Prozesserhebung, -modellierung und -analyse: Identifikation von Prozessschwachstellen
Insgesamt konnte im Palliativsektor ein starkes Aufkommen von Kommunikationsschwierigkeiten und redundanter Dokumentenablage identifiziert werden. Zur Aufnahme des Ist-Prozesses in BPMN wurden die an der Entlassung und Versorgung von Palliativpatienten beteiligten Gesundheitsakteure in Bezug zu ihrem Alltagsprozess befragt. Die Aussagen der Akteure wurden anschließend zusammengetragen, sodass ein abstrahierter Ist-ProzessFootnote 1 entstand, der auch auf Palliativnetze in anderen Regionen übertragen werden kann. An dem Entlass- und Versorgungsprozess von Palliativpatienten sind insgesamt sechs unterschiedliche Gruppen beteiligt: Patienten, Kliniken, Angehörige, Hausärzte, Apotheken und Palliativnetze. In dem modellierten Ist-Prozess wurde aufgrund der Übersichtlichkeit die Rolle des Patienten und der Angehörigen zusammengefasst. Für die Definition eines Soll-ProzessesFootnote 2 wurden Herausforderungen des Ist-Prozesses in den Mittelpunkt gestellt, um diesen mithilfe der Möglichkeiten der Digitalisierung zu begegnen. Dieser Soll-Prozess stellt einen kommunikativen, transparenten und effizienten Prozess unter Anwendung einer bereichsübergreifenden Austauschplattform zwischen den Gesundheitsakteuren dar, der bei Umsetzung aller Akteure einen Best Practice-Fall bieten kann.
Im aktuellen Prozess wird die Kommunikation erschwert, da die führenden Informations- und Kommunikationsmedien im Einsatz Telefon und Fax sind. Dabei greifen Gesundheitsdienstleister vermehrt auf ihre Erinnerungen zurück oder müssen sich Patientendetails in einem weiteren Medium extern aufrufen. Darüber hinaus wird das Entlassdatum in Kliniken meist intern und kurzfristig am selben Tag festgelegt. Änderungen des Entlassdatums erreichen in wenigen Fällen den Hausarzt oder die Apotheke. So besteht Ungewissheit darüber, wann Patienten eintreffen und welche Medikamente vorrätig sein sollten. Vor allem bei Entlassungen kurz vor dem Wochenende führt dies zu erheblichen Herausforderungen. Die Kommunikation zwischen Klinikum, Hausarzt und Apotheke verläuft meist über den Patienten oder dessen Angehörige als Informationsübermittler. Diese werden der Aufgabe häufig nicht gerecht, da Unklarheit über die aktuelle Behandlung oder den weiteren Verlauf besteht. Laut der Apotheker unserer Fokusgruppe erreichen die Apotheken oftmals unvollständige Rezepte, sodass bspw. die Packungsgröße nicht eindeutig benannt ist. Die Apotheken sind bei der Medikationseinstellung oft nicht eingebunden und können zur bestehenden Medikation nur erschwert Rückfragen stellen, da der Ansprechpartner für Rückfragen häufig nicht eindeutig dargestellt ist oder der zuständige Arzt schwer zu erreichen ist. Das Prüfen von Wechselwirkungen ist bei Palliativpatienten, die in der Regel multimorbid sind, d. h. mehrere Medikamente gleichzeitig einnehmen, von hoher Relevanz. Bei einer Patientenentlassung werden Medikationspläne in Arztpraxen handschriftlich ergänzt, was Leseprobleme hervorrufen kann, oder Pläne werden neu ausgedruckt und dem Patienten zusammen mit dem alten Plan mitgegeben. Daraus folgt oftmals ein hoher Organisationsaufwand für die Instanz (meist der Apotheker oder das Palliativnetz), die den Medikationsplan aus den Entlassdokumenten anschließend erhält, zwischen verschiedenen Dokumenten entscheiden und handschriftliche Ergänzungen lesen muss.
Abb. 2 stellt die Prozessschritte zweier zentraler Prozessbereiche dar: die Entlassung und die Medikamentenausgabe. Herausforderungen vor allem bzgl. der Kommunikation sind der Zeile des Ist-Prozesses zu entnehmen. Diese sind den Aktivitäten im Soll-Prozess gegenübergestellt. So wird deutlich, inwiefern die Prozessschritte digitalisierter und schlanker werden können.
Prozessanalyse: Anforderungen an eine sektorenübergreifende Plattform im Gesundheitswesen
In diesem Anwendungsfall konnte in den vorher geführten Experteninterviews festgestellt werden, dass generell eingesetzte Plattformen im Gesundheitssektor den spezifischen Anforderungen des Palliativbereichs nicht gerecht werden. Als Beispiel kann der Bundeseinheitliche Medikationsplan (BMP) herangezogen werden. Die Inhalte des BMP sind maschinenlesbar in einem Barcode festgehalten, um Inhalte schneller verfügbar zu machen und automatisch in digitale Anwendungen übertragen zu können. Auszuwählende Zeitpunkte des BMP zur Medikationsverabreichung sind nur morgens, mittags oder abends, wobei ein Palliativpatient teilweise alle zwei Stunden ein Medikament einnehmen muss. Darüber hinaus kann aktuell kein etabliertes System als Standard im flächendeckenden Einsatz ausgemacht werden, das den Austausch zwischen den Gesundheitsakteuren fokussiert. Aus diesem Grund wurde die Marktrecherche nur innerhalb des Palliativsektors durchgeführt und begrenzt sich daher auf Systeme, die bereits von Palliativnetzen verwendet werden. So kann die bestehende Datenbasis genutzt und Palliativnetze müssen nicht zusätzlich von einem Wechsel überzeugt werden. In der Palliativversorgung konnten mithilfe einer Marktrecherche folgende drei Plattformen identifiziert werden: Informationsystem Palliative Care (ISPC), Pallidoc und Pallida.
Im Umfeld dieses Forschungsvorhabens wird weitestgehend das im Palliativbereich stark verbreitete ISPC eingesetzt – so auch von den zwei in diese Studie involvierten Palliativnetzen. Folglich fiel die Entscheidung im Rahmen dieser Untersuchung darauf, das webbasierte ISPC für eine Weiterentwicklung zu nutzen. Vor allem das bereits eingepflegte Rollen- und Rechtemanagement bietet die Möglichkeit, das Vorhaben sinnvoll und effizient auf Basis einer One-Platform-Solution durchzuführen und kein weiteres System zu entwickeln, das wiederum angebunden werden müsste. Neben dem Kernprodukt für die häusliche Palliativversorgung existiert auch das Derivat ISPC clinic, bei dem durch Schnittstellen zu den Krankenhausinformationssystemen (KIS) existierende Patientenakten und Abschlussberichte importiert sowie exportiert werden können. Assistenten können Arztbriefe anlegen, die durch Ober- und Chefärzte freigegeben werden. Eine Patientenliste ermöglicht den übersichtlichen Zugriff auf die Daten der Palliativpatienten, darunter fällt die Dokumentation von Symptomverläufen, Medikationsplänen und Arztbriefen. Darüber hinaus können Formulare (teil-)automatisiert erstellt werden, indem auf patientenspezifische Daten im System zurückgegriffen wird. Die Systemsicherheit wird durch eine mehrstufige Benutzerauthentifizierung und Verschlüsselung gewährleistet.
Der Ist-Prozess wurde auf Schwachstellen und Probleme geprüft, woraus Verbesserungspotenziale mithilfe einer digitalen Lösung abgeleitet werden konnten. Mithilfe dieser lassen sich Anforderungen an eine Plattform und anschließend der Soll-Prozess ableiten. Die Probleme lagen vor allem im Kommunikations- und Dokumentationsbereich, was aufzeigt, dass es an einer gemeinsamen Austauschplattform zwischen verschiedenen Gesundheitsakteuren mangelt. Das ISPC konnte mittels der identifizierten Plattform-Anforderungen für den Palliativbereich auf die Klinikmitarbeiter‑, Apotheken- und Hausarztrolle erweitert werden. Die Anforderungen und teils Erweiterungen an die Plattform sind in Tab. 1 dargestellt und sind den zwei Bereichen Kommunikation (K) und Dokumentation (D) zugeordnet. Mithilfe eines Medikationsplans und eines Dokumentenmanagements kann die Dokumentation nachhaltig gesichert werden, indem die Patientendetails von der Entlassung bis zur täglichen Versorgung sukzessiv ergänzt oder verändert werden. Vor allem ist die Patientenorientierung im Bereich Plattformen im Gesundheitswesen wichtig. Mit einem patientenorientierten System ist gemeint, dass bspw. der Medikationsplan und eingehende Änderungen per Chat immer der Patientenakte angehängt sind und Patientendetails so leicht aufzurufen sind. Ein Chat beschreibt in diesem Fall eine einfache Nachrichtenfunktion, angelehnt an bekannte Kommunikationsapplikationen, um einen einfacheren Austausch zu ermöglichen. Hinsichtlich der Dokumentation kann ein digitaler Medikationsplan mit Anbindung an die ABDA-DatenbankFootnote 3 und eine digitale Dokumentenablage (für bspw. den Arztbrief) als Single Point of Truth dienen, der durch eine standardisierte Bestellmaske keine Fehler in der Medikationsbestellung zulässt.
Tab. 1 Plattformanforderungen und Erweiterungen des bereits existierenden ISPC Prozessverbesserung: Einsatz der Plattform ISPC und Verantwortungsverteilung im Soll-Prozess
Es wurde ein Soll-Prozess, der die Einbindung einer gemeinsamen Austauschplattform vorsieht, definiert und nach erfolgter Erweiterung der ISPC-Plattform spezifiziert2. Dieser Soll-Prozess muss nicht in der Gesamtheit, sondern kann auch in Teilen umgesetzt werden. Die leichteste Umsetzung besteht in der Zusammenarbeit zwischen Palliativnetz und einer Partnerapotheke, was aufgrund der nächtlichen schnellen Verfügbarkeit von Betäubungsmitteln einen hohen Nutzen bietet. Auch von Vorteil ist die Zusammenarbeit nur zwischen Palliativnetz und Palliativstation einer Klinik hinsichtlich des Übergangs von stationärer zu ambulanter Versorgung. Je nach Versorgungsstruktur, ob ein Hausarzt auch Palliativarzt ist oder eine Klinik im Nachtdienst die ambulante Palliativversorgung übernimmt, gestaltet sich die Einbindung des ISPC entweder einfacher oder umfangreicher. Im Folgenden wird der vollständige Soll-Prozess beschrieben, der alle Gesundheitsakteure berücksichtigt: Klinik, Hausarzt, Apotheke sowie Palliativnetz.
Soll-Prozess für die Klinik
Der Palliativsektor in der Klinik kann als klinisches System das ISPC bereits nutzen, sodass das Palliativnetz und die Palliativstation in einem System arbeiten und der Übergang von stationär in ambulant oder vice versa keinen Aufwand bedeutet. Sobald feststeht, dass ein Palliativpatient entlassfähig ist, und ein anderes KIS als das ISPC genutzt wird, ist dieser Patient mit seinen Stammdaten von einem Klinikmitarbeiter im ISPC digital anzulegen. Die Daten können automatisiert übertragen werden, wenn eine Schnittstelle vom ISPC zum KIS besteht. Die Stammdaten des Patienten umfassen neben dem Namen auch die Adresse, den zuständigen Hausarzt und die Wunsch-Apotheke des Patienten mit ISPC-Anbindung. Dafür wird eine Einwilligung für die Datenweitergabe der Entlasspapiere an die beteiligten Gesundheitsakteure vom Patienten eingeholt. Neben den Stammdaten des Patienten können die Klinikmitarbeiter das Entlassdatum eintragen. So können die zuständigen Ärzte und Apotheker einen einheitlichen, aktuellen Stand über die Entlassung des Palliativpatienten erhalten. Die Entlassdokumente können im System bereitgestellt werden, wodurch der Hausarzt per Email über einen neuen Eintrag im ISPC informiert wird. Die Entlassdokumente müssen nicht postalisch oder per Fax geschickt werden, wodurch Bürokratie reduziert sowie eine zentrale, digitale und patientenzentrierte Plattform für verschiedene Gesundheitsakteure geschaffen wird. Auch die Klinik profitiert von der Prozessumstellung, da Patientenakten nicht mehr gedruckt, sondern diese digital übermittelt sowie abgelegt werden können und Rückfragen schneller zuzuordnen sind. Die Einschreibung in das Palliativnetz, welche dem Hausarzt gewährt bleibt, ist nicht gleichzusetzen mit dem Anlegen eines Patienten im ISPC. Somit hat nur der zuständige Hausarzt die Berechtigung, nach erfolgter Einschreibung des Patienten in das Palliativnetz den Marker im ISPC zu setzen.
Soll-Prozess für den Hausarzt
Der Hausarzt erhält per Mail eine Benachrichtigung, dass sich etwas im ISPC verändert hat. Dort kann er die Unterlagen von der Klinik einsehen und die Medikation anpassen. Sofern der Medikationsplan noch nicht vorhanden ist, kann er dafür den Barcode auf dem BMP per Handykamera scannen und automatisch einspielen. Falls der BMP in das System mit den anderen Entlassdokumenten hochgeladen wurde, kann der Barcode auf dem PDF direkt im ISPC gescannt werden. Eine Detaillierung oder Änderung der Medikation, wie z. B. zusätzliche Einnahmezeitpunkte, können hier in einem einheitlichen Format vorgenommen werden. Bei der Eintragung sind dem Palliativnetz diese Dokumente nicht mehr über Fax zuzusenden, sondern können bei Bedarf auf der Plattform patientenzentriert abgerufen werden. Der Hausarzt hat die Möglichkeit, den Palliativpatienten über das ISPC in das Palliativnetz einzuschreiben und anzumelden. Auch alle für die Abrechnung relevanten Daten werden im ISPC dokumentiert, sodass diese strukturiert exportiert (per BDT) und in ein für die Krankenversicherung zertifiziertes System übergeben werden können.
Während des Hausarztbesuches kann der Patient entscheiden, ob er die Medikamente in der zuständigen Apotheke abholen oder nach Hause geliefert bekommen möchte. Der Palliativarzt kann ebenfalls beim Hausbesuch eine Medikamentenbestellung über das ISPC abschicken. Eine standardisierte Medikamentenbestellung kann direkt aus dem ISPC per Knopfdruck abgewickelt werden, damit die vom Patienten gewünschte Apotheke mit ISPC-Anbindung alle notwendigen Informationen im Vorhinein erhält und die Bestellung vorbereiten kann. Das Rezept wird nach wie vor ausgedruckt und dem Patienten übergeben.
Soll-Prozess für das Palliativnetz
Das Palliativnetz betreut den Patienten ambulant außerhalb der normalen Sprechzeiten des Hausarztes, weshalb eine engmaschige Zusammenarbeit und gemeinsame Datenbasis dieser beiden Akteure sinnvoll ist. Für den PKD entfällt durch die digitale Freigabe des Patienten inklusive des Medikationsplans die fehleranfällige Übertragung der handschriftlichen Ergänzungen des Hausarztes. Eigene Vorschläge für Änderungen der Medikation kann der PKD nach Rücksprache mit dem Hausarzt umsetzen. Der PKD-Arzt kann per Smartphone oder Tablet jederzeit mobil die Stammdaten und Medikation des Patienten einsehen. Bei Bedarf eines neuen Medikaments kann der Palliativarzt eine Medikamentenbestellung per Standardfunktion in ISPC abschicken, ein Rezept ausstellen und je nach Patientenwunsch zur Abholung oder Zustellung per Botendienst bestellen. Die Wunsch-Apotheke mit ISPC-Anbindung kann im System ausgewählt werden und die Bestellung mit mobilem Internet abgewickelt werden. So kann eine vermehrt vorkommende, zeitkritische Versorgung von Palliativpatienten durch eine standardisierte Medikamentenbereitstellung bei einer Apotheke vor Ort mit ISPC-Anbindung gewährleistet werden. Besteht keine dringende Versorgungsnot oder keine Internetverbindung kann der PKD nach seinen Patientenbesuchen die Apothekenbestellungen konsolidiert aufgeben.
Soll-Prozess für die Apotheke
Eine Apotheke mit ISPC-Anbindung wird per E‑Mail benachrichtigt, sobald eine Bestellung vom Hausarzt oder vom Palliativnetz eingegangen ist. Im ISPC kann der Apotheker den vollständigen Medikationsplan auf etwaige Wechselwirkungen prüfen. Sofern der Apotheker Unstimmigkeiten entdeckt, können die Kontaktdaten des zuständigen Arztes abgerufen werden oder die Kommunikation kann über das Nachrichtensystem von ISPC mit Verlinkung auf den Patienten asynchron erfolgen. Eine eingegangene Bestellung wird zur Abholung vorbereitet oder, wenn eine Lieferung gewünscht wurde, zum nächsten Zeitpunkt von einem pharmazeutischen Boten zum Patienten ausgeliefert werden. Dabei nimmt dieser Bote das Rezept für die Medikamente an der Haustür des Patienten entgegen. Da regelmäßig die Anforderung einer zeitkritischen Versorgung von Medikamenten oder Betäubungsmitteln für Palliativpatienten außerhalb der Öffnungszeiten vorkommt, kann nur eine Apotheke vor Ort mit der bestehenden Infrastruktur diesen Dienst zu jeder Zeit sicherstellen.
Prozessverbreitung und -implementierung
Der Einsatz von digitalen Technologien intensiviert die Betreuung des Palliativpatienten, kann die Versorgungssicherheit sowie -qualität verbessern und der Überlastung im Gesundheitswesen nachhaltig entgegenwirken (Schnell et al. 2019). Nach der Erweiterung des ISPC wurden die Nützlichkeit und Notwendigkeit des resultierenden Soll-Prozesses abgefragt. Apotheker waren motiviert, sich in neue Systeme einzuarbeiten sowie den Soll-Prozess zu übernehmen und auszuprobieren. Klinikmitarbeiter und Palliativärzte waren zum Teil interessiert, dann jedoch nicht bereit, tiefgehende Veränderungen ihrer Prozesse einzugehen. Nach Angaben der Palliativärzte ist der Grund für die Ablehnung neuer Prozesse die Überlastung des Gesundheitssystems und dadurch der Mangel an Ressourcen und Zeit, alle Beteiligten auf einen neuen Prozess zu schulen. Auch partielle Veränderungen wurden abgelehnt, teilweise aufgrund des zu Beginn anfallenden Mehraufwands. Bei den Hausärzten lag darüber hinaus die Schwierigkeit darin, grundsätzlich Kontakt zu diesen herzustellen. Aus Umstrukturierungen der Arbeitsabläufe und fehlendem Know-How resultiert häufig eine Zurückhaltung gegenüber einem neuen System (Yogesh und Gaurav 2019). In einem nächsten Ansatz können unterschiedliche Methoden angewendet werden, die Akzeptanz neuer Technologien zu fördern. Eine Argumentenbilanz kann als Hilfsinstruments dienen, sodass die Stakeholder ihre Vor- und Nachteile auf einem Blick sehen und sich für oder gegen die Einführung einer bereichsübergreifenden Plattform entscheiden können (Witte 2020). Abb. 3 zeigt eine Argumentenbilanz für den in diesem Vorhaben vorgestellten Anwendungsfall.