Proefschrift

Naam:	Renée Stalmeijer
Opleidingen:
2001-2005	Onderwijswetenschappen, Universiteit Maastricht (cum laude). Afstudeerrichting: Management en Organisatie van Leren. Stage bij vakgroep Onderwijsontwikkeling en Onderwijsresearch, Faculty of Economics and Business Administration. Master Thesis: The Quality of Medical Education; Influences of Team Processes and Organizational Facilitation.
Werkzaamheden:
2005-2011	Onderzoeker, vakgroep Onderwijsontwikkeling en Onderwijsresearch, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Universiteit Maastricht. Binnen deze aanstelling combinatie van promotieonderzoek met diverse werkzaamheden als voorzitter taakgroep programma-evaluatie, onderwijsontwikkelaar, -adviseur en docentschappen binnen de medische opleiding en de School of Health Professions Education. Aandachtsgebieden: programma-evaluatie en kwaliteitszorg, kwalitatief onderzoek(svaardigheden), communicatie vaardigheden.
2011-heden	Universitair Docent, vakgroep Onderwijsontwikkeling en Onderwijsresearch, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Universiteit Maastricht. Voortzetting werkzaamheden voor de medische opleiding en School of Health Professions Education waarbij het onderzoek in het verlengde zal liggen van het proefschrift en zich zal richten op werkplekleren en begeleiden.

Inleiding

De coschappen vormen een onmisbaar onderdeel van de opleiding tot basisarts. Leren van de klinische praktijk is echter niet vanzelfsprekend; onderzoek heeft aangetoond dat artsen en arts-assistenten (klinisch begeleiders) een centrale rol spelen in het leerproces van coassistenten. Gegeven het feit dat artsen en arts-assistenten vaak weinig additionele training gehad hebben om hun rol als klinisch begeleider te kunnen vervullen, is er behoefte aan geschikte instrumenten om hen van bruikbare feedback te kunnen voorzien en hen te helpen van de klinische omgeving een effectieve leeromgeving te maken. Bestaande instrumenten zijn vaak niet toegespitst op het geven van feedback aan individuele docenten omdat ze zich vaak richten op allerlei aspecten van de leeromgeving waardoor de feedbackwaarde voor de individuele klinisch begeleiders vaak beperkt is. Derhalve werden de doelen van het proefschrift als volgt geformuleerd: 1) de ontwikkeling en validatie van een instrument en theoretisch model op basis waarvan feedback en sturing gegeven kan worden aan klinisch begeleiders met betrekking tot hun begeleidingsvaardigheden van studenten in de kliniek, en 2) het onderzoeken hoe klinisch begeleiders de bruikbaarheid van het instrument en theoretisch kader ervaren.

Ontwikkeling en validatie van een instrument en theoretisch model

De medische professie wordt gekenmerkt door een leermeester-gezel systeem (traditional apprenticeship) waarin de noviet leert van de expert door hem/haar te observeren en vervolgens taken zelf uit te gaan voeren. Collins, Brown en Newman (1989) introduceerdenCognitive Apprenticeship (CA) waarin het principe van ‘noviet leert van expert’ behouden bleef maar tevens de nadruk werd gelegd op het expliciteren van onderliggende denkprocessen van experts. CA schrijft een zestal doceermethoden voor: modelling (voordoen, rolmodel zijn), coaching (observeren, feedback geven), scaffolding (ondersteuning bieden), articulatie van kennis (vragen stellen, redenatie stimuleren), reflectie (op sterktes en zwaktes) en exploratie (stimuleren tot zelfstandig probleem oplossen).

In de eerste studie werd onderzocht of zesdejaars studenten de doceermethoden van CA herkenden op basis van hun ervaring tijdens de coschappen. Tevens werd gevraagd wat de rol van de klinisch begeleiders was bij het creëren van een veilige leeromgeving. Op basis van focusgroepen met 21 studenten werd duidelijk dat zij allen de doceermethoden hadden ervaren tijdens hun coschappen. Ze waren van mening dat langer verblijf binnen één afdeling het gebruik van de verschillende doceermethoden zou stimuleren. Het zorgen voor een veilige leeromgeving werd door studenten omschreven als essentieel voor het leren tijdens coschappen.

Vervolgens werd op basis van CA en het creëren van een veilige leeromgeving een evaluatie-instrument ontwikkeld (Maastricht Clinical Teaching Questionnaire, MCTQ) waarmee studenten feedback zouden kunnen geven aan klinisch begeleiders over hun begeleidingskwaliteiten. Om de inhoudsvaliditeit van het instrument nader te bepalen werden drie groepen stakeholders (16 artsen, 12 onderwijskundigen, 12 studenten) gevraagd de relevantie van de items te beoordelen. De items werden over het algemeen beoordeeld als zeer relevant en verschillen tussen stakeholders waren klein. Om de constructvaliditeit en betrouwbaarheid van de MCTQ vast te stellen werden met behulp van een pilotstudie data verzameld binnen twee ziekenhuizen. Confirmatorische factoranalyse leverde een vijffactorenmodel op (modelling, veilige leeromgeving, coaching, articulatie en exploratie). De generaliseerdbaarheidsstudie liet zien dat zeven tot tien studentoordelen nodigw zijn voor een betrouwbaar oordeel over een individuele klinisch begeleider. Tevens werden de vijf factoren gebruikt om een causaal model van effectieve klinische begeleiding te toetsen. Door middel van ‘structual equation modelling’ werd een drie stappen model van goed klinisch begeleiden bepaald (zie Figuur1).

Figuur 1

Maastricht Clinical Teaching Model (MCT-model).

Bruikbaarheid instrument en theoretisch kader

Om de feedbackeffectiviteit van de MCTQ te verhogen werden klinisch begeleiders eerst gevraagd een zelfevaluatie op basis van de MCTQ in te vullen. Vervolgens kregen zij feedback op basis van de studentoordelen in combinatie met hun eigen oordeel. Klinisch begeleiders gaven via evaluatielijsten (n=25) en semigestructureerde interviews (n=12) aan dat zij de feedback op basis van de MCTQ als specifiek, informatief en verhelderend hadden ervaren. De combinatie van zelfevaluatie en studentevaluaties werd als meer effectief ervaren dan de zelfevaluatie of studentevaluaties op zichzelf, waarbij met name de discrepanties tussen studenten zelfevaluatie alseye-openers gezien werden. Tot slot bogen 17 ervaren klinisch begeleiders uit vijf disciplines en vier verschillende ziekenhuizen zich over het MCT-model en zijn bruikbaarheid. In semigestructureerde interviews gaven zij aan dat ze het MCT-model herkenden als een gestructureerde weergave van hun aanpak van klinische begeleiding. Modelling en het creëren van een veilige leeromgeving werden gezien als cruciaal. Proactiviteit van artsen en studenten was voorwaardelijk voor toepassingen van alle stappen uit het model.

Conclusie en discussie

CA is een bruikbaar theoretisch kader voor het vormgeven van begeleiding tijdens de coschappen. De MCTQ en het MCT-model werden tevens als bruikbaar ervaren door klinisch begeleiders voor het vormgeven van hun begeleidingspraktijken. De discussie gaat in op drie onderwerpen. Allereerst wordt de noodzaak besproken om het MCTmodel af te stemmen op het gewenste niveau voor de individuele student. Deze stelling komt overeen met onderzoek dat het belang onderstreept van het ‘diagnosticeren’ van het competentieniveau en leerbehoeften van de student als manier om optimale begeleiding te verzorgen. Ten tweede lijkt het leren tijdens de coschappen mede afhankelijk te zijn van een proactieve houding van zowel de student als de arts. Dit suggereert dat studenten en artsen een verantwoordelijkheid delen in het realiseren van effectief leren en begeleiden gedurende de coschappen. Ten derde is effectieve feedback mede afhankelijk van additionele instrumenten zoals zelfevaluatie en/of(peer) coaching.

Implicaties voor de praktijk omvatten de herstructurering van coschappen van een ‘carrousel systeem’ naar meer longitudinale coschappen zodat betere en meer continue begeleiding gerealiseerd kan worden. Daarnaast wordt voorgesteld aandacht te besteden aan de voorbereiding van zowel studenten als artsen op de coschappen. Tot slot wordt aangeraden om de MCTQ en het MTC-model te gebruiken als vertrekpunt voor docentprofessionalisering en coaching van artsen.