Zusammenfassung
Der „AGA Therapiealgorithmus der Patellainstabilität“ (ATAPI) basiert auf der klinischen Untersuchung, der Bildgebung und dem daraus resultierenden Risikoprofil. Im ersten Schritt wird eine mögliche Flake-Fraktur mittels Bildgebung detektiert. Im zweiten Schritt wird das individuelle Risiko einer Reluxation in Abhängigkeit der vorliegenden anatomischen und epidemiologischen Parameter erfasst. Bei niedrigem Risikoprofil ohne Flake-Fraktur wird primär die konservative Therapie empfohlen. Bei vorhandener Flake-Fraktur wird eine Refixation des Fragments angestrebt. Eine zusätzliche Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) senkt das Reluxationsrisiko deutlich und wird auch als Grundpfeiler der operativen Therapie gesehen. Je nach Risikoprofil werden weitere Zusatzeingriffe in Erwägung gezogen. Somit besteht auch bei Patellaluxation ohne Flake-Fraktur aber hohem Risikoprofil die Indikation zur Operation.
Abstract
The AGA-Society for Arthroscopy and Joint Surgery treatment algorithm for patellar instability (ATAPI) is based on the clinical examination, imaging and the resulting risk profile. In the first step, a possible flake fracture is detected by imaging. In the second step the individual risk for patellar re-dislocation is quantified depending on the anatomical and epidemiological parameters present. Conservative treatment is primarily recommended in cases of a low-risk profile with no evident flake fracture. If a flake fracture is detected, refixation of the fragment is strived for. An additional reconstruction of the medial patellofemoral ligament (MPFL) significantly reduces the risk of re-dislocation and represents the main pillar of the operative treatment of patellar instability. Other additional interventions should be taken into consideration depending on the individual risk profile. Therefore, operative treatment is also indicated even in cases of patella dislocation with a high-risk profile but no flake fracture.
Avoid common mistakes on your manuscript.
Der „AGA Therapiealgorithmus der Patellainstabilität“ (ATAPI) basiert auf der klinischen Untersuchung, der Bildgebung und dem daraus resultierenden Risikoprofil (Abb. 1). Nach der Anamnese und klinischen Untersuchung folgt die Röntgenabklärung des Kniegelenks in 3 Ebenen (a.-p., Patella seitlich und tangential). Ergänzend wird eine Magnetresonanztomographie (MRT) zum sicheren Ausschluss eines Knorpel-(Knochen‑)Abscherfragments, eine sog. Flake-Fraktur, empfohlen.
Die MRT ermöglicht außerdem die erweiterte Untersuchung anatomischer Risikofaktoren. Dazu zählen u. a. die Trochleadysplasie, die Patella alta und der TT-TG(Tuberositas tibiae zu Trochlea „groove“)-Abstand. Eine weiterführende Bildgebung zur Bestimmung der Beinachse in der Frontalebene (Ganzbeinröntgenaufnahme) und der Transversalebene (Torsions-MRT oder -Computertomographie [CT]) wird in Abhängigkeit von der klinischen Untersuchung empfohlen.
Risikoprofil
Um das individuelle Risikoprofil einer Reluxation zur erfassen, sind neben den anatomischen Risikofaktoren zusätzliche epidemiologische Parameter wie das Patientenalter und eine kontralaterale Instabilität relevant (Tab. 1). Für weitere Faktoren wie Geschlecht, Aktivitätsniveau, generelle Hyperlaxizität oder Body-Mass-Index (BMI) fehlt ein höherer Evidenzgrad [17].
Das Risiko einer Reluxation in Abhängigkeit der vorliegenden Risikofaktoren wurde u. a. von Lewallen et al., Balcarek et al., Jaquith und Parikh, Arendt et al., und Hevesi et al. ermittelt (Tab. 2; [1, 2, 16, 19, 22]).
Alle Autoren zeigen, dass die Trochleadysplasie (1), junges Patientenalter (2) und/oder offene Wachstumsfugen wesentliche Risikofaktoren zur Einschätzung einer Reluxation sind. Drei der 5 Studien zeigen, dass der Patellahochstand (3) ein relevanter Risikofaktor ist. Die Definition einer Patella alta variiert jedoch (Insall-Salvati > 1,2 und ≥ 1,3; Caton-Deschamps > 1,2 und > 1,45). Hier dienen weitere Messmethoden zur Beurteilung der patellotrochleären Überlappung in der MRT, wobei die Aufnahmetechnik hinsichtlich Kniestellung und Muskelkontraktion einen relevant Einfluss auf die Beurteilung einer Patella alta haben [4, 5].
Jeweils eine weitere Studie zeigt, dass der erhöhte TT-TG-Abstand (4) und eine kontralaterale Instabilität (5) relevante Risikofaktoren einer Reluxation sind.
Der Patellar-Instability-Probability(PIP)-Rechner stellt ein zusätzliches Tool zur Risikoeinschätzung einer Reluxation dar (Abb. 2). Dieser basiert auf den Faktoren Patientenalter, Trochleadysplasie und kontralaterale Instabilität [32].
Weitere Faktoren wie das Genu valgum und eine Torsionsfehlstellung wurden als relevante anatomische Risikofaktoren beschrieben, aber in den genannten Studien zur Risikoeinschätzung einer Rezidivluxation bislang nicht ausreichend untersucht. Dennoch werden sie als integraler Bestandteil einer individuellen Therapieplanung (Tab. 1) gesehen [11, 15, 20, 33].
Therapie
Die konservative Therapie wird empfohlen, wenn keine Flake-Fraktur bei niedrigem Risikoprofil vorliegt. Sollte es zu einer Rezidivluxation kommen, wird nach Reevaluation des Risikoprofils die operative Therapie angestrebt.
Rezente Meta- und Netzwerkanalysen berichten neben der Reduktion der Reluxationsrate und Instabilität auch eine statistisch signifikante Verbesserung subjektiver Werte (Kujala-Score) nach operativer Therapie im Vergleich zur konservativen Therapie. Dabei zeigt die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) signifikant bessere Ergebnisse als die MPFL-Naht und stellt somit den Grundpfeiler der operativen Therapie dar. Weitere Zusatzeingriffe sollten je nach Risikoprofil in Erwägung gezogen werden, um einer Rezidivinstabilität vorzubeugen.
Aufgrund der teils heterogenen Studienlage ist ein positiver Effekt der operativen Therapie bei Erstluxation ohne osteochondrale Läsion auf das mittel- bis langfristige Ergebnis in Abhängigkeit der jeweiligen Therapierisiken noch nicht abschließend geklärt [3, 7, 12, 18, 23, 24, 28, 30, 31].
Das historische Dogma, dass jede Erstluxation konservativ zu behandeln ist, wird durch die Evaluation des individuellen Risikoprofils und einer daraus resultierenden Therapieempfehlung abgelöst.
Das Vorliegen einer Flake-Fraktur stellt die Indikation zur operativen Therapie. Hierbei sollte eine Refixation des Fragments, soweit Größe und Beschaffenheit dies zulassen, angestrebt werden. Sollte eine Refixation nicht mehr möglich sein, kommen Techniken wie die einzeitige Implantation partikulierter autologer Knorpelgewebe („minced cartilage“), autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC) oder die autologe Knorpelzelltransplantation (ACT) zur Anwendung.
Die isolierte Therapie der Flake-Fraktur ohne Adressierung des MPFL führt zu einer hohen Reluxationsrate, sodass eine zeitgleiche MPFL-Rekonstruktion bzw. in ausgewählten Fällen eine MPFL-Refixation/-Naht empfohlen wird. Dabei bietet sich die MPFL-Rekonstruktion mittels gestielten Quadrizeps- oder Patellarsehnenstreifen an, um einen Tunnelkonflikt mit dem refixierten Flake an der Patella zu vermeiden. Je nach Risikoprofil werden weitere Zusatzeingriffe in Erwägung gezogen [6, 8,9,10, 13, 14, 21, 25,26,27, 29].
Fazit für die Praxis
-
Das individuelle Risiko einer Reluxation wird anhand anatomischer und epidemiologischer Parameter bestimmt.
-
Bei niedrigem Risikoprofil ohne Flake-Fraktur wird primär die konservative Therapie empfohlen.
-
Bei hohem Risikoprofil und/oder Flake-Fraktur wird die operative Therapie empfohlen.
-
Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) stellt den Grundpfeiler der operativen Therapie dar.
-
Weitere Zusatzeingriffe werden je nach Risikoprofil in Erwägung gezogen.
-
Je nach Größe und Zustand der Flake-Fraktur werden die Refixation, Resektion oder knorpelrekonstruktive Verfahren angestrebt.
Literatur
Arendt EA, Askenberger M, Agel J, Tompkins MA (2018) Risk of redislocation after primary patellar dislocation: a clinical prediction model based on magnetic resonance imaging variables. Am J Sports Med 46:3385–3390
Balcarek P, Oberthür S, Hopfensitz S, Frosch S, Walde TA, Wachowski MM, Schüttrumpf JP, Stürmer KM (2014) Which patellae are likely to redislocate? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 22:2308–2314
Balcarek P, Rehn S, Howells NR, Eldridge JD, Kita K, Dejour D, Nelitz M, Banke IJ, Lambrecht D, Harden M, Friede T (2017) Results of medial patellofemoral ligament reconstruction compared with trochleoplasty plus individual extensor apparatus balancing in patellar instability caused by severe trochlear dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25:3869–3877
Becher C, Fleischer B, Rase M, Schumacher T, Ettinger M, Ostermeier S, Smith T (2017) Effects of upright weight bearing and the knee flexion angle on patellofemoral indices using magnetic resonance imaging in patients with patellofemoral instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25:2405–2413
Biedert RM, Albrecht S (2006) The patellotrochlear index: a new index for assessing patellar height. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14:707–712
Bitar AC, Demange MK, D’Elia CO, Camanho GL (2012) Traumatic patellar dislocation: Nonoperative treatment compared with MPFL reconstruction using patellar tendon. Am J Sports Med 40:114–122
Cohen D, Le NC, Zakharia A, Blackman B, de Sa D (2022) MPFL reconstruction results in lower redislocation rates and higher functional outcomes than rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 30:3784–3795
Fabricant PD, Yen Y‑M, Kramer DE, Kocher MS, Micheli LJ, Lawrence JTR, Ganley TJ, Heyworth BE (2018) Fixation of traumatic chondral-only fragments of the knee in pediatric and adolescent athletes: a retrospective multicenter report. Orthop J Sport Med 6:2325967117753140
Felus J, Kowalczyk B, Starmach M, Wyrobek L (2022) Osteochondral fractures in acute patellar dislocations in adolescents: midterm results of surgical. Treatment Orthop J Sport Med 10:23259671221107608
Fink C, Veselko M, Herbort M, Hoser C (2014) Minimally invasive reconstruction of the medial patellofemoral ligament using quadriceps tendon. Arthrosc Tech 3:e325–e329
Frings J, Krause M, Akoto R, Wohlmuth P, Frosch KH (2018) Combined distal femoral osteotomy (DFO) in genu valgum leads to reliable patellar stabilization and an improvement in knee function. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26:3572–3581
Geierlehner A, Liebensteiner M, Schöttle P, Dirisamer F (2020) Prevailing disagreement in the treatment of complex patellar instability cases: an online expert survey of the AGA Knee-Patellofemoral Committee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 28:2697–2705
Gesslein M, Merkl C, Bail HJ, Krutsch V, Biber R, Schuster P (2019) Refixation of large osteochondral fractures after patella dislocation shows better mid- to long-term outcome compared with debridement. CARTILAGE: 966S–973S
Gurusamy P, Pedowitz JM, Carroll AN, Johnson K, Chambers HG, Edmonds EW, Pennock AT (2021) Medial patellofemoral ligament reconstruction for adolescents with acute first-time patellar dislocation with an associated loose body. Am J Sports Med 49:2159–2164
Hao K, Niu Y, Kong L, Wang F (2022) Medial patellofemoral ligament reconstruction combined with derotational distal femoral osteotomy yields better outcomes than isolated procedures in patellar dislocation with increased femoral anteversion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 31:2888–2896
Hevesi M, Heidenreich MJ, Camp CL, Hewett TE, Stuart MJ, Dahm DL, Krych AJ (2019) The recurrent instability of the patella score: a statistically based model for prediction of long-term recurrence risk after first-time dislocation. Arthroscopy 35:537–543
Huntington LS, Webster KE, Devitt BM, Scanlon JP, Feller JA (2020) Factors associated with an increased risk of recurrence after a first-time patellar dislocation: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med 48:2552–2562
Hurley ET, Colasanti CA, Anil U, McAllister D, Matache BA, Alaia MJ, Strauss EJ, Campbell KA (2022) Management of patellar instability: a network meta-analysis of randomized control trials. Am J Sports Med 50:2561–2567
Jaquith BP, Parikh SN (2017) Predictors of recurrent patellar instability in children and adolescents after first-time dislocation. J Pediatr Orthop 37:484–490
Kaiser P, Schmoelz W, Schöttle PB, Heinrichs C, Zwierzina M, Attal R (2019) Isolated medial patellofemoral ligament reconstruction for patella instability is insufficient for higher degrees of internal femoral torsion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 27:758–765
Kjennvold S, Randsborg P‑H, Jakobsen RB, Aroen A (2020) Fixation of acute Chondral fractures in adolescent knees. CARTILAGE 13:293S–301S
Lewallen LW, McIntosh AL, Dahm DL (2013) Predictors of recurrent instability after acute patellofemoral dislocation in pediatric and adolescent patients. Am J Sports Med 41:575–581
Liu Z, Yi Q, He L, Yao C, Zhang L, Lu F, Zhang X, Wu M, Geng B, Xia Y, Jiang J (2021) Comparing nonoperative treatment, MPFL repair, and MPFLreconstruction for patients with patellar dislocation: a systematic review and network meta-analysis. Orthop J Sport Med 9:23259671211026624
Migliorini F, Driessen A, Quack V, Gatz M, Tingart M, Eschweiler J (2020) Surgical versus conservative treatment for first patellofemoral dislocations: a meta-analysis of clinical trials. Eur J Orthop Surg Traumatol 30:771–780
Pedowitz JM, Edmonds EW, Chambers HG, Dennis MM, Bastrom T, Pennock AT (2019) Recurrence of patellar instability in adolescents undergoing surgery for osteochondral defects without concomitant ligament reconstruction. Am J Sports Med 47:66–70
Peter G, Hoser C, Runer A, Abermann E, Wierer G, Fink C (2019) Medial patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction using quadriceps tendon autograft provides good clinical, functional and patient-reported outcome measurements (PROM): a 2-year prospective study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 27:2426–2432
Rüther H, Seif Hosseini AA (2020) Unfallchirurg 123:797–806
Saccomanno MF, Sircana G, Fodale M, Donati F, Milano G (2016) Surgical versus conservative treatment of primary patellar dislocation. A systematic review and meta-analysis. Int Orthop 40:2277–2287
Siparsky PN, Bailey JR, Dale KM, Klement MR, Taylor DC (2017) Open reduction internal fixation of isolated Chondral fragments without osseous attachment in the knee: a case series. Orthop J Sport Med 5:2325967117696281
Smith TO, Donell S, Song F, Hing CB (2015) Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation. Cochrane Database Syst Rev 1:CD8106
Wang S, Qin C, Jiang N, Wang B, Wang L, Yu B (2016) Is surgical treatment better than conservative treatment for primary patellar dislocations? A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Orthop Trauma Surg 136:371–379
Wierer G, Krabb N, Kaiser P, Ortmaier R, Schützenberger S, Schlumberger M, Hiller B, Ingruber F, Smekal V, Attal R, Seitlinger G (2022) The patellar instability probability calculator: a multivariate-based model to predict the individual risk of recurrent lateral patellar dislocation. Am J Sports Med 50:471–477
Zhang ZJ, Song G, Li Y, Zheng T, Ni QK, Feng H, Zhang H (2021) Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction With or Without Derotational Distal Femoral Osteotomy in Treating Recurrent Patellar Dislocation With Increased Femoral Anteversion: A Retrospective Comparative Study. Am J Sports Med 49:200–206
Funding
Open access funding provided by UMIT TIROL-Private Universität für Gesundheitswissenschaften und -technologie GmbH
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Ethics declarations
Interessenkonflikt
G. Wierer, T. Pfeiffer, M. Schlumberger, F. Dirisamer, R. Attal, C. Becher, J. Frings, M. Hinz, P. Kappel, A. Keshmiri, M. Liebensteiner, M. Nelitz, G. Pagenstert, A. Runer, D. Wagner, F. Zimmermann, P. Schöttle, G. Seitlinger und P. Balcarek geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Redaktion
F. Dirisamer, Linz
J. Frings, Hamburg
M. Liebensteiner, Innsbruck
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
QR-Code scannen & Beitrag online lesen
Rights and permissions
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
About this article
Cite this article
Wierer, G., Pfeiffer, T., Schlumberger, M. et al. Therapiealgorithmus der Patellainstabilität. Arthroskopie 36, 415–418 (2023). https://doi.org/10.1007/s00142-023-00641-y
Accepted:
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00142-023-00641-y