Inleiding

Het kiezen van een specialisatie is voor sommige studenten geneeskunde een lastige aangelegenheid. Soms lijkt hun keuze aan het begin van de bacheloropleiding al redelijk vast te staan, maar gaandeweg de opleiding rijzen er twijfels1 en blijken meerdere opties mogelijk en ook passend.

Een eerlijk carrièreadvies over de geschiktheid voor een bepaalde specialisatie is voor de student van wezenlijk belang. Immers, gezien de opleidingsduur, de opleidingskosten en de grote inspanningen van de student en de opleiders dient uitval ten gevolge van een verkeerde specialisatiekeuze voorkomen te worden. Frei et al. constateren dat carrièrebegeleiding (mentoring) een belangrijke functie heeft in de loopbaanontwikkeling van studenten geneeskunde.2 Studenten zullen niet alleen een bewustere keuze maken, ook de studieprestatie, de interesse in wetenschappelijk onderzoek en het welzijn van de student worden erdoor verhoogd. Een belangrijk aspect van carrièrebegeleiding is dat de mentor met de student carrièreopties bespreekt.

De kenmerken die het functioneren van een medisch specialist kunnen voorspellen zijn nog niet goed bekend. Uit onderzoek is wel gebleken dat de studieresultaten die behaald zijn tijdens de opleiding geneeskunde het latere functioneren in de praktijk slecht tot matig voorspellen.3-6 Daar staat tegenover dat er wel aanwijzingen zijn voor de samenhang tussen onprofessioneel gedrag tijdens de opleiding geneeskunde en het opgelegd krijgen van disciplinaire maatregelen als praktiserend arts.7-8 Van oudsher vertrouwen wij bij het beoordelen van de geschiktheid van studenten op het oordeelsvermogen van de praktijkopleiders (mentor). Zij hebben een goede kijk op wat echt van belang is om in de praktijk te kunnen functioneren en ze kunnen vaak teruggrijpen op jarenlange ervaring in het begeleiden van studenten. Hun inschatting over de geschiktheid en de daarop gebaseerde feedback kan voor de student van doorslaggevende betekenis zijn voor de carrièrekeuze.

Een onderzoekstechniek naar determinanten van al of niet succesvol functioneren is de Critical Incident Technique (CIT).9-11 Deze kwalitatieve onderzoekstechniek wordt onder andere gebruikt om de inhoud te bepalen van werkgerelateerde instrumenten voor selectie en beoordeling, zoals interviews, opdrachten voor assessment centers en gestandaardiseerde testen (bijvoorbeeld Situational Judgement Tests). Verder wordt de CIT ook gebruikt binnen het onderwijs. Voorbeelden hiervan zijn het ontwikkelen van functiebeschrijvingen en leerplannen.9-10 Ook voor het medisch onderwijs en onderzoek wordt de CIT aanbevolen12-14 en gebruikt voor functieanalyse ten behoeve van selectie- en beoordelinginstrumenten, voor zowel vakkundigheid als professionaliteit.15-21

Om antwoord te geven op de vraag op basis waarvan een praktijkopleider de getalenteerde student van de niet-getalenteerde denkt te onderscheiden, hebben wij een kwalitatief onderzoek uitgevoerd naar critical incidents (CI’s), ook wel kritische beroepssituaties genoemd.

Methode

Het onderzoek naar CI’s, waarin de talentvolle student geneeskunde zich duidelijk van de minder getalenteerde onderscheidt, werd uitgevoerd van juni 2009 tot en met januari 2010. Hiervoor is gebruik gemaakt van Flanagans CIT. Dit onderzoek vond plaats voor vier specialisaties (Huisartsgeneeskunde, Heelkunde, Interne Geneeskunde, Psychiatrie) en de discipline van arts-onderzoeker. Wij zochten naar deelnemers met een excellente staat van dienst als praktijkopleider (van vijfde- en/of zesdejaars studenten), en met de bereidheid deel te nemen aan een interview en consensusrondes. Om pragmatische reden is ervoor gekozen het totaal aantal respondenten per subgroep tot vijf à zes personen te beperken. De respondenten zijn geïdentificeerd via de sneeuwbalmethode, startend met de door medewerkers van de Dienst Onderwijs Geneeskunde van de Faculteit Geneeskunde van de Katholieke Universiteit Leuven (K.U.Leuven) aangewezen ‘excellent functionerende’ praktijkopleiders. Aan de benaderde personen is eveneens gevraagd binnen de eigen discipline een excellente praktijkopleider aan te wijzen. De aangewezen persoon werd vervolgens eveneens voor deelname aan het onderzoek benaderd. Bij het bereiken van vijf personen per specialisme, is gestopt met het benaderen van potentiële respondenten. Omdat het onduidelijk was of één van de respondenten uit de groep van Interne Geneeskunde voor het gehele proces beschikbaar kon zijn, is in deze groep een zesde respondent opgenomen. In totaal werden 31 personen benaderd, waarvan 26 instemden tot deelname. Alle respondenten zijn ervaren professionals en nauw betrokken bij de praktijkopleiding en het begeleiden van vijfdejaars studenten geneeskunde van de K.U. Leuven.

Interviewronde

Voor de interviews is conform de CIT een semigestructureerde vragenlijst opgesteld. Deze is in een proefinterview met één praktijkopleider uit de specialisatie Huisartsgeneeskunde, in aanwezigheid van een peer reviewer, getest. Vervolgens zijn de respondenten op de eigen werklocatie geïnterviewd (retrospective self-report).

Aan de respondenten werd gevraagd situaties te benoemen waarin zij talentvolle en minder talentvolle studenten hebben zien functioneren. Vervolgens werden die situaties nader uitgevraagd. Achtereenvolgens werd gevraagd naar contextuele aspecten, de kerntaak en het mogelijk dilemma in die situatie, het feitelijk gedrag (positief en negatief) van de student in kwestie, en het geboekte resultaat. Daarna werden de respondenten uitgevraagd over de interpretatie (kwalificatie) die zij aan het geobserveerde gaven (gepercipieerde mentaliteit, waarden en normen en identiteitsbeleving van de student).

De interviews vonden plaats tussen juni en oktober 2009, werden digitaal opgenomen, verbatim uitgeschreven, en handmatig geanalyseerd. De transcripties zijn ter ‘member check’ voorgelegd aan de respondenten. Nadat (meestal in tweede instantie) alle respondenten instemden met het eigen transcript, zijn deze per specialisme tot één document verwerkt. Deze documenten zijn per discipline aan de respondenten ter consensusvorming voorgelegd.

Tijdens het interview werd eerst ruimte gegeven om te definiëren wat men verstaat onder een gekwalificeerd en talentvol (student)specialist. Vervolgens kregen de respondenten de opdracht een feitelijk gebeurde situatie (CI) te beschrijven waarin ze een student als talentvol bestempelden. Eveneens is gevraag naar situaties waarin heel duidelijk werd dat men te maken had met niet-talentvolle studenten. Het interview werd zodanig gestuurd dat eerst de context en vervolgens pas het gedrag en de waardering daarvan beschreven werden.

Consensusvorming

In de tweede fase van het onderzoek lag de focus op consensusvorming. Bepaald werd welke CI’s minimaal noodzakelijk zijn om een talentvol student aan te duiden. Door onverenigbare agenda’s kon echter alleen voor de groep van huisartsen en van arts-onderzoekers een fysieke bijeenkomst georganiseerd worden. Voor de overige groepen zijn twee schriftelijke Delphi-rondes gehouden. De data van deze groepsactiviteiten zijn telkens vervat in één document en wederom ter ‘member check’ voorgelegd aan de groepsleden. Consensus over de minimum set aan CI’s is voor alle groepen in de tweede aanbieding verkregen.

Na consensusvorming zijn de CI’s nader onderzocht met het CanMEDS model als referentiekader. Hiervoor werd per CI geanalyseerd of de tekst onder de kopjes ‘resultaat’ en ‘interpretatie’ kon worden toegeschreven aan een of meerdere competentiegebieden van het CanMEDS model. Voor deze analyse werden de respondenten niet verder benaderd.

Resultaten

Tijdens de interviews werden per groep tussen de zeven en zestien CI’s gevonden, met een totaal van 63 CI’s. Deze werden door de respondenten tijdens de consensusrondes, door samenvoeging van vergelijkbare CI’s, gereduceerd tot drie à zes CI’s (totaal 22 CI’s). De CI’s waarover consensus is bereikt zijn te vinden in Tabel1. De respondenten zijn van mening dat met deze specialismegebonden sets van CI’s kan worden vastgesteld of iemand voldoende getalenteerd is voor het onderhavige specialisme. Uitgeschreven voorbeelden van de CI’s zijn te vinden in de Boxen 1 en 2.

Alle CI-sets bevatten een CI waarin de student een presentatie/overdracht geeft aan collegae. Bij de groepen van de klinische specialisten gaat het daarbij om een patiëntencasus en bij de groep arts-onderzoekers over een onderzoeksidee en/of experiment. In de sets van de huisartsen, internisten en psychiaters zijn CI’s te vinden die gaan over het consultatiegesprek. Bij deze CI’s gaat het inhoudelijk vooral om het klinisch redeneren, zoals het komen tot een diagnose en het bepalen van de juiste therapie. CI’s die zich richten op samenwerking met andere hulpverleners zijn te vinden in de sets van de groep Heelkunde en Psychiatrie. CI’s gericht op wetenschappelijke activiteiten zijn te vinden in de sets van de groep Heelkunde en de groep arts-onderzoekers. Een overzicht van het soort activiteiten waar de CI’s per groep aan refereren, is gegeven in Tabel2. Van de 22 CI’s waarover consensus bestaat, zijn 13 in belangrijke mate gerelateerd aan het klinisch handelen en 11 aan communicatieve activiteiten. Vier CI’s zijn gerelateerd aan wetenschappelijk handelen en twee aan samenwerken. Ten slotte is er nog één CI waarin activiteiten van leiderschap tot uiting komen.

Diversiteit in Critical Incidents

De resultaten suggereren dat communicatief optreden voor alle disciplines van belang is, evenals het klinische handelen (klinisch redeneren) voor de vier groepen van klinisch specialisten. Voornamelijk de groep huisartsen en psychiaters formuleerden communicatiegerelateerde CI’s. De groep arts-onderzoekers beschreef CI’s die vooral gericht zijn op het wetenschappelijke handelen (onderzoeksmethodologie en techniek), waarbij ook communicatie een belangrijke rol speelt. Klinische handelingen komen in de CI’s van de artsonderzoekers niet echt tot uitdrukking. Het wetenschappelijke handelen blijkt ook in sommige CI’s van de specialismen Interne Geneeskunde en Heelkunde van belang te zijn. Tot slot komt samenwerking in de CI’s van de groep Heelkunde en Psychiatrie als indicator voor talentvolle studenten naar voren. De groep van de Heelkunde kwam tot het breedste palet aan CI’s (vijf soorten activiteiten).

Beschouwing

Wij onderzochten op basis waarvan praktijkopleiders een inschatting maken over de geschiktheid van een student voor een bepaald specialisme. Het technisch goed kunnen uitvoeren van een medische handeling is in onze tijd onvoldoende om een goede specialist te zijn. Het is ook nodig dat men over excellente niet-technische vaardigheden beschikt. Dit is de reden dat in België en Nederland het CanMEDS model is omarmd. De samenstellingen van de disciplinegebonden CI-sets geven dat eveneens weer. Hoewel alle groepen in hun ‘minimum set’ CI’s hebben opgenomen die gerelateerd zijn aan het technisch (klinisch) handelen, blijken zij ook aan communicatie, samenwerking en leiderschap te refereren.

Tabel 1. Critical Incidents waarover consensus is bereikt (getalenteerde en niet-getalenteerde personen kan men in deze situaties onderscheiden).
Full size table
Tabel 2. Aantal CI’s per specialisme gerelateerd aan het soort activiteit.*
Full size table

De groep Heelkunde toont ten opzichte van de overige groepen een relatief breed palet aan CI’s. Een beeld dat in lijn is met de bevindingen van Yule et al.22 die in hun review over de niet-technische vaardigheden van chirurgen, de hoofdcategorieën communicatie, teamwork, leiderschap en besluitvorming identificeerden.

De CI’s van de groep huisartsen focussen vooral op de klinische expertise en communicatie. Uit de uitwerking van de CI’s blijkt ook dat het aangaan van een behandelrelatie met de patiënt zeer belangrijk wordt gevonden. In een CI-focusgroepstudie naar noodzakelijke competenties voor huisartsen vonden Patterson et al.21, naast klinische expertise en communicatie, negen additionele categorieën van gedragsbeschrijvingen, die overigens ook wel weer te herleiden zijn naar de CanMEDS competentiegebieden. Dit zijn: ‘empathy and sensitivity’ (communicatie), ‘conceptual thinking and problem solving’ (wetenschappelijk handelen), ‘personal attributes’ (kernkwaliteiten), ‘personal organisation and administration skills’ (organiseren), ‘personal integrity’ (professioneel handelen), ‘coping with pressure’ (professioneel handelen), ‘managing others and team involvement’ (samenwerking), ‘legal, ethical and political awareness’ (maatschappelijk/professioneel handelen) en ‘learning and personal development’ (wetenschappelijk/professioneel handelen). Vergelijkbare studies die als referentiepunt kunnen dienen zijn voor de overige groepen niet gevonden.

Doordat in dit onderzoek slechts een beperkt aantal respondenten is benaderd, en de intentie was alleen de meest essentiële CI’s te exploreren, is er ook slechts een beperkt aantal (63) CI’s geformuleerd. Dit verklaart mogelijk het verschil in het aantal CI’s voor de huisartsengroep in ons onderzoek (vier CI’s) en dat van Patterson et al.21 (11 CI’s). De betekenis hiervan kan zijn dat wij mogelijk voor deze groep het verzadigingspunt nog niet bereikt hadden. Anderzijds lag het in onze bedoeling alleen de meest essentiële CI’s te exploreren, terwijl Patterson et al. zochten naar een zo uitvoerig mogelijke verzameling van CI’s. Om te komen tot een objectieve beoordeling van studenten wil men immers een groot aantal CI’s benutten, terwijl voor een ervaren praktijkopleider een zeer beperkt aantal CI’s voldoende kan zijn om te weten wat voor vlees hij in de kuip heeft. Het feit dat de 63 CI’s teruggebracht konden worden naar 22, suggereert naar onze mening dat er sprake kan zijn van dataverzadiging. In de 60-90 minuten durende interviews hadden de respondenten veelal na 50 minuten geen nieuwe inbreng meer.

Bij gebrek aan middelen is het onderzoek uitgevoerd door slechts één onderzoeker die terzijde werd gestaan door een ‘critical friend’. Hierdoor konden wij aan enkele kwaliteitscriteria voor de ‘credibility’ en ‘trustworthiness’ van de CIT10 onvoldoende tegemoet komen. Het onderzoek had aan kwaliteit kunnen winnen als wij een onafhankelijke expert hadden kunnen inzetten die delen van de analyse zelfstandig had kunnen uitvoeren of controleren (‘interview fidelity’, ‘independent extraction of critical incidents’). Verder was het door het geringe aantal respondent per subgroep niet zinvol om de ‘participation rate’ (aantal respondenten dat een specifieke CI beschrijft gedeeld door het totaal aantal respondenten) te berekenen. Daar staat tegenover dat de ‘descriptive validity’ is gewaarborgd door van de interviews en de groepsdiscussies digitale opnames te maken, waardoor het mogelijk was tijdens de analyse steeds weer terug te luisteren wat de respondenten precies zeiden. Alle CI’s die door de respondent als CI’s werden aangemerkt zijn opgenomen in de analyse. De analyses zijn voorgelegd aan de respondenten voor ‘participant cross-check’, zodat deze steeds gevalideerd werden. Door het inzetten van een ‘critical friend’ die iedere stap in het onderzoek actief volgde, inclusief het categorisatieproces van de CI’s, is tegemoet gekomen aan het criterium ‘independent judges’. De resultaten zijn naar onze mening valide en betrouwbaar, maar mogelijk niet uitputtend.

Conclusie

Het gebruik van de CIT blijkt een goede methode om te ontdekken welke situaties voor praktijkopleiders richtinggevend zijn bij het inschatten van de beroepsmatige potenties van studenten geneeskunde. Zij hebben hiervoor blijkbaar slechts enkele CI’s nodig. De praktijkopleiders uit de medische disciplines focussen daarbij op situaties waarin, naast klinische, communicatieve competenties van belang zijn. Vooral voor praktijkopleiders uit de Huisartsgeneeskunde en de Psychiatrie blijkt communicatie een belangrijke indicator te zijn voor het vermogen van een student. De praktijkopleiders uit de overige disciplines onderscheiden zich vooral op de aandacht voor samenwerking en wetenschappelijke activiteiten. De arts-onderzoekers onderscheiden zich van de deelnemers uit de overige disciplines door het feit dat zij zich niet richten op de klinische, maar op de wetenschappelijke activiteiten. Grootschalig onderzoek naar de CI’s binnen alle medische disciplines is gewenst, omdat daardoor zichtbaar wordt wat in de ogen van de praktijkopleiders de essentiële voorspellers zijn van talentvolle studenten.

Dankwoord

De auteurs danken Prof. dr. B. Himpens, decaan van de faculteit Geneeskunde van de K.U. Leuven voor zijn steun aan dit onderzoek. Verder danken wij alle respondenten die, ondanks hun spaarzame vrije tijd, ruimte wisten te maken om deel te nemen aan ons onderzoek.