Die Myokarditis wird von Klinikern als das „Chamäleon unter den kardialen Krankheitsbildern“ bezeichnet [10]: Ihre Klinik ist häufig unspezifisch und ihr Verlauf äußerst variabel [3]. Bei klinischem Verdacht werden EKG- und Laboruntersuchungen sowie ein transthorakales Echokardiogramm und zunehmend eine kardiale Magnetresonanztomographie als noninvasives Untersuchungsverfahren durchgeführt [5]. Die Befunde der letztgenannten, interpretiert nach den Lake-Louis-Kriterien, können die Verdachtsdiagnose einer Myokarditis stützen [1]. Eine zwar nicht regelhaft in allen Verdachtsfällen durchgeführte Endomyokardbiopsie kann sie allerdings nicht ersetzen. Sie stellt weiterhin den Goldstandard bei der Diagnosestellung dar. Die Ergebnisse der Probenaufarbeitung mit histopathologischer Begutachtung nach den Dallas-Kriterien und molekularbiologischen Untersuchungen zum Virusnachweis ermöglichen Aussagen zur Ätiologie und können bedeutenden Einfluss auf die Therapieplanung haben [2, 14].

Myokarditiden gelten als „unterdiagnostiziert“, ihre Inzidenz wird in internationalen Studien mit etwa 22 pro 100.000 angegeben [1, 19]. Verlauf und Therapierfolg sind stark von der Ätiologie abhängig [6]. In bis zu 30 % biopsiegesicherter Myokarditiden entsteht auf dem Boden einer chronischen Inflammation eine dilatative Kardiomyopathie [6, 19], verbunden mit einer schlechten Prognose. Myokarditiden stellen nach der hypertrophen Kardiomyopathie und der stenosierenden Koronararteriensklerose die dritthäufigste Ursache des plötzlichen Herztodes dar [7].

Fallbericht

Vorgestellt wird der Fall einer 35 Jahre alt gewordenen Frau, die von Angehörigen leblos in Bauchlage in ihrem Bett gefunden wurde. Bei auf der Todesbescheinigung als ungeklärt klassifizierter Todesart wurde durch die Ermittlungsbehörden eine rechtsmedizinische Obduktion in Auftrag gegeben.

Anamnese

Acht Monate vor ihrem Tod wurde die Frau nach einer erstmalig aufgetretenen Synkope im Krankenhaus vorstellig. Es wurde eine abheilende bis mäßiggradig chronisch aktive lymphozytäre Myokarditis diagnostiziert, wobei in einer ersten Endomyokardbiopsie ein Nachweis des humanen Herpesvirus Typ 6 (HHV 6) erfolgt sei. Bei hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, diastolischer Relaxationsstörung, Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz und bifaszikulärem Block sei ein Kardioverter-Defibrillator (2-Kammer-ICD) implantiert worden. Eine medikamentöse Therapie mit einem Betablocker, einem ACE-Hemmer und einem kaliumsparenden Diuretikum sei begonnen worden.

Im Verlauf habe sich eine dilatative Kardiomyopathie mit kompensierter Herzinsuffizienz NYHA III entwickelt. In einer Folgebiopsie sei das Virus nicht mehr nachweisbar gewesen, bei einem Rückgang der Entzündungsreaktion sei von einer antiviralen oder immunsuppressiven Therapie abgesehen worden. Der ICD sei zu einem sog. Dreikammergerät zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT-D) aufgerüstet worden und 3 Tage vor dem Tod letztmalig einer Funktionskontrolle unterzogen worden – ohne Auffälligkeiten.

Ergebnisse der Obduktion

Autoptisch zeigte sich ein unterhalb des linken Schlüsselbeins eingebrachter CRT‑D mit regelrechter Lage der Elektroden. Das Herz wog 548 g mit myokardialer Hypertrophie, Dilatation der Herzhöhlen und fokalen Fibrosen des Endo- und Epikards. Daneben fielen ausgedehnte, teils speckige, teils matt-beige bis graurote Verfärbungen der gesamten Herzmuskulatur auf (Abb. 1). Die inneren Organe zeigten eine akute Stauungshyperämie und insbesondere ein ausgeprägtes Hirn- und Lungenödem. Im Übrigen lagen altersentsprechende Organbefunde vor.

Abb. 1
figure 1

Speckige Areale und matt-beige bis graurote Verfärbungen in der Herzmuskulatur

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Forensisch-toxikologische Untersuchungen

Forensisch-toxikologische Untersuchungen erbrachten lediglich den Nachweis der verordneten Medikamente. Untersuchungen auf Blutalkohol und Betäubungsmittel verliefen negativ.

Konventionelle Histologie

Im Myokard war das myokardiale Gewebe in Höhe der makroskopisch auffälligen Regionen durch ausgedehnte fibrosierte Areale substituiert (Abb. 2). Innerhalb dieser Areale zeigten sich begleitende lymphozytäre Infiltrate, gesprosste kapilläre Blutgefäße und unregelmäßig verteilte mehrkernige Riesenzellen mit intrazellulär unregelmäßiger Verteilung der Zellkerne (Abb. 3). Die Kardiomyozyten der verbliebenen Herzmuskulatur waren kompensatorisch hypertrophiert und wiesen Kaliberschwankungen sowie vergrößerte zentralständige Zellkerne auf (Abb. 4). Zusätzlich fand sich in den ansonsten unauffälligen Arealen des Myokards eine geringe Erhöhung der Zahl interstitieller Lymphozyten, wie dies z. B. auch im Myokard Drogentoter nach langjährigem i.v.-Drogenkonsum beobachtet wird [18]. Epitheloidzellen oder granulomatöse Strukturen waren nicht vorhanden, auch zeigten sich keine mikrofokalen Nekrosen im Myokard mit angrenzenden mehrkernigen Riesenzellen.

Abb. 2
figure 2

Ausgedehntes, partiell kapillarisiertes, fibrosiertes Areal im Myokard mit unspezifischer chronischer lymphozytärer Entzündung und fokal anzutreffenden mehrkernigen Riesenzellen (HE, Vergr. 40:1)

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Abb. 3
figure 3

Fokal mehrkernige Riesenzellen am Rand fibrosierter Areale mit lymphozytärer Reaktion und spärlich erhaltenem Myokard (HE, Vergr. 400:1)

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Abb. 4
figure 4

Geringe diffuse Vermehrung interstitieller Lymphozyten, Kaliberschwankungen der Kardiomyozyten sowie Kerngrößenunterschiede im Sinne einer kompensatorischer Myokardhypertrophie jenseits fibrosierter Myokardareale (HE, Vergr. 100:1)

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Diskussion

Bereits nach der Obduktion war die Diagnose eines Pumpversagens des Herzens bei klinisch beschriebener Myokarditis als Todesursache naheliegend. Hinweise auf eine Grunderkrankung aus dem Spektrum der genetisch erklärbaren Kardiomyopathien lagen nicht vor, sonst wäre eine sog. molekulare Autopsie als hilfreich empfohlen worden [9].

Die histopathologischen Untersuchungen erbrachten den Nachweis einer Riesenzellmyokarditis mit bindegewebigem Umbau der Herzmuskulatur und hypertrophierten Herzmuskelzellen des verbliebenen Myokards, entsprechend einer chronischen Myokardschädigung. Die Riesenzellmyokarditis ist als Ursache eines plötzlichen Herztodes („sudden cardiac death“ [SCD]) bekannt [4, 12, 15, 16]. Im Einzelfall kann eine transmurale Riesenzellmyokarditis zu einer Perikardtamponade führen [17].

Obgleich im präsentierten Fall zu Lebzeiten eine leitlinienkonforme Diagnostik mit wiederholten Endomyokardbiopsien stattfand, ergeben sich Diskrepanzen zwischen den ante- und postmortal erhobenen histopathologischen Befunden. Die zu Lebzeiten diagnostizierte (mäßiggradig chronisch aktive) lymphozytäre Myokarditis stellte sich bei Befundung der Sektionshistologie als Riesenzellmyokarditis dar. Eine solche war im klinisch-pathologischen Befund eindeutig verneint worden. Die Sensitivität einer Endomyokardbiopsie zur Diagnose einer Riesenzellmyokarditis wird mit bis zu 80 % angegeben [20]. Ein negatives Untersuchungsergebnis z. B. durch unregelmäßige Entzündungsmuster und eine Probenahme an „falscher Stelle“ im Sinne eines „sampling errors“ schließen das Vorliegen eine Riesenzellmyokarditis somit keinesfalls aus [11, 13]. Werden in der Biopsie nur Randregionen von mehrkernigen Riesenzellen erfasst, nicht aber die Riesenzellen selbst, dann führt dies nachvollziehbar, aber auch unzutreffenderweise, zu der histopathologischen Diagnose einer lymphozytären Myokarditis.

Die Ätiologie der Riesenzellmyokarditis ist nicht gänzlich geklärt, eine Verbindung zu Autoimmunprozessen wird angenommen. Differenzialdiagnostisch ist sie abzugrenzen von einer rheumatoiden oder tuberkulösen Myokarditis sowie einer Myokardbeteiligung bei Sarkoidose, bei denen ebenfalls Riesenzellen in der Endomyokardbiopsie vorkommen können [8]. Insbesondere bei dem bioptischen Nachweis mikrofokaler Nekrosen im Myokard müssen Zweifel an einer einfachen chronisch aktiven lymphozytären Myokarditis aufkommen. Im vorliegenden Fall lag diese Diagnose allerdings durch den parallelen Nachweis von HHV 6 sehr nahe.

Die Riesenzellmyokarditis gehört zu den seltenen Formen unter den Myokarditiden, tritt häufig im jüngeren Alter auf und „weist mit 4‑Jahresüberlebensraten von <20 % eine extrem schlechte Prognose auf“. Signifikant verbessert werden kann diese Prognose nur durch eine frühzeitige Immunsuppression. Empfohlen wird die Gabe von Anti-CD3-Antikörpern, Ciclosporin und Kortison in der akuten Phase sowie einer Erhaltungsdosis des Ciclosporin über mindestens 1 Jahr [14].