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Neurovaskuläre Komplikationen bei Frakturen der Extremitäten, Teil 1

Gefäßläsionen

Neurovascular complications in fractures of the extremities, part 1

Vascular lesions

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Zusammenfassung

Neurovaskuläre Verletzungen bei Frakturen bedrohen zumindest die Funktion der Extremität. Zügiges Ineinandergreifen von Diagnostik und Therapie bei Gefäßverletzungen hilft, schlechte Ergebnisse zu vermeiden. Wichtig ist das „Daran-Denken“ bei belasteten Verletzungen. Ein Doppler-Index <0,9 ist wegweisend. Massive Blutungen nach außen, manifeste und länger bestehende Ischämien sowie rasche Hämatomausdehnung erfordern die unverzügliche chirurgische Intervention. Endovaskuläre Techniken bieten sich an den Extremitäten stabiler Patienten und an umschriebenen Gefäßläsionen an. Ob primär ossär oder vaskulär versorgt wird, ist individuell zu entscheiden; im Zweifel ist Letzterem der Vorzug zu geben. Gefäßrekonstruktionen müssen spannungsfrei angelegt und von vitalem Gewebe bedeckt sein; die Indikation zur Fasziotomie wird großzügig gestellt. Die Prognose hinsichtlich Extremitätenerhalt und funktionellem Outcome hängt mit von der Qualität der Begleitverletzungsversorgung ab.

Abstract

Neurovascular injuries in fractures threaten at least the function of extremities. The timely interaction between diagnosis and treatment of vascular injuries helps to avoid a poor outcome or even fatal complications. An important parameter is to “think about it” for injuries under strain. An ankle-brachial index (ABI) of <0.9 is an indicator. Massive bleeding, manifest and long-lasting peripheral ischemia and a rapidly expanding hematoma necessitate an immediate surgical intervention. Endovascular techniques are recommended on the extremities of stable patients with circumscribed vascular lesions. The debate about the sequence of repair (vascular vs. osseous) has to be decided on an individual basis; however, when in doubt vascular repair should be given priority. Vessel reconstructions should be performed without tension and must be covered by vital soft tissues, the indications for fasciotomy should be liberally interpreted. The prognosis with respect to preservation of the extremity and long-term functional outcome substantially depends on the quality of treatment of accompanying injuries.

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Authors and Affiliations

  1. Unfallchirurgische Abteilung, Landesklinikum Horn, Spitalgasse 10, 3580, Horn, Österreich

    T. Neubauer & J. Brand

  2. Unfallchirurgische Abteilung, Landeskrankenhaus Salzburg, Paracelsus Medizinische Universität, Salzburg, Österreich

    M. Mitterer & A. Hartmann

Authors
  1. T. Neubauer
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  2. J. Brand
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  3. M. Mitterer
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  4. A. Hartmann
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Corresponding author

Correspondence to T. Neubauer.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

T. Neubauer: finanzielle Interessen: AO Trauma Foundation: Honorar Vorträge und „table instructor“ – AO-Basiskurse Graz 2013–2018. Nichtfinanzielle Interessen: FA für Unfallchirurgie, FA für allgemeine Chirurgie, Leiter der Abteilung für Unfallchirurgie, LKH Horn, Österreich | Mitgliedschaften: Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie („elected prepresident“; Leiter des AK Kindertrauma; Mitglied des GF-Vorstands), Österreichische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (Vorstand), AO Trauma, Österreichische Gesellschaft für Chirurgie, Österreichische Gesellschaft für Kinderchirurgie, Österreichische Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie, AGA, AAOS, ADNANI, Berufspolitisches Forum Der Unfallchirurg, Editorial Board World Journal of Orthopaedics. J. Brand gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Arzt in Ausbildung im Sonderfach Orthopädie und Traumatologie/Abteilung für Unfallchirurgie, Landesklinikum Horn | Ordentliches Mitglied in der Österreichisches Gesellschaft für Unfallchirurgie. M. Mitterer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Orthopäde/Traumatologe, Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg | Mitgliedschaften: ÖGU (Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie), AGA. A. Hartmann: finanzielle Interessen: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer (Teilnahmegebühren, Reise‑/Übernachtungskosten): Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie – bezahlter Berater, interner Schulungsreferent oder Bezug eines Gehalts o. Ä.: AO Österreich/International. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender OA der Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie Salzburg | Generalsekretär der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie | Mitglied im Vorstand der Österreichischen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie | Mitgliedschaften: DGU, AO Trauma.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

P. Biberthaler, München

T. Gösling, Braunschweig

T. Mittlmeier, Rostock

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was trifft zur Epidemiologie bei Gefäßverletzungen zu?

In Mitteleuropa ist die häufigste Ursache einer Gefäßverletzung eine penetrierende Gewalteinwirkung.

Etwa 80 % aller Gefäßverletzungen finden sich an den Extremitäten.

Die Inzidenz von Gefäßverletzungen bei Knieluxationen hängt vom Prothesentyp ab.

Gefäßverletzungen treten bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen auf.

Begleitende Nervenverletzungen treten in bis zu 20 % der Fälle auf.

Welche Vene wird am häufigsten als Interponat bei Gefäßverletzungen verwendet?

V. basilaris

V. cephalica

V. jugularis externa

V. saphena parva

V. saphena magna

Im Rahmen der Akutdiagnostik bei Gefäßverletzungen …

besitzt die Dopplerultraschalluntersuchung ihre Bedeutung vorwiegend in der intraoperativen Überprüfung der Ausstrombahn.

ist bei einem Doppler-Index unter 0,9 eine weitere Abklärung notwendig.

wird eine Gefäßläsion durch den Radialis-Poplitea-Index nachgewiesen.

ist die genaue angiographische Abklärung bei einer massiven Blutung erforderlich.

spielt die Magnetresonanz(MR)-Angiographie eine wesentliche Rolle.

Im Rahmen der gefäßchirurgischen Versorgung von vaskulären Verletzungen …

ist bei der Versorgung von Gefäßen <6 mm Durchmesser durch eine laterale Arteriennaht ein Erweiterung-Patch einzubringen.

sollten die Gefäßstümpfe zur End-zu-End-Anastomose nicht frei präpariert werden.

sollte ein extraanatomischer Bypass bei Gefäßverletzungen nicht zur Anwendung kommen.

sollten intraluminale Shunts für 6 Wochen als temporäre Überbrückung zur Reperfusion belassen werden.

sind Gefäßeingriffe bei einem Polytrauma lediglich in Form eines „Hybrideingriffs“ erlaubt.

Welche lokale Maßnahme ist bei der Versorgung von Gefäßverletzungen angezeigt?

Bei Gefäßnähten wird üblicherweise eine Nahtstärke von 6-0 oder 7-0 verwendet.

Die Anwendung von Kunststoffmaterialien in der Bypass-Chirurgie stellt den Standard dar.

Die am häufigsten verwendete Vene zur Defektüberbrückung ist die V. basilaris.

Kunststoff-Bypasses erfordern die Einnaht einer zusätzlichen Schutzmanschette aus vitalem Gewebe um die Anastomosenstelle.

Bei atherosklerotisch veränderter Gefäßwand erfolgt als zweiter Schritt eine endoluminale Dilatation der Ausstrombahn.

Der Arteriospasmus im Rahmen vaskulärer Komplikationen bei Frakturen …

wird durch penetrierende Verletzungen verursacht.

ist bei Kindern und Jugendlichen häufig stark ausgeprägt.

bedarf einer sofortigen chirurgischen Sanierung.

tritt in der Regel nach einem Intervall von 48 h auf.

stellt eine seltene Form der direkten Gefäßverletzung dar.

Ein klinischer Parameter, der im Rahmen einer Verletzung für einen Gefäßverschluss spricht („hard sign“), ist …

das nervale Defizit in Nachbarschaft zur vermuteten Gefäßläsion.

ein lokales Hämatom.

die Pulslosigkeit im Bereich der verletzten Extremität.

die benachbarte Fraktur bei vermuteter Gefäßläsion.

eine ausgeprägte Schwellung der verletzten Extremität.

Ein 31-jähriger Forstarbeiter wird von einem fallenden Baum am rechten Unterschenkel getroffen und erleidet eine III° offene Tibiafraktur am diametaphysären Übergang. Bergungszeit ca. 2 h, Anfahrt zur Klinik 1 h. Klinisch zeigen sich eine Gelegenheitswunde über dem medialen Aspekt des rechten Unterschenkels und distal davon eine kalte Ischämie. In welcher Reihenfolge gehen Sie zum Erhalt der Extremität am sinnvollsten vor?

Konventionelle Angiographie innerhalb 12 h – lokale Revision – Verplattung – Gefäßrekonstruktion

CT-Untersuchung mit Kontrastmittel („Traumaspirale“) – lokale Revision – intraluminärer Shunt – Fixateur externe – Gefäßrekonstruktion

24-h-Überwachung – Fixateur externe – Gefäßrekonstruktion

Lokale Revision – Gipsschiene – Osteosynthese und Gefäßrekonstruktion im Intervall

MRT-Angiographie – lokale Revision – Fixateur externe – Gefäßrekonstruktion

Das Kompartmentsyndrom bei Gefäßverletzungen nach Frakturen …

tritt bei insuffizienter Wiederherstellung der Strombahn auf.

manifestiert sich v. a. durch wiederauftretende periphere Pulslosigkeit der Extremität.

entsteht beim Traumapatienten durch einen embolischen Verschluss.

bedingt die frühzeitige Fasziotomie und reduziert die Amputationsrate um das Vierfache.

wird frühestens 24 h nach Trauma durch Messung des Kompartmentdrucks diagnostiziert.

Ein 72-jähriger Patient, der sich mit einer Handkreissäge in den linken distalen Oberschenkel geschnitten und dabei die A. femoralis superficialis am Hiatus adductorius durchtrennt hat. Nach Rekonstruktion (Veneninterponat) lässt sich die große Gelegenheitswunde nicht suffizient verschließen. Wie gehen Sie am ehesten vor, um die Notwendigkeit weiterer Eingriffe zu minimieren?

Wunde offen lassen

Wunde mit Vakuumversiegelung verschließen

Wunde mit Spalthaut verschließen

Wunde durch Lokalmaßnahmen mit vitalen Weichteilen verschließen

Dynamische Wundnaht anlegen

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Neubauer, T., Brand, J., Mitterer, M. et al. Neurovaskuläre Komplikationen bei Frakturen der Extremitäten, Teil 1. Unfallchirurg 122, 555–572 (2019). https://doi.org/10.1007/s00113-019-0682-0

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