Die Behandlung des Carcinoma in situ

Summary

Between 1950 and 1977, 2,040 women were treated for carcinoma in situ at the University Clinic of Obstetrics and Gynecology in Graz. During this period, the case rate experienced a great increase. In 1977, the number of women treated exceeded six-fold the number of cases during the first year of the period covered by this report. The average age decreased from 46.5 years to 35.7 years; by the years 1975 to 1977, about 72.8% of the women were younger than 40 years.

This report distinguishes between the patients according to the morphological diagnosis prior to therapy and the basis of the treatment applied in each case. Following the diagnosis of a carcinoma in situ by means of a partial portiobiopsy of cervial curettage, 245 women underwent “primary” treatment. After 1952, the ringbiopsy according to Ayre also came into use as a diagnostic measure before treatment. By 1958, 145 women had been treated after examination by this method. Beginning in 1958, conization as described by Scott and with the technique later modified by Burghardt was introduced universally for the clarification of epithelial atypias. By 1977, a carcinoma in situ had been diagnosed in 1,650 conization specimens.

Following primary treatment by uterus extirpation in 157 cases, five (3.2%) again showed pre-invasive or even invasive cervix alterations. After portio-amputation as primary therapy, this was the case in 6 of 58 women (10.3%). Five of 240 women who had undergone primary treatment and were observed over a longer period died of recurrent cancer (2.1%); primary treatment in one of these cases involved radical hysterectomy; in a second, irradiation was employed.

When further treatment followed the diagnosis of carcinoma in situ by means of ringbiopsy, epithelial change recurred in two of 56 women (3.6%) after uterus extirpation and in one of 16 women (6.3%) following portio-amputation; these exclusively involved intra-epithelial atypias. In 62 cases, ringbiopsy was initially regarded as therapy. Pre-invasive changes recurred in 6 of 62 women (9.6%) observed after ringbiopsy. Another five women (8.1%) experienced invasive cancer; two of these women (3.2%) died of a recurrence.

Development in the treatment of carcinoma in situ of the cervix are closely linked to the method of tissue sampling for morphological diagnosis prior to treatment and, in this connection, the thus increased knowledge concerning the nature and behavior of this stage of the cancer. Ringbiopsy and the work-up of the specimen in step serial sections clearly improved the success of treatment with respect to those cases in which the diagnosis was founded on small portiobiopsies or cervical curettage. Ringbiopsy, even in combination with cervix curettage, is insufficient as therapeutic method. Both the uncertainty of tissue removal and the unfavorable histological work-up may lead to prognostic misjudgement. The development of a reliable local method of treatment was necessitated by the increase in the number of cases and the growing proportion of younger women. In this connection, we must warn explicitly against an age limitation in preventive examination for cancer.

Zusammenfassung

Von 1950–1977 wurden an der Geburtshilflich-gynäkologischen Universitätsklinik Graz 2040 Frauen wegen eines Carcinoma in situ der Zervix behandelt. In diesem Zeitraum ist eine starke numerische Zunahme an Erkrankungsfällen zu verzeichnen; im Jahre 1977 wurden sechsmal mehr Frauen behandelt als im ersten Jahr der Berichtsperiode. Das Durchschnittsalter nahm von 46,5 Jahren auf 35,7 Jahre ab; in der Periode von 1975–1977 waren bereits rund 72,8% der Frauen jünger als 40 Jahre.

Das Krankengut wurde nach der Art der prätherapeutischen morphologischen Diagnostik und nach der jeweils vorgenommenen Behandlung gegliedert. Bei 245 Frauen wurde nach Diagnose des Carcinoma in situ durch eine begrenzte Portiobiopsie oder Zervikalkurettage eine „primäre“ Behandlung gemacht. Ab 1952 wurde auch die Ringbiopsie nach Ayre als prätherapeutische diagnostische Maßnahme angewandt; bis 1958 wurden nach einer derartigen Abklärung 145 Frauen behandelt. Ab 1958 wurde die Konisation in der von Scott angegebenen und später von Burghardt modifizierten Technik generell zur Abklärung epithelialer Atypien eingefuhrt; bis 1977 wurde in 1650 Konisationspräparaten ein Carcinoma in situ diagnostiziert.

Nach primärer Behandlung durch Uterusexstirpation kam es in 5 von 157 Fällen (3,2%) wieder zu präinvasiven aber auch invasiven Zervixerkrankungen. Nach Portioamputation als primäre Therapie war dies bei 6 von 58 Frauen (10,3%) der Fall. Insgesamt sind 5 von 240 primär behandelten und längerfristig beobachteten Frauen an einem Rezidiv gestorben (2,1%); davon war bei je einer Patientin eine Radikaloperation bzw. eine Strahlenbehandlung als primäre Behandlung gemacht worden.

Wurde nach Diagnose des Carcinoma in situ in einer Ringbiopsie eine weitere Behandlung gemacht, so kam es bei 2 von 56 Frauen (3,8%) nach Uterusexstirpation und bei einer von 16 Frauen (6,3%) nach Portioamputation wieder zu Epithelveränderungen; dabei handelte es sich ausschließlich um intraepitheliale Atypien. In 63 Fällen wurde die Ringbiopsie zunachst als Therapie angesehen. Bei 6 der 62 (9,6%) nach Ringbiopsie beobachteten Frauen traten präinvasive Veränderungen wieder auf. Bei weiteren 5 Frauen (8,1%) kam es zu invasiven Krebserkrankungen; davon sind 2 Frauen (3,2%) an einem Rezidiv gestorben.

Die Entwicklung in der Behandlung des Carcinoma in situ der Zervix steht in engster Beziehung zur Methode der prätherapeutischen Gewebsentnahme für die morphologische Diagnostik und die dadurch erweiterte Kenntnis über die Natur und das Verhalten dieses Stadiums der Krebserkrankung. Durch die Ringbiopsie und Aufarbeitung des Präparates in Stufenserienschnitten konnte eine deutliche Verbesserung der Behandlungsresultate gegenüber denjenigen Frauen erreicht werden, bei denen die Diagnose an kleinen Portiobiopsien oder Zervikalkurettagen erstellt wurde. Als therapeutisches Verfahren ist jedoch die Ringbiopsie auch in Kombination mit einer Zervikalkurettage nicht ausreichend. Sowohl durch die ungenügende Gewebsentnahme als auch die ungünstige histologische Präparation können Fehlbeurteilungen verursacht werden. Die Entwicklung eines sicheren lokalen Behandlungsverfahren wurde durch die Zunahme der Fälle und den ansteigenden Anteil junger Frauen nötig. In diesem Zusammenhang ist vor einer altersmäßigen Beschränkung der Krebsvorsorgeuntersuchung nachdrücklich zu warnen.