gaben bei der offenen Versorgung des rAAA 79 von 82 meldenden Kliniken (96,3 %) eine Fallzahl von maximal 5 rAAA an, im Jahr 2021 waren dies 76/81 (93,8 %) Kliniken. Auffallend ist lediglich eine Klinik, die im Jahr 2021 mehr als 10 offene Versorgungen eines rAAA berichtete.

Tab. 1 Fallaufkommen der Kliniken in den Jahren 2020 und 2021: Verteilung der Eingriffe bei rAAA nach operativem Vorgehen
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Bezogen auf die Gesamtzahl der am Register beteiligten Kliniken, meldeten im Jahr 2020 nur 39,2 % die Versorgung eines rAAA mit EVAR und 55,4 % mit OR, im Jahr 2021 waren es 36,5 % bei EVAR und 51,9 % bei OR.

Für das Jahr 2020 lagen uns insgesamt (intakte und rupturierte AAA zusammengefasst) die auswertbaren Daten von 3302 Patienten vor, der Anteil der rAAA betrug 279/3302 (8,4 %). Im Jahr 2021 machte der Anteil der rAAA an der Gesamtzahl der AAA 295/3607 (8,2 %) aus.

Endovaskuläre versus offene Versorgung

Patientencharakteristika und Komorbiditäten sind für EVAR und OR vergleichend in Tab. 2 für das Jahr 2020 und in Tab. 3 für das Jahr 2021 aufgeführt, wobei die Ergebnisse in beiden Jahren sehr ähnlich waren. So betrug im Jahr 2020 der Anteil an Patienten über 80 Jahre bei EVAR 31,0 %, im Jahr 2021 waren es 31,3 %. Bei OR war der Anteil über 80-Jähriger signifikant geringer mit 19,6 % im Jahr 2020 (p = 0,034) und 18,3 % im Jahr 2021 (p = 0,011).

Tab. 2 rAAA – Patientencharakteristika und Komorbidität bei endovaskulär und offen versorgten Patienten
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Tab. 3 rAAA – Patientencharakteristika und Komorbidität bei endovaskulär und offen versorgten Patienten
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Die Jahre 2020 und 2021 zusammengefasst, wurden von 574 rAAA-Patienten 231 (40,2 %) mit EVAR und 343 (59,8 %) mit OR versorgt. 110 Patienten (19,2 %) waren Frauen, bei EVAR waren es 42/231 (18,2 %), bei OR 68/343 (19,8 %).

Patienten mit gedeckter Ruptur machten bei EVAR 91,1 % (204/224) aus, bei OR waren es 75,2 % (255/339) (P < 0,001). Umgekehrt betrug der Anteil der Patienten mit freier Ruptur bei EVAR 8,9 % (20/224), verglichen mit 24,8 % (84/339) bei OR.

Aneurysmadurchmesser

Der Aneurysmadurchmesser betrug im Jahr 2020 bei EVAR im Median 69 mm, bei OR 76 mm (Tab. 2). Auch im Jahr 2021 war der Aneurysmadurchmesser mit im Median 65 mm bei EVAR deutlich kleiner als bei OR mit im Median 80 mm (Tab. 3). Statistische Signifikanz erreichten diese Unterschiede allerdings nicht.

Im Jahr 2020 betrug der Aneurysmadurchmesser der Männer bei EVAR 71,0 ± 21,0 mm und bei OR 80,3 ± 22,3 mm (p = 0,002). Der Aneurysmadurchmesser bei den Frauen war bei EVAR 61,0 ± 21,6 mm, bei OR 70,7 ± 18,6 mm (p = 0,094).

Im Jahr 2021 belief sich der Aneurysmadurchmesser für die Männer bei EVAR auf 65,8 ± 20,2 mm. Die Vergleichszahl für OR war 78,4 ± 22,5 mm (p < 0,001). Bei den Frauen war der Aneurysmadurchmesser bei EVAR 56,0 ± 16,9 mm, bei OR waren es 73,6 ± 23,6 mm (p = 0,004).

Postoperative Letalität

Die Letalität wird im Folgenden als Klinikletalität angegeben, die Patienten wurden bis zur Entlassung verfolgt. Die Ergebnisse des Jahres 2020 sind im Einzelnen in Tab. 4, die des Jahres 2021 in Tab. 5 dargestellt. Die Klinikletalität machte, die Jahre 2020 und 2021 zusammengefasst, insgesamt bei EVAR 19,0 % (44/231), bei OR 32,1 % (110/343) aus (p < 0,001). Für die gedeckte Ruptur betrug sie bei EVAR 14,7 % (30/204), bei OR 71/255 (27,8 %) (p < 0,001). Bei freier Ruptur ergab sich bei EVAR eine Klinikletalität von 65 % (13/20), bei OR von 45,2 % (38/84) (p = 0,027). Die Klinikletalität war vom Alter der Patienten abhängig, Patienten über 80 Jahre wiesen bei EVAR eine Klinikletalität von 27,8 % (20/72), bei OR von 60 % (39/65) auf (p < 0,001). Die Klinikletalität betrug bei den Frauen bei EVAR 21,4 % (9/42) vs. 48,5 % (33/68) bei OR (p = 0,030). Bei den Männern waren es 18,5 % (35/189) bei EVAR vs. 28,0 % (77/275) bei OR (p = 0,018).

Tab. 4 rAAA – Postoperative Morbidität und Letalität bei endovaskulär und offen versorgten Patienten
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Tab. 5 rAAA – Postoperative Morbidität und Letalität bei endovaskulär und offen versorgten Patienten
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Postoperative Morbidität

Die bei den Patienten erfassten Komplikationen sind für das Jahr 2020 in Tab. 6, für das Jahr 2021 in Tab. 7 aufgeführt. EVAR war der weniger belastende Eingriff. Insgesamt wiesen bei EVAR 38,1 % (88/231) der Patienten postoperative Komplikationen auf, verglichen mit 63,3 % (217/343) bei OR (p < 0,001). Signifikante Unterschiede zwischen EVAR und OR (Jahre 2020 und 2021 zusammengefasst) bestanden in der Rate an respiratorischer Insuffizienz (EVAR 8,2 % [19/231], OR 24,5 % [84/343]), Langzeitbeatmung (EVAR 8,7 % [20/231], OR 23,6 % [81/343]), Dialyse (EVAR 5,6 % [13/231], OR 19,8 % [68/343]) und Verschlechterung der Nierenfunktion (EVAR 6,5 % [15/231], OR 24,5 % [84/343]).

Tab. 6 rAAA – Erfasste Komplikationen im postoperativen Verlauf
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Tab. 7 rAAA – Erfasste Komplikationen im postoperativen Verlauf
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Krankenhausaufenthaltsdauer nach EVAR und OR

Die Länge des Krankenhausaufenthalts bei den nicht verstorbenen Patienten mit rAAA ist in Tab. 8 für die Jahre 2020 und 2021 aufgeführt. Wiederum wurde zwischen EVAR und OR unterschieden. Wie ersichtlich, war die Krankenhausaufenthaltsdauer bei Versorgung mit EVAR im Mittelwert etwa 8–10 Tage kürzer als nach Versorgung mit OR, was die geringere Belastung mit dem endovaskulären Vorgehen unterstreicht.

Tab. 8 Krankenhausaufenthaltsdauer und Verweildauer auf derIntensivstation bei Versorgung rAAA mit EVAR und OR. Zum Vergleich sind die Daten der iAAA ebenfalls aufgeführt
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Tab. 8 gibt zusätzlich zum Vergleich die Krankenhausverweildauer bei den nicht verstorbenen Patienten nach Versorgung eines intakten AAA (iAAA) für den identischen Zeitraum an. Die Tabelle demonstriert den wesentlich kürzeren Krankenhausaufenthalt bei Patienten mit iAAA im Vergleich zu rAAA, wobei wiederum Patienten mit EVAR eine deutlich kürzere Hospitalisierungszeit im Vergleich zu Patienten mit OR aufweisen.

Aufenthaltsdauer auf Intensivstation nach EVAR und OR

Die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (verstorbene und nicht verstorbene Patienten zusammengefasst) bei Versorgung des rAAA mit EVAR oder OR ist in Tab. 8 für die Jahre 2020 und 2021 getrennt wiedergegeben. Die Tabelle demonstriert den im Median um 5 bis 7 Tage wesentlich kürzeren Aufenthalt auf der Intensivstation nach EVAR im Vergleich zu OR. Identisches gilt für die zusätzlich angegebenen Zeiten bei Versorgung der iAAA, wobei sowohl bei EVAR als auch bei OR die Aufenthaltsdauer nach Versorgung rAAA deutlich länger ist als nach Versorgung der iAAA.

Operationsdauer und Dringlichkeit des Eingriffs

Beide Jahrgänge zusammengefasst, betrug die Operationsdauer bei EVAR (n = 231) im Mittel 141,6 ± 85,1 [119 (24–600)] Minuten, bei OR (n = 343) 206,5 ± 90,2 [200 (10–565)] Minuten (p = 0,053).

Für EVAR fanden sich bei 166 von 231 (71,9 %), bei OR bei 260 von 343 Patienten (75,8 %) Angaben zum niedrigsten präoperativen systolischen Blutdruck. Ein systolischer Blutdruck < 80 mmHg wurde bei EVAR bei 32/166 (19,3 %) Patienten beobachtet, bei OR hingegen bei 79/260 (30,4 %) (p = 0,025). Eine Klinikaufenthaltsdauer bis zum Operationsbeginn von < 1 h wurde für EVAR in 87/187 (46,5 %) Fällen dokumentiert, bei OR in 196/304 (64,5 %) Fällen (p = < 0,001), wobei allerdings auch hier die Angaben nicht vollständig waren. Umgekehrt wurden 30,3 % (70/231) der EVAR-Patienten mit rAAA erst nach einem Krankenhausaufenthalt von mindestens einem Tag versorgt, bei OR waren dies mit 50/343 (14,6 %) signifikant weniger (p = < 0,001).

Postoperative Morbidität und Letalität bei symptomfreien und symptomatischen Patienten mit iAAA

Im Jahresbericht 2020/2021 zur Versorgung von Patienten mit iAAA wurde nicht nach symptomfreien und symptomatischen Patienten unterschieden. Tab. 9 holt dies nach. Sie demonstriert, dass symptomfreie Patienten, die Jahre 2020 und 2021 zusammengefasst, sowohl bei EVAR als auch bei OR die deutlich niedrigere Klinikletalität aufweisen im Vergleich zu symptomatischen Patienten mit 0,9 % vs. 4,1 % (p < 0,001) bei EVAR und 4,4 % vs. 8,4 % (p = 0,017) bei OR. Dies gilt auch für die Untergruppen Männer und Frauen. Lediglich bei Patienten über 80 Jahre wurde bei OR dieser Sachverhalt nicht beobachtet.

Tab. 9 iAAA – Postoperative Morbidität und Letalität bei endovaskulär und offen versorgten symptomfreien vs. symptomatischen Patienten mit iAAA (Jahre 2020/2021 zusammengefasst)
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Diskussion

Der vorliegende Bericht fasst die Ergebnisse des DIGG-AAA-Registers der Jahre 2020/2021 bei Versorgung des rupturierten AAA zusammen. Von insgesamt 574 rAAA wurden 40,2 % mit EVAR und 59,8 % mit OR versorgt. Der Anteil der offenen Versorgungen war demnach höher als der der endovaskulären, ein Ergebnis, das nicht dem der Vorjahre entspricht, wenn man ebenfalls zwei Jahre (2018 und 2019) zusammenfasst [2, 3]. In diesen beiden Jahren wurden insgesamt 530 Patienten mit rAAA gemeldet, 272 Patienten wurden endovaskulär (51,3 %), 258 (48,7 %) offen versorgt. Im Gegensatz zu der Tatsache, dass alle drei Leitlinien [4,5,6] bei rAAA eindeutig das endovaskuläre Vorgehen vorziehen, sofern technisch machbar, ist demnach in diesem Register eine solche Präferenz noch nicht nachzuweisen.

Was das Verhältnis von rAAA und iAAA angeht, so betrug der Anteil der rAAA an der Gesamtzahl der ausgewerteten AAA-Versorgungen in den Jahren 2020/2021 8,3 % (574/6909), verglichen mit 8,8 % (530/6018) in den Jahren 2018/2019, eine weitgehend stabile Situation. Bezogen auf die insgesamt am Register teilnehmenden Kliniken haben im Jahr 2020 39,2 %, im Jahr 2021 36,5 % der Kliniken die endovaskuläre rAAA-Versorgung berichtet, für die offene Versorgung waren es 55,4 % bzw. 51,9 % aller teilnehmenden Kliniken. Diese Zahlen decken sich nicht mit den Vorjahren: 2018 meldeten 59,3 % aller teilnehmenden Kliniken die endovaskuläre und 48,1 % die offene Versorgung eines rAAA, im Jahr 2019 waren es 33,0 % bei endovaskulärer und 45,9 % bei offener Versorgung. Ein Trend ist nicht erkennbar.

Eindeutig wiesen Patienten mit offener Versorgung im Vergleich zu EVAR den schwierigeren Lokalbefund auf, der Anteil an Patienten mit freier Ruptur an der Gesamtzahl der versorgten rAAA machte bei OR jetzt 24,8 %, bei EVAR jedoch nur 8,9 % aus. Dies steht im starken Widerspruch zu den Ergebnissen der Jahre 2018/2019. Dort wurden bei EVAR 56/272 (20,6 %) rAAA mit freier Ruptur registriert, verglichen mit 39/258 (15,1 %) bei OR. Eine Erklärung für diese widersprüchlichen Beobachtungen haben wir nicht. Erhebliche Schwankungen in den Jahresberichten gerade beim rAAA wurden auch früher gesehen und mit der wechselnden Zahl der teilnehmenden Kliniken, relativ kleinen n-Zahlen und möglicherweise auch wechselnder Datenqualität erklärt. Die Ergebnisse zukünftiger Berichte bleiben abzuwarten.

Der Anteil an Patienten über 80 Jahre mit rAAA betrug jetzt – Jahre 2020 und 2021 zusammengefasst – bei EVAR 72/231 (31,2 %) und war damit signifikant höher als bei OR mit 65/343 (18,9 %). In den Jahren 2018/2019 hatte er bei EVAR lediglich 73/272 (8,5 %), bei OR aber 88/258 (34,1 %) ausgemacht. Auch diese Widersprüche sprechen dafür, dass Aussagen zur Versorgungssituation von Patienten mit rAAA in Deutschland auf Basis eines einzelnen Jahresberichts sehr zurückhaltend getroffen werden sollten, wie bereits in den früheren Jahresberichten angemerkt. So konnte auch nicht geprüft werden, ob tatsächlich alle Patienten mit rAAA gemeldet wurden.

Relativ gleichbleibend über die Jahre war hingegen der Frauenanteil an der Gesamtheit der Patienten mit rAAA. Er machte jetzt bei EVAR 42/231 (18,2 %) aus, verglichen mit 52/272 (19,1 %) in den beiden Vorjahren. Für OR ergab sich ein Frauenanteil von jetzt 68/343 (19,8 %), in den beiden Vorjahren waren es 42/258 (16,3 %) gewesen.

Es bleibt die Klinikletalität zu vergleichen. Die Klinikletalität machte, die Jahre 2020 und 2021 zusammengefasst, insgesamt bei EVAR 19,0 % (44/231), bei OAR 32,1 % (110/343) aus und war damit bei EVAR signifikant geringer. In den Jahren 2018/2019 hatte es zwischen EVAR und OR keine wesentlichen Unterschiede gegeben, die Klinikletalität betrug bei EVAR 27,6 % (75/272), bei OR 26,0 % (67/258).

Für die gedeckte Ruptur wurde jetzt bei EVAR eine Klinikletalität von 14,7 % (30/204), bei OR von 27,8 % (71/255) ermittelt. In den Jahren 2018/2019 hatte die Klinikletalität bei gedeckter Ruptur bei EVAR 22,2 % (48/216), bei OR 19,6 % (43/219) betragen. Bei freier Ruptur ergab sich 2020/2021 bei EVAR eine Klinikletalität von 65 % (13/20), bei OR von 45,2 % (38/84). Die Vergleichszahlen für 2018/2019 waren eine Klinikletalität bei EVAR von 48,2 % (27/56), bei OR von 61,5 % (24/39).

Entsprechend dem höheren Prozentsatz an Patienten mit freier Ruptur war der Eingriff bei OR im Vergleich zu EVAR signifikant dringlicher, kenntlich an der höheren Zahl an Patienten, die innerhalb einer Stunde nach Krankenhausaufnahme versorgt werden mussten und an dem höheren Prozentsatz an Patienten mit sehr niedrigem präoperativem systolischem Blutdruck.

Parallel mit der höheren Klinikletalität bei OR im Vergleich zu EVAR ging auch eine deutlich längere Krankenhausaufenthaltsdauer und Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation bei OR einher. Für sie konnten keine Vergleichsdaten aus den Jahresberichten 2018/2019 angegeben werden.

Was schließlich die Klinikletalität bei Versorgung symptomatischer im Vergleich zu symptomfreien intakten AAA angeht, die hier nachträglich noch ausgewertet wurde, so gibt es nur Vergleichsdaten aus dem Jahresbericht 2017 [7]. Damals war bei insgesamt 417 symptomatischen und 4093 symptomfreien Patienten mit AAA eine Klinikletalität bei EVAR bei symptomfreien Patienten von 0,9 % vs. 4,9 % bei symptomatischen Patienten beobachtet worden (jetzt 0,9 % vs. 4,1 %). Bei OR wurde bei symptomfreien Patienten eine Klinikletalität von 3,9 % vs. 7,3 % bei symptomatischen Patienten festgestellt, jetzt 4,4 % vs. 8,4 %. Diese Daten entsprechen sich weitgehend. Es hat sich damit 2020/2021 die früher gemachte Beobachtung bestätigt, dass sowohl bei EVAR als auch bei OR die Patienten mit symptomatischem AAA eine höhere Klinikletalität aufweisen als symptomfreie Patienten, wobei wiederum EVAR günstiger als OR abschneidet.

Fazit für die Praxis

In den Jahren 2020/2021 wurden insgesamt 574 rAAA-Patienten erfasst, 40,2 % wurden mit EVAR, 59,8 % mit OR versorgt. Die Klinikletalität machte bei EVAR 19,0 %, bei OAR 32,1 % aus, die postoperative Morbidität 36,5 % vs. 63,3 %. Im Vergleich zu den Vorjahren 2018/2019 zeigten sich erhebliche Schwankungen in den Ergebnissen, was auf den kleinen gemeldeten Fallzahlen beruhen mag. Für verlässliche Aussagen ist es demnach unumgänglich, die Fallzahlen mehrerer Jahre zusammenzufassen.