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Die primäre Revision mit Replastik des vorderen Kreuzbandes

Primary revision with replasty of the anterior cruciate ligament

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Operative Orthopädie und Traumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Operationsziel

Wiederherstellung der Kniestabilität nach Reruptur einer vorderen Kreuzband-(VKB-)Plastik.

Indikation

Akute und chronische funktionelle Instabilität mit Reruptur eines VKB-Transplantats bei anatomischen oder nichtanatomischen Knochentunneln ohne Tunnelweitung.

Kontraindikationen

Partiell anatomische Knochentunnel der vorherigen Operation, signifikante Tunnelweitung anatomischer Knochentunnel, lokale Infektion im Bereich des Kniegelenks, lokale Weichteilschädigung.

Operationstechnik

Geeignete Revisionstransplantate sind die autologen Beugesehnen (M. semitendinosus, M. gracilis), die Quadrizepssehne, die Patellarsehne sowie ein Peroneussehnen-Split-Graft. Bei anatomischen Tunneln sorgfältiges Débridement bis auf die Tunnelwand; bei nichtanatomischen Tunneln der Voroperation Bohren des femoralen Kanals über ein tiefes anteromediales Portal bei mehr als 110° gebeugtem Knie im VKB-Insertionsgebiet. Eine schonende Tunnelpräparation gelingt mit Dilatatoren. An der Tibia dient das Außenmeniskusvorderhorn bei fehlendem VKB-Stumpf als Landmarke. Sondieren der gelenkfernen Tunnelöffnung mit einem Zieldraht und schrittweises Aufbohren der Tunnel bis zum Erreichen der Tunnelwand, die mit einem Löffel oder Synovialresektor debridiert wird. Dabei Entfernen von Transplantatresten und Implantaten aus dem Tunnel. Die femorale Fixation erfolgt mit einem Kippanker, einer Interferenzschraube oder bei einem Knochenblocktransplantat auch implantatfrei. Transplantatfixierung tibial mit resorbierbarer Interferenzschraube und Fixationsknopf.

Weiterbehandlung

Nachbehandlungsschema besteht aus 4–5 Phasen. Entzündungsphase I (1.–2. Woche): Schmerz- und Ergussprophylaxe (Kühlung, isometrische Anspannungsübungen, 20-kg-Teilbelastung). Phase II (2.–6. Woche): Langsame Steigerung von Belastung und Beweglichkeit mit Übungen in geschlossener Kette (Ziel: Extension/Flexion 0–0–120°). Phase III (ab der 6. Woche): Kraftaufbau und Koordinationsübungen. Phase IV: Balance, Kraft und Sprungübungen. Wiederkehr zum Wettkampfsport nicht vor dem 6.–10. postoperativen Monat.

Ergebnisse

Nachuntersucht wurden 51 Patienten mit Rezidivinstabilität nach VKB-Plastik, bei denen ein primärer Reersatz des VKB mit ipsilateralem Knochen-Quadrizepssehnen-Transplantat oder kontralateralem Semitendinosus-Gracilis-Transplantat durchgeführt wurde. Alle Patienten hatten anatomische oder nichtanatomische Bohrkanalpositionen ohne signifikante Bohrkanalweitung (>11 mm). Nach 2 Jahren betrug der Seit-zu-Seit-Unterschied für die anteriore Translation gemessen mit dem KT-1000-Arthrometer 2,0 ± 1,2 mm für die Quadrizeps-Gruppe und 3,0 ± 2,9 mm für die Semitendinosus-Gracilis-Gruppe (P = 0,461). Kein Unterschied in der Rate positiver Pivot-Shift-Tests (P = 0,661), kein signifikanter Unterschied in den einzelnen Subscores des KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) sowie beim vorderen Knieschmerz.

Abstract

Objective

Restoration of knee stability after rerupture of an anterior cruciate ligament (ACL) graft.

Indication

Acute and chronic functional instability with rerupture of an ACL graft with subjective instability with anatomical or non-anatomical bone tunnel without tunnel widening.

Contraindications

Partial anatomical bone tunnels of the previous operation, significant tunnel widening of anatomical bone tunnels, local infection of the knee joint, local soft tissue damage.

Surgical technique

Graft choices are hamstring tendons (semitendinosus muscle, gracilis muscle), the quadriceps tendon, patellar tendon and a peroneus tendon split graft. In cases with anatomical tunnels, careful debridement is performed down to the tunnel wall. In non-anatomical tunnels, a new femoral tunnel is drilled over a deep anteromedial portal with the knee flexed more than 110° in the insertion area of the ACL. Using drills and dilators, a tunnel is prepared. At the tibia, the anterior horn of the lateral meniscus serves as a landmark in the absence of an ACL stump. The cortical tibial tunnel aperture is probed with a guide wire and the tunnel is drilled stepwise until the tunnel wall is reached, which is debrided with a spoon or synovial resector to remove graft residues and implants from the tunnel. The femoral fixation can either be done with a flip button, an interference screw or in the case of a bone block graft implant-free. At the tibial side, the graft is fixed with a resorbable interference screw and fixation button.

Postoperative management

The rehabilitation program comprises 4–5 phases. Inflammatory phase (weeks 1–2): control of pain and swelling (cooling, isometric tension exercises, 20 kg partial load). Phase 2 (weeks 2–6): increasing load and range of motion with closed chain exercises (target: extension/flexion 0–0–120°). Phase 3 (from week 6): strength and coordination exercises. Phase 4: balance, strength and jump exercises. Return to competitive sport not before postoperative month 6–10.

Results

Included were 51 patients with recurrent instability after ACL surgery where primary ACL replacement was performed with ipsilateral bone quadriceps tendon graft or contralateral semitendinosus–gracilis graft. All patients had anatomical or non-anatomical tunnel locations without significant widening (>11 mm). After 2 years, the side-to-side difference for anterior tibial translation measured with the KT 1000 arthrometer was 2.0 ± 1.2 mm for the quadriceps group and 3.0 ± 2.9 mm for the semitendinosus–gracilis group (P = 0.461). No difference in the rate of positive pivot shift tests (P = 0.661); no significant difference in the individual Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) subscores or in the frequency of anterior knee pain.

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Literatur

  1. Gifstad T, Drogset JO, Viset A, Grøntvedt T, Hortemo GS (2013) Inferior results after revision ACL reconstructions: a comparison with primary ACL reconstructions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21(9):2011–2018

    Article  Google Scholar 

  2. Forkel P, Petersen W (2014) Anatomic reconstruction of the anterior cruciate ligament with the autologous quadriceps tendon. Primary and revision surgery. Oper Orthop Traumatol 26(1):30–42

    Article  CAS  Google Scholar 

  3. Häner M, Bierke S, Petersen W (2016) Anterior cruciate ligament revision surgery: Ipsilateral quadriceps versus Contralateral Semitendinosus-Gracilis Autografts. Arthroscopy 32(11):2308–2317

    Article  Google Scholar 

  4. Petersen W, Hees T, Karpinski K, Bierke S (2017) Knöcherne Deformitätenkorrektur bei vorderer Instabilität?: „Slope“ und „varus thrust“, Bony deformity correction and anterior instability?: „Slope“ and „varus thrust“. Sportorthopädie Sporttraumatologie 33(4):379–39e

    Google Scholar 

  5. Petersen W, Karpinski K, Bierke S, Häner (2018) Einzeitige Revision nach vorderer Kreuzbandplastik mit autologer Quadrizepssehne. Arthroskopie 31:193–195

    Article  Google Scholar 

  6. Tischer T, Paul J, Pape D, Hirschmann MT, Imhoff AB, Hinterwimmer S, Feucht MJ (2017) The impact of osseous Malalignment and realignment procedures in knee ligament surgery: a systematic review of the clinical evidence. Orthop J Sports Med 5(3):2325967117697287

    Article  Google Scholar 

  7. Trojani C, Sbihi A, Djian P, Potel JF, Hulet C, Jouve F, Bussière C, Ehkirch FP, Burdin G, Dubrana F, Beaufils P, Franceschi JP, Chassaing V, Colombet P, Neyret P (2011) Causes for failure of ACL reconstruction and influence of meniscectomies after revision. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19(2):196–201

    Article  Google Scholar 

  8. Hees T, Petersen W (2018) The anterior closed wedge osteotomy for the correction of increased anterior slope in ACL deficient patients. Arthrosc Tech 7(11):e1079–e1087. https://doi.org/10.1016/j.eats.2018.07.003

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  9. Mehl J, Diermeier T, Herbst E, Imhoff AB, Stoffels T, Zantop T, Petersen W, Achtnich A (2018) Evidence-based concepts for prevention of knee and ACL injuries. 2017 guidelines of the ligament committee of the German Knee Society (DKG). Arch Orthop Trauma Surg 138(1):51–61

    Article  Google Scholar 

  10. Petersen W et al (2016) Wiederkehr zum Sport nach VKB-Rekonstruktion Empfehlungen der DKG-Expertengruppe Ligament. OUP Orthop Unfallchir Prax 5(3):166–176

    Google Scholar 

  11. Petersen W, Zantop T (2007) Anatomy of the anterior cruciate ligament with regard to its two bundles. Clin Orthop Relat Res 454:35–47

    Article  Google Scholar 

  12. Alentorn-Geli E, Samitier G, Alvarez P, Steinbacher G, Cugat R (2010) Anteromedial portal versus transtibial drilling techniques in ACL reconstruction: a blinded cross-sectional study at two- to five-year follow-up. Int Orthop 34(5):747–754

    Article  Google Scholar 

  13. Bedi A, Altchek DW (2009) The “footprint” anterior cruciate ligament technique: an anatomic approach to anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 25(10):1128–1138

    Article  Google Scholar 

  14. Petersen W, Forkel P, Achtnich A, Metzlaff S, Zantop T (2013) Anatomic reconstruction of the anterior cruciate ligament in single bundle technique. Oper Orthop Traumatol 25(2):185–204

    Article  CAS  Google Scholar 

  15. Zantop T, Petersen W (2011) Arthroscopic filling of misplaced and wide bone tunnels after reconstruction of the anterior cruciate ligament with bone graft in patients with recurrent instability. Oper Orthop Traumatol 23(4):337–350

    Article  CAS  Google Scholar 

  16. Tscholl PM, Biedert RM, Gal I (2014) Radiological evaluation for conflict of the femoral tunnel entrance area prior to anterior cruciate ligament revision surgery. Int Orthop 38(3):607–615

    Article  Google Scholar 

  17. Petersen W, Herbort M, Höynck E, Zantop T, Mayr H (2014) Stage-adapted treatment of infection after reconstruction of the anterior cruciate ligament. Oper Orthop Traumatol 26(1):63–74

    Article  CAS  Google Scholar 

  18. Forkel P, Seppel G, Imhoff A, Petersen W (2015) Suturing and refixation of the medial collateral ligament in severe acute medial instability of the knee. Oper Orthop Traumatol 27(2):155–171

    Article  CAS  Google Scholar 

  19. Petersen W, Zantop T (2010) Arthroscopic reconstruction of the anterolateral bundle of the posterior cruciate ligament in single-bundle technique with autologous hamstring grafts. Oper Orthop Traumatol 22(4):354–372

    Article  Google Scholar 

  20. Zantop T, Petersen W (2010) Modified Larson technique for posterolateral corner reconstruction of the knee. Oper Orthop Traumatol 22(4):373–386

    Article  Google Scholar 

  21. Diermeier T, Beitzel K, Imhoff A, Achtnich A, Petersen W (2018) Rolle der Extensionsosteotomie bei vorderen Instabilitäten. Arthroskopie 31:240–244

    Article  Google Scholar 

  22. Petersen W, Zantop T (2006) Arthroscopic meniscal suture. Oper Orthop Traumatol 18(5–6):393–410

    Article  Google Scholar 

  23. Wright RW, Gill CS, Chen L, Brophy RH, Matava MJ, Smith MV, Mall NA (2012) Outcome of revision anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. J Bone Joint Surg Am 94(6):531–536

    Article  Google Scholar 

  24. Liu C‑T, Lu Y‑C, Huang C‑H (2015) Half-peroneus-longus-tendon graft augmentation for unqualified hamstring tendon graft of anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sci 20(5):854–860

    Article  Google Scholar 

  25. Petersen W, Forkel P, Achtnich A, Metzlaff S, Zantop T (2013) Technique of anatomical footprint reconstruction of the ACL with oval tunnels and medial portal aimers. Arch Orthop Trauma Surg 133(6):827–833

    Article  Google Scholar 

  26. Musahl V, Abramowitch SD, Gabriel MT, Debski RE, Hertel P, Fu FH, Woo SL (2003) Tensile properties of an anterior cruciate ligament graft after bone-patellar tendon-bone press-fit fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 11(2):68–74

    Article  Google Scholar 

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin Luther Krankenhaus, Caspar Theysstraße 27–31, 14193, Berlin, Deutschland

    W. Petersen, K. Karpinski, S. Bierke, T. Hees & M. Häner

Authors
  1. W. Petersen
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  2. K. Karpinski
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  3. S. Bierke
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  4. T. Hees
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  5. M. Häner
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CME-Fragebogen

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In Ihrer Sprechstunde stellt sich ein 38-jähriger Mann mit klinischer Rezidivinstabilität nach Ersatz des vorderen Kreuzbandes vor. Er berichtet, dass er schon mögliche Ursachen im Internet recherchiert habe. Welche der Ursachen ist am wenigsten wahrscheinlich für eine Rezidivinstabilität?

Tunnelfehlposition

Infektion

Anpralltrauma Tuberositas tibiae

Übersehene Begleitverletzungen

Reklination („Slope“) des Tibiaplateaus >12°

Was wird in der Kreuzbandchirurgie als „High-noon“-Position bezeichnet?

Lagerung, bei der das Bein eine ähnliche Position wie auf dem Plakat eines berühmten Italo-Western hat

Anteriore Fehlposition des tibialen Knochentunnels

Test zur Evaluation der Rotationsstabilität

Femorale Tunnelposition im Dach der Fossa intercondylaris

Posteriore tibiale Fehlposition des Knochentunnels

Eine 28-jährige Patientin stellt sich bei Rezidivinstabilität nach Ersatz des vorderen Kreuzbandes vor. Sie berichtet, ihre Physiotherapeutin habe den Verdacht auf eine übersehene hintere Kreuzbandruptur als mögliche Ursache geäußert. Welche Diagnostik sollte hier zur weiteren Ursachensuche am ehesten eingesetzt werden?

Labor zur Entzündungssuche (Blutbild, C‑reaktives Protein)

Arthroskopische Biopsie

Gehaltene Röntgenaufnahme (hinter Schublade)

Tibiaröntgenaufnahme zur „Slope“-Bestimmung

Dreidimensionale Computertomographie (3D-CT)

Sie haben bei einer Patientin klinisch den Verdacht auf eine Tunnelfehlposition des Vorderen-Kreuzband-Ersatzes. Welche radiologische Diagnostik ist am ehesten geeignet, um diese zu verifizieren und die weitere Therapieplanung durchzuführen?

Röntgenaufnahme der Tibia

Ganzbein-Röntgenaufnahme

Computertomographische Angiographie

Magnetresonanz-Angiographie

Dreidimensionale Computertomographie

Welche Zuordnung von möglicher Ursache einer Rezidivinstabilität zur indizierten Therapie trifft zu?

Nichtanatomische Tunnelfehlposition ohne Tunnelweitung – zweizeitiges Vorgehen

Infekt – arthroskopische Spülung

Übersehene Ruptur des hinteren Kreuzbandes (HKB) – Vordere-Kreuzband-Plastik

Slope des Tibiaplateaus >12° – Rekonstruktion HKB

Anatomische Tunnelweitung auf 15mm – primäre Revision

Sie führen bei einem 34-jährigen Patienten eine Rezidivoperation nach Ersatz des vorderen Kreuzbandes (VKB) bei Tunnelfehlposition durch. Initial erfolgte der Ersatz mittels Semitendinosussehne. Welches Transplantat wäre als Rezidiversatz des VKB möglich?

Achillessehne ipsilateral

Semitendinosussehne ipsilateral

Brachioradialissehne contralateral

Patellarsehne ipsilateral

Bizepssehne contralateral

Was ist am ehesten eine Indikation zur einzeitigen Replastik des vorderen Kreuzbandes (VKB) bei Rezidivinstabilität?

Partiell anatomischer Knochentunnel der Voroperation

Anatomische Knochentunnel ohne Tunnelweitung

Signifikante anatomische Bohrkanalweitung >11mm Durchmesser der Voroperation

Nicht korrigierte Doppelvarussituation mit „varus thrust“

Posterior Slope von >12°

Sie haben bei einem 30-jährigen Patienten eine Revision der Vorderen-Kreuzband-Plastik durchgeführt. Dies verlief komplikationslos. Welche Maßnahmen sind Bestandteil der Phase I in der postoperativen Nachbehandlung?

Laufübungen auf dem Laufband

Teilbelastung 10-20 kg

Krafttraining in Richtung Maximalkraft

Plyometrisches Training

Komplexe Balanceübungen

Welche Aussage zur Fixation von Kreuzbandtransplantaten trifft zu?

Eine stabile Fixation ist nur möglich, wenn die Transplantate mit Interferenzschrauben fixiert werden.

Bei einer stabilen Fixationsmethode ist die korrekte Position der Bohrkanäle unerheblich.

Grundsätzlich können bei einer Replastik des vorderen Kreuzbandes (VKB) verschiedene Fixationsverfahren verwendet werden (z. B. Interferenzschrauben, Kippanker oder Press-fit-Verfahren).

Eine Press-fit-Fixation ist bei anteromedialer Portalbohrung nicht möglich.

Die Fixationsmethode ist für den Erfolg der VKB-Ersatzplastik sehr wichtig, da eine Heilung zwischen Sehne und Knochen nicht stattfindet.

Über welches Portal kann im Rahmen der diagnostischen Arthroskopie der femorale Tunnel am besten visualisiert werden?

Hoch anterolaterales Portal

Laterales Portal

Anteromediales Portal

Posteromedilaes Portal

Posterolaterales Portal

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Petersen, W., Karpinski, K., Bierke, S. et al. Die primäre Revision mit Replastik des vorderen Kreuzbandes. Oper Orthop Traumatol 31, 221–247 (2019). https://doi.org/10.1007/s00064-019-0606-8

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