Fraud-Detection im Gesundheitswesen: Data-Mining zur Aufdeckung von Abrechnungsbetrug

Zusammenfassung

Im Gesundheitswesen belaufen sich die Betrugskosten auf circa 5,6 Prozent, die Tendenz ist weiter steigend (Neuber 2011). Für Deutschland würde dies im Jahr 2014 etwa 18,3 Mrd. Euro an Betrugskosten bedeuten (Statistisches Bundesamt 2016). Steigende Krankenversicherungsbeiträge und eine neue Auffassung von gesetzlicher medizinischer Grundversorgung sind die Folgen. Es handelt sich bei Abrechnungsbetrug um eine besonders sozialschädliche Form der Wirtschaftskriminalität, da die Integrität des Gesundheitswesens insgesamt negativ beeinflusst wird (Bundeskriminalamt 2004). Zudem stehen Krankenversicherungen in einer dynamischen Umwelt und bei stetig steigendem Konkurrenzdruck vor der Herausforderung ihre Kosten zu senken. Die Abrechnungsdatensätze der Ärzte unterliegen regelmäßiger Änderungen und werden zunehmend komplexer. Dies führt dazu, dass es für die Rechenzentren der Krankenversicherungen zunehmend schwieriger sein wird, Informationen zur Aufdeckung von Abrechnungsbetrug zu extrahieren. Data-Mining zählt zu den Analysemethoden von Business Analytics und wird zur Mustererkennung in großen Datenbeständen verwendet. Die vorliegende Arbeit liefert einen Erkenntnisbeitrag zu Umsetzungsmöglichkeiten eines Fraud-Detection-Systems, auf Basis einer Data-Mining-Assoziationsanalyse.

Abstract

The health care fraud costs in Germany totaled 21 bn euro in 2014 (Statistisches Bundesamt 2016) and the numbers continue to grow. Rising health care contributions and a new view with regard to basic medical care are the consequences. From the the German Federal Criminal Office point of view, accounting fraud is a socially harmful conduct. At the same time, health insurances face the challenge to reduce their costs. The accounting data from medical doctors are subjected to continuous change and become increasingly complex. Due to this, it becomes more difficult to extract useful information out of this enormous volume of data. Data-mining is part of the analysis methods of business analytics and is used to pattern recognition. The intention of this paper a new contribution to implementation possibilities of a fraud-detection-system that is based on data-mining-association-analysis.