Penetrating vascular injuries: principles of diagnosis and management

Abstract

This article reviews the principles of management of penetrating vascular injuries based on experience with 4346 patients treated on the Vascular Service of the University of Natal Hospitals,Durban, South Africa over a 20year period.The limbs were involved in 74% of patients, the neck and superior mediastinum in 17% and the thorax and abdomen in 9%.In 37% stab wounds were responsible and in 46% gunshots.The remainder followed blunt or iatrogenic trauma. The ballistics and pathology of penetrating trauma are discussed.Specific clinical presentation in the different anatomical regions is discussed.Angiography is the gold standard in diagnosis.Duplex Doppler is useful in the extremities and in the mid-zone (zone 2) of the neck. Most injuries require operative management and the definitive treatment is discussed.The role of interventional catheter techniques is presented. Management of specific problems, such as the infected operative field, soft tissue trauma and venous injuries, are also discussed.

Zusammenfassung

In diesem Artikel geht es um die Prinzipien der Versorgung penetrierender Gefäßverletzungen auf der Basis der Erfahrung mit 4346 Patienten in der Gefäßabteilung des Krankenhauses der Universität von Natal in Durban, Südafrika, über 20 Jahre.

In 74% der Fälle sind die Extremitäten betroffen, Hals und oberes Mediastinum in 17%,Thorax und Abdomen in 9%.Als Ursache traten in 37% der Fälle Stichwunden und in 47% der Fälle Schusswunden auf.Bei den übrigen Fällen lag ein stumpfes Trauma oder eine iatrogene Verletzung zugrunde.Die Ballistik und die Pathologie des penetrierenden Traumas werden diskutiert.

Gefäßverletzungen können eine extreme Herausforderung darstellen, die es nicht nur hinsichtlich der Diagnose, sondern auch in Bezug auf die Therapie zu meistern gilt, denn eine unzureichende Rekonstruktion kann ausgesprochen ungünstige klinische Folgen zeitigen.

Jedes einzelne anatomische Gebiet weist eigene Schwierigkeiten bei der Diagnose und der Versorgung auf.Hier wird jedoch nur auf die grundlegenden allgemeinen Prinzipien eingegangen.

Die spezielle Klinik der verschiedenen anatomische Regionen wird erörtert.Der “gold standard” der Diagnose ist die Angiographie. Für die Extremitäten und den mittleren Teil des Halses ist die Duplexsonographie sinnvoll.

Die meisten Verletzungen erfordern eine operative Versorgung, und es wird die defivitive Behandlung besprochen.Auch die Rolle interventioneller Kathetertechniken wird dargestellt.Spezielle Probleme wie die Versorgung des infizierten Operationsgebiets, der Weichteilverletzung und venöser Traumen werden ebenfalls erörtert.

Die penetrierenden Verletzungen überwiegen. Ihnen liegen meist Schusswunden zugrunde.Geschosse mit hoher Geschwindigkeit (>330 m/s an der Mündung), wie Militär- oder Jagdwaffen, können entfernt vom eigentlichen Schusskanal zu ausgedehnter Weichteilzerreißung führen. Denn Geschwindigkeit ist der Hauptfaktor bei der Entstehung von Energiewellen, die auf ihrem Weg durch das Gewebe erhebliche Weichteilverletzungen verursachen. Werden Knochen von dem Geschoss getroffen, so führt dies zu erheblicher Zersplitterung des Knochens.

Stichwunden und Wunden durch Geschosse mit niedriger Geschwindigkeit, wie von Handfeuerwaffen, verursachen nur geringe Schäden außerhalb des Schuss- oder Stichkanals.Die Sondierung ist jedoch nicht das richtige Verfahren, um den Verlauf des Schusskanals zu eruieren, da die Gewebeschichten sich durch Bewegung verschieben.

Zunehmend deutlich wird das Auftreten der sog.durch Stoßwellen bedingten Verletzung (“percussion injury”) einer Arterie. Dies geschieht,wenn eine Kugel in großer Nähe zu einer Arterie durchtritt und es dabei zu einer akuten Verlagerung mit Verletzung aufgrund der Stoßwelle kommt, ähnlich dem Akzelerations-/Dezelerationstrauma, bei dem die Intima einreißt,während Media und Adventitia intakt bleiben. In den betroffenen Mediaabschnitten entwickelt sich dann eine Thrombose, wie wir mehrfach v. a. in den Karotis- und Femoralisgefäßen gesehen haben.

Auch arteriovöse Fisteln können langfristig systemische kardiovaskuläre Auswirkungen haben, z.B.Herzinsuffizienz mit großem Herzminutenvolumen und massive venöse Hypertension, v. a.wenn die Extremitäten mitbetroffen sind.

Minimale Gefäßverletzungen stehen im Mittelpunkt des Interesses. Im Allgemeinen geht man davon aus, dass eine relativ kleine Perforation einer Arterie mit einem kleinen falschen Aneurysma sich oft spontan zurückbildet. Nach unserer Erfahrung ist ihr natürlicher Verlauf jedoch die Ausdehnung. Dies geschieht manchmal erst Wochen später. Durch die Kompressionseffekte können schwerwiegende Komplikationen hervorgerufen werden. Mit Bezug auf die subklavikulären Gefäße kann eine Kompressionsläsion des Plexus brachialis eine Extremitätenlähmung zur Folge haben.

Die Indikation zur Angiographie wird bei Wunden gestellt, bei denen eine Mitbeteiligung von Zone 1 (oberes Mediastinum) oder Zone 3 (Schädelbasis) vermutet wird. Die Zone 2 (mittlerer Bereich des Halses) ist leicht zugänglich; eine Operation kann nach Diagnostik auf rein klinischer Basis durchgeführt werden.

Entscheidend für die Versorgung ist die Wiederbelebung, das Erkennen einer Verletzung und ihre Diagnose sowie die Entscheidung über die Behandlungsprioriäten.Wichtig ist die Frage nach der Aufschiebbarkeit der Operation bis erfahrenere Operateure oder bessere Ausstattung verfügbar sind. Auch die Entscheidung, ob eine Extremität noch zu retten ist, ist von äußerster Wichtigkeit, v.a. in Fällen von Verletzungen durch Geschosse mit hoher Geschwindigkeit.

Bei der Behandlung von arteriellen Verletzungen gibt es die Möglichkeit der breiten operativen Eröffnung des Gebiets oder der Anwendung interventioneller Kathetertechniken. Entschließt man sich zur Operation, so ist das grundlegende Prinzip der breite Zugang. In der Chirurgie des vaskulären Traumas ist kein Platz für die begrenzten Zugangsmöglichkeiten der "Schlüssellochchirurgie". Das zweite grundlegende Prinzip besteht in der Einhaltung des Standardzugangs zu den verschiedenen Körperregionen.Das Aufweiten von Stichwunden bringt keinen Nutzen. Die Arterie muss entsprechend durch eine konventionelle Inzision zur Darstellung gebracht werden.

Für die Nennung von Behandlungsergebnissen wird auf die Literatur mit entsprechenden Angaben im Kontext spezifischer Verletzungen verwiesen.