Der nachstehende Ergebnisbericht fasst die Daten des AAA-Registers des Deutschen Instituts für Gefäßmedizinische Gesundheitsforschung (DIGG) der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) aus dem Jahr 2019 zusammen. Unterschieden wird wie in allen bisherigen Berichten zwischen elektiv versorgten intakten abdominellen Aortenaneurysmen (iAAA) und rupturierten AAA (rAAA) sowie zwischen der endovaskulären (EVAR) und offenen Versorgung (OR) des AAA. Zusätzlich haben wir hier erstmals in einem Jahresbericht auch spezielle Angaben zur Versorgung des juxtarenalen AAA (jAAA) gemacht. Eine Aufstellung der Kliniken, die sich dem Register angeschlossen hatten, findet sich am Ende dieses Berichts. Ihnen sei für ihre Mitarbeit herzlich gedankt.

Methodik

Insgesamt wurden uns die Daten von 2394 stationär behandelten Patienten gemeldet. Zur Auswertung kamen allerdings nur die Daten von 1967 Patienten (82,2 %). Ausschlusskriterien waren fehlende Angaben zu Geschlecht und Alter des Patienten sowie zum klinischen Ergebnis (überlebt oder verstorben). Darüber hinaus musste es sich bei den gemeldeten Patienten um ein AAA handeln, das definitionsgemäß wenigstens einen Durchmesser von 30 mm hat [3].

An dem Register beteiligten sich insgesamt 109 von der DGG zertifizierte gefäßchirurgische Kliniken. Für die endovaskuläre Versorgung des iAAA gaben 102 Kliniken (93,6 %) Daten ein, für die offene Versorgung waren es 78 Kliniken (71,6 %). Daten zu den rAAA erhielten wir von 36 Kliniken (33,0 %) für EVAR und von 50 (45,9 %) Kliniken für OR. Im Gesamtkrankengut wiesen 1793 (91,2 %) Patienten ein iAAA auf, 174 (8,8 %) Patienten ein rAAA.

Eine externe Validierung der Daten und ein Datenmonitoring waren technisch nicht möglich, jedoch erfolgte eine interne Plausibilitätsprüfung. Die Definition der Komorbiditäten musste den behandelnden Kliniken überlassen bleiben. Ob, wie aufgefordert, sämtliche Patienten einer Klinik gemeldet wurden, konnte nicht überprüft werden. Wenn demnach im Folgenden vom Fallvolumen gesprochen wird, ist immer das Dokumentationsvolumen gemeint.

Statistik

Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS 27 (IBM Deutschland GmbH, Ehningen, Deutschland). Aus den im Excel-Format vorliegenden Daten wurde eine SPSS Datenbank erstellt. Zur Berechnung der Signifikanzen bei nominalen Variablen wurde der χ2-Quadrat-Test angewandt. Die p-Werte entsprechen der Signifikanz aus dem exakten Test nach Fischer. Zur Signifikanzberechnung metrischer Variablen erfolgte ein T‑Test. Hierbei wurde jeweils ein Levene-Test auf Varianzgleichheit durchgeführt. Die p-Werte wurden hiernach bestimmt. Als Signifikanzniveau wurde p < 0,05 gewählt.

Ergebnisse

Gesamtkrankengut

Das dokumentierte Fallvolumen der Kliniken, unterteilt nach offener und endovaskulärer Versorgung des intakten und rupturierten AAA, ist in der Tab. 1 wiedergegeben. Wie ersichtlich, teilten 83 von insgesamt 109 Kliniken (76,1 %) 5 oder weniger OR des iAAA mit. Nur 12 Kliniken (11,0 %) berichteten mehr als 10 offene Eingriffe/Jahr bei iAAA, darunter eine einzige Klinik mit mehr als 20 Fällen. Die Erfahrung mit EVAR war bei iAAA ungleich größer. Allerdings berichteten auch hier ein gutes Drittel (33,9 %) der Klinken (37/109) lediglich 5 und weniger Fälle/Jahr. Mehr als 20 Fälle/Jahr wurden von 35/109 Kliniken (32,1 %) gemeldet.

Tab. 1 Fallaufkommen der Kliniken. Verteilung der Eingriffe nach Symptomatik der AAA und nach operativem Vorgehen
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Die Erfahrung mit rAAA war – unter der Voraussetzung, dass alle Fälle gemeldet wurden – vergleichsweise sehr gering. 73/109 Kliniken (67 %) berichteten bei EVAR und 59 (54,1 %) bei OR über gar keine Fälle mir rAAA. Bei EVAR wurde lediglich von 4 Kliniken (3,7 %) eine Fallzahl von mehr als 5 rAAA/Jahr gemeldet, bei OR waren es 3 Kliniken (2,8 %).

Endovaskuläre versus offene Versorgung bei intaktem AAA

Von den 1793 Patienten mit iAAA wurden 1429 (79,7 %) endovaskulär und 364 (20,3 %) offen versorgt.

Patientencharakteristika und Komorbidität sind vergleichend in Tab. 2 aufgeführt. Patienten mit EVAR waren im Median 6 Jahre älter als die offen operierten Patienten, was sich in einem signifikant höheren Anteil an Patienten über 80 Jahre bemerkbar machte (EVAR 27,2 %, OR 8,8 %; p = 0,000). Der Prozentsatz an Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz Stadium 3 bis 5 war bei EVAR mit 21,6 % signifikant höher als bei OR mit 13,7 % (p = 0,005), ebenso der Anteil an Patienten mit Zustand nach Herzinfarkt (EVAR 20,5 %, OR 16,2 %, p = 0,037).

Tab. 2 iAAA – Patientencharakteristika und Komorbidität bei endovaskulär und offen versorgten Patienten
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Aneurysma-Durchmesser

Der Durchmesser des iAAA wurde bei EVAR mit im Median 55 mm (Mittelwert 55,6 ± 11,2 mm) angegeben. 20 % der Aneurysmen waren 49 mm oder weniger groß (erstes Quintil, P20), weitere 20 % (letztes Quintil, P80) wiesen einen Durchmesser von 62 und mehr Millimeter auf. Bei Männern wurde der Durchmesser bei EVAR mit einem Median von 55 mm (Mittelwert 56,0 ± 11,3 mm; P20 = 50 mm; P80 = 62 mm) angegeben, bei Frauen mit einem Median von 52 mm (Mittelwert 52,7 ± 11,2 mm; P20 = 45 mm; P80 = 59 mm).

Für OR lauten die Vergleichszahlen: Aneurysmadurchmesser im Median 56 mm (Mittelwert 59,0 ± 13,3 mm). Das erste Quintil (P20) beträgt hier 51 mm, das letzte (P80) 67 mm. Bei Männern wurde der Durchmesser bei OR mit einem Median von 56 mm (Mittelwert 59,5 mm ± 13,3 mm; P20 = 51 mm; P80 = 67 mm) angegeben, bei Frauen mit einem Median von 54 mm (Mittelwert 56,0 mm ± 15,7 mm; P20 = 50 mm; P80 = 60 mm). Damit war der Aneurysmadurchmesser bei OR zwar nur geringgradig, aber nichtsdestoweniger signifikant größer als bei EVAR (p = 0,000) (Tab. 2).

Perioperative Daten

9 von 1429 Patienten (0,6 %) mussten bei EVAR zum offenen Vorgehen konvertiert werden. Operationszeit (p = 0,000), Transfusionsbedarf (p = 0,000) und der Anteil an Patienten mit Aufenthalt auf Intensivstation oder Intermediate-Care-Station (p = 0,000) waren bei endovaskulärem Vorgehen deutlich kürzer bzw. geringer als bei offenem Vorgehen (Tab. 3). So kamen bei EVAR 95,6 % der Patienten ohne Transfusion von Fremdblut oder Autotransfusion aus, bei OR waren es hingegen nur 32,4 %. 94,9 % der OR-Patienten benötigten eine Behandlung auf Intermediate-Care- oder Intensivstation im Gegensatz zu 60,2 % bei EVAR.

Tab. 3 iAAA – Perioperative Daten der endovaskulär und offen versorgten Patienten
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Postoperative Morbidität und Letalität

Die Letalität wird im Folgenden als Klinikletalität angegeben, die Patienten wurden bis zur Entlassung verfolgt. EVAR war der weniger belastende Eingriff, kenntlich nicht nur an den perioperativen Daten, sondern auch an geringerer postoperativer Morbidität und Klinikletalität (Tab. 4). Bei den endovaskulär versorgten iAAA-Patienten verlief der Eingriff in 86,3 % der Fälle komplikationslos (p = 0,000 vs. OR). Es verstarben insgesamt 15 Patienten (1,0 %) bis zur Entlassung (p = 0,000 vs. OR). Bei den offen versorgten Patienten wiesen 67 % der Patienten keine Komplikationen auf, verstorben sind insgesamt 20 Patienten (5,5 %). Speziell Patienten über 80 Jahre profitierten von dem endovaskulären Vorgehen, ihre Klinikletalität machte bei EVAR lediglich 1,8 %, bei OR hingegen 15,6 % aus (p = 0,001). Frauen wiesen im Vergleich zu Männern nur bei OR im Trend die höhere Klinikletalität auf (p = 0,054). Die Art der aufgetretenen Komplikationen ist in Tab. 5 im Detail wiedergegeben.

Tab. 4 iAAA – Postoperative Morbidität und Letalität endovaskulär und offen versorgter Patienten
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Tab. 5 iAAA-Erfasste Komplikationen im postoperativen Verlauf
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Endovaskuläre versus offene Versorgung bei rupturiertem AAA

Von den 174 Patienten mit rAAA wurden 80 (46 %) endovaskulär und 94 (54,0 %) offen versorgt.

Patientencharakteristika und Komorbidität sind vergleichend in Tab. 6 aufgeführt. 44,0 % der Patienten bei EVAR und 33,0 % bei OR waren älter als 80 Jahre (Unterschied nicht signifikant). Wesentliche Unterschiede in den Komorbiditäten von Patienten mit EVAR oder OR sind nicht zu erkennen. In der EVAR-Gruppe wiesen 13,8 % der Patienten eine freie Ruptur auf, bei OR waren dies 22,3 % (Unterschied nicht signifikant).

Tab. 6 rAAA – Patientencharakteristika und Komorbidität bei endovaskulär und offen versorgten Patienten
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Aneurysma-Durchmesser

Der Durchmesser des rAAA wurde bei EVAR mit im Median 64 mm (Mittelwert 65,3 ± 22,6 mm) angegeben, bei OR war der Durchmesser mit 78 mm (Mittelwert 78,5 ± 19,4 mm) signifikant größer (p = 0,000). Getrennt nach Geschlechtern, wurden Männer mit rAAA bei einem Durchmesser von im Median 63 mm (Mittelwert 64,8 mm ± 24,0 mm) mit EVAR versorgt, Frauen bei einem Median von 74 mm (Mittelwert 67,5 mm ± 16,6 mm). Bei OR machte der rAAA-Durchmesser bei Männern im Median 78 mm (Mittelwert 79,4 mm ± 19,7 mm) aus, bei Frauen im Median 69 mm (Mittelwert 72,5 mm ± 16,7 mm).

Postoperative Morbidität und Letalität

OR war der komplikationsträchtigere Eingriff, kenntlich an höherer Morbidität und Letalität im Vergleich zu EVAR (Tab. 7 und 8). Bei den endovaskulär versorgten rAAA verlief der Eingriff in 61,2 % der Fälle komplikationslos und es verstarben insgesamt 16 Patienten (20,0 %) während des stationären Aufenthalts (p = 0,014 vs. OR). Bei den offen versorgten Patienten wiesen 44,7 % der Patienten keine Komplikationen auf, verstorben sind insgesamt 34 Patienten (36,2 %). Bei Patienten über 80 Jahre war die Klinikletalität mit 22,9 % bei EVAR signifikant geringer als bei OR (dort 58,1 %) (p = 0,004). Patienten mit gedeckter Ruptur hatten bei EVAR eine Klinikletalität von 18,8 % vs. 26,0 % bei OR, solche mit freier Ruptur eine Klinikletalität von 27,3 % (EVAR) vs. 71,4 % (OR) (p = 0,027). Eine Verschlechterung der Nierenfunktion nach dem Eingriff wurde bei EVAR signifikant seltener als bei OR gesehen, auch mussten signifikant mehr Patienten nach OR langzeitbeatmet werden.

Tab. 7 rAAA – Postoperative Morbidität und Letalität endovaskulär und offen versorgter Patienten
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Tab. 8 rAAA-Erfasste Komplikationen im postoperativen Verlauf
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Juxta- vs. infrarenale iAAA

Von den insgesamt 1793 iAAA waren 1501 infrarenal (83,7 %) und 292 (16,3 %) juxtarenal gelegen. Von den infrarenalen iAAA wurden 82,7 % mit EVAR versorgt, bei den juxtarenalen AAA waren es 64,4 % (p = 0,007). Die Ergebnisse bei Versorgung juxta- vs. infrarenaler iAAA mit EVAR sind in Tab. 9, die Ergebnisse mit OR in Tab. 10 aufgeführt. Bei EVAR war die Klinikletalität bei Versorgung juxtarenaler AAA mit 3,7 % signifikant höher als bei Versorgung infrarenaler AAA mit 0,6 % (p = 0,002), gleiches galt für die postoperative Komplikationsrate mit 22,3 % (juxtarenal) vs. 12,4 % (infrarenal; p = 0,001).

Tab. 9 iAAA – Postoperative Morbidität und Letalität bei endovaskulärer Versorgung von Patienten mit infrarenalem und juxtarenalem iAAA
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Tab. 10 iAAA – Postoperative Morbidität und Letalität bei offener Versorgung von Patienten mit infrarenalem und juxtarenalem iAAA
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Bei OR konnten hingegen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich postoperativer Komplikationsrate (juxtarenal 41,3 %, infrarenal 29,6 %; p = 0,096) und Klinikletalität insgesamt aufgezeigt werden (juxtarenal 4,8 %, infrarenal 5,8 %; p = 0,470). Lediglich die Klinikletalität der Männer mit juxtarenalem AAA (3,7 %) war signifikant geringer als die der Männer mit infrarenalem AAA (4,8 %; p = 0,012).

Der Vergleich der Klinikletalitäten bei EVAR vs. OR ergab bei den juxtarenalen AAA keine signifikanten Unterschiede mit 3,7 % vs. 4,8 % (p = 0434), während die Klinikletalität bei Versorgung infrarenaler AAA mit EVAR mit lediglich 0,6 % signifikant niedriger als bei OR war (dort 5,8 %; p < 0,001).

Diskussion

Bei dem vorliegenden Bericht zu den Ergebnissen des DIGG-AAA-Registers für das Jahr 2019 handelt es sich um den 7. jährlichen Bericht seit dem Jahr 2013. Er bestätigt zunächst den schon seit Jahren anhaltenden Trend bei Versorgung des iAAA: Etwa 80 % der Patienten werden endovaskulär versorgt. Die Klinikletalität ist bei endovaskulärem Vorgehen mit 1,0 % signifikant geringer als bei OR mit 5,5 %. Auch die Aussagen, dass Frauen die höhere Klinikletalität als Männer aufweisen, aber speziell von EVAR im Vergleich zu OR profitieren, wurden schon in den Vorjahresberichten gemacht. Gleiches gilt für die Feststellung, dass Patienten über 80 Jahre hinsichtlich der Klinikletalität bei EVAR mit 1,8 % ungleich besser abschneiden als bei OR (Klinikletalität jetzt 15,6 %).

Ob diese Daten allerdings verbindlich die Versorgungssituation des iAAA in Deutschland widerspiegeln, muss hinterfragt werden. Zweifel und Besorgnis sind angebracht: Eine Klinikletalität von 5,5 % bei OR übersteigt den Grenzwert, der von der Society for Vascular Surgery (SVS) genannt wurde und demzufolge eine offene Versorgung eines iAAA nur in Krankenhäusern mit einer Klinikletalität <5 % durchgeführt werden sollte [2]. Erst recht gilt dies für eine Klinikletalität von 15,6 % bei offener Versorgung eines iAAA bei über 80-Jährigen, hier ist das Operationsrisiko höher als das Rupturrisiko. Allerdings gingen in die Auswertung des Jahres 2019 insgesamt nur 364 Patienten ein, die bei iAAA offen versorgt wurden, Abweichungen in der Anzahl weniger Todesfälle können sich so in den Untergruppen prozentual stark bemerkbar machen. Es wurden jetzt bei lediglich 32 über 80-jährigen Patienten 5 Todesfälle berichtet, im Vorjahr 2018 [5] waren noch 126 über 80-jährige Patienten erfasst worden. Von ihnen waren ebenfalls 5 (7,9 %) verstorben. Die Aussagen des Registers stehen und fallen folglich mit der Anzahl der gemeldeten Fälle und der Anzahl der sich beteiligenden Kliniken. Hier ist ein deutlicher Rückgang zu beobachten: Im Jahr 2017 wurden von 163 Kliniken insgesamt 4914 Patienten (iAAA und rAAA zusammengefasst) gemeldet [6]. Im Jahr 2018 [5] waren es 135 Kliniken mit 4051 Patienten und jetzt 109 Kliniken mit 1967 auswertbaren Patientendaten. Selbst wenn man die 427 inkompletten, nicht auswertbaren Datensätze berücksichtigt, bedeutet dies, dass uns im Jahr 2019 mit 2394 Fällen nur noch die Hälfte an Patienten gemeldet wurde im Vergleich zu 2017.

Die gravierenden Schwankungen in teilnehmenden Zentren und Fallzahlen machen sich auch bei der Auswertung des rAAA und der infrarenalen/juxtarenalen AAA bemerkbar. Gemeldet wurden uns nur 174 Patienten mit rAAA, verglichen mit 356 im Jahr 2018. Während die Klinikletalität 2018 – im Widerspruch zu allen Metaanalysen und randomisierten Studien (Übersicht in [7]) – bei EVAR mit 30,7 % noch signifikant höher als bei OR mit 20,1 % war, ist jetzt das Gegenteil zu berichten, eine Klinikletalität von 20,0 % bei EVAR vs. 36,2 % bei OR. Jetzt sind wieder mehr rAAA-Patienten mit OR als mit EVAR behandelt worden. Parallel zu dem Rückgang der gemeldeten Todesfälle bei EVAR, wurde auch ein Rückgang der freien Rupturen beobachtet: Der Prozentsatz an freien Rupturen an der Gesamtzahl der mit EVAR behandelten rAAA machte 13,8 % aus, verglichen mit 23,4 % im Vorjahr. In Anbetracht der Tatsache, dass laut Barmer Krankenhausreport [1] in Deutschland etwas mehr als 2000 Patienten im Jahr wegen rAAA im Krankenhaus versorgt werden, sind die Daten von insgesamt 174 rAAA-Patienten im Jahr 2019 wenig repräsentativ, was die konträren Ergebnisse der Jahre 2018 und 2019 erklärt, sie beruhen auf einem Selektionsbias. Aussagen zu der Versorgung des rAAA lassen sich folglich nur in der Zusammenfassung mehrerer Registerjahrgänge erreichen. Kühnl et al. [4] nannten nach Auswertung von DRG-Daten für die Jahre 2005–2014 über 10 Jahre 12.994 Patienten, die bei rAAA mit OR oder EVAR versorgt wurden, konservativ wurden weitere 9716 Patienten behandelt. Die Krankenhausletalität, EVAR und OR zusammengefasst, machte 40,3 % aus.

Auch Aussagen zu der Klinikletalität von juxtarenalen vs. infrarenalen AAA lassen sich auf Basis des DIGG-Registers nur durch Zusammenfassung mehrerer Jahrgänge erzielen. Juxtarenale Aneurysmen benötigen im Gegensatz zu infrarenalen bei offener Versorgung ein suprarenales Crossclamping mit dem Risiko der postoperativen Beeinträchtigung der Nierenfunktion und potenziell erhöhter postoperativer Morbidität und Mortalität im Vergleich zu der Versorgung infrarenaler AAA. Ähnliches gilt für die endovaskuläre Versorgung juxtarenaler AAA, die mit dem Einsatz fenestrierter oder gebranchten Prothesen einen höheren technischen Aufwand erfordert als die Versorgung infrarenaler AAA (Übersicht in [8]). Bei Auswertung der DIGG-Registerdaten der Jahre 2013 bis 2017 sahen wir – korrelierend mit dem Schwierigkeitsgrad des Eingriffs – bei OR eine Klinikletalität von 7,7 % bei Versorgung juxtarenaler AAA vs. 4,2 % bei Versorgung des infrarenalen AAA. In die Auswertung waren 817 (juxtarenal) bzw. 3319 (infrarenal) Patienten eingegangen, insgesamt 4136 Patienten [8]. In diesem Jahresbericht 2019 wurden 104 juxtarenale AAA und 260 infrarenale AAA bei OR beobachtet, der Anteil juxtarenaler AAA machte demnach 28,6 % aus, ein außergewöhnlich hoher Prozentsatz für ein Register, verglichen mit 19,8 % in dem Bericht 2013–2017. Die Klinikletalität war nun bei OR juxtarenaler AAA mit 4,8 % tendenziell sogar geringer als bei Versorgung infrarenaler AAA mit 5,8 % – ein Ergebnis, das unserem früheren Bericht und der dort zitierten Literatur deutlich widerspricht [8]. Die Ergebnisse bei EVAR korrelierten hingegen mit den früheren Angaben: Die Klinikletalität war signifikant geringer, wenn ein infrarenales AAA (Klinikletalität 0,6 %) versorgt wurde im Vergleich zu EVAR bei juxtarenalem AAA (dort Klinikletalität 3,7 %).

Fazit für die Praxis

  • Der Registerbericht des DIGG zu den Ergebnissen bei Versorgung des iAAA im Jahr 2019 geht mit seinen Aussagen mit den Berichten der Vorjahre konform. EVAR hat eine niedrigere Klinikletalität als OR, was speziell Frauen und Patienten über 80 Jahre zugutekommt.

  • Beim rAAA wurden hingegen konträre Ergebnisse zum Vorjahr 2018 gefunden, die allerdings mit langfristigen Erhebungen übereinstimmen: EVAR wies die geringere Klinikletalität und Komplikationsrate im Vergleich zu OR auf.

  • Die Klinikletalität war auch bei den juxtarenalen AAA geringer, wenn diese mit EVAR im Vergleich zu OR therapiert wurden.

  • Erhebliche Schwankungen in den Jahresberichten hinsichtlich der Ergebnisse von OR im Allgemeinen und des rAAA im Speziellen beruhen auf kleinen Fallzahlen und der wechselnden Zahl beteiligter Kliniken. Der erhebliche Rückgang an gemeldeten Fällen um etwa 50 % im Vergleich zum Jahr 2017 lässt Aussagen zur Versorgungssituation in Deutschland anhand eines einzelnen Jahresberichtes nur unter großem Vorbehalt zu. Es müssen erhebliche Anstrengungen aller Beteiligten getroffen werden, die Zahl auswertbarer Fälle wieder ansteigen zu lassen.