Inleiding

Opleiden is een in fasen verlopende activiteit. In de eerste fase is er intensieve begeleiding. In de laatste fase trekt de opleider zich strategisch terug en vertrouwt deze de arts in opleiding tot specialist (aios) een grote mate van zelfstandigheid en verantwoordelijkheid in de zorg toe. Voor de begeleiding van aios in de kliniek is dit een vitale fase. Deze laatste fase wordt nu in diverse opleidingssituaties, onder het motto van het leveren van betere patiëntenzorg, geweld aangedaan.

Onderzoek naar perinatale sterfte in Nederland toonde aan dat in de nacht meer kinderen overlijden. Dit is gecorreleerd met de afwezigheid van gynaecologen op de werkvloer.1 Die slapen dan thuis en zijn op afroep beschikbaar. Onervaren artsen worden hierdoor in de gelegenheid gesteld fouten te maken met potentieel grote schade als gevolg. Het mag duidelijk zijn: onervaren artsen moeten niet in de positie gebracht worden waarin zij grote fouten kunnen maken.

Wij schieten echter door in het zorgbeleid. Een ervaren aios wordt nu niet meer voor vol aangezien en hij/zij houdt de supervisor heel dichtbij totdat hij/zij plotseling een diploma (“u bent nu specialist”) heeft. Dan staat de voormalige aios er alleen voor en is niet gewend aan die nieuwe verantwoordelijkheid. De op een bepaald terrein ervaren aios wordt nogal eens onvoldoende losgelaten. Het overslaan van de fase waarin de opleider zich strategisch terugtrekt, schaadt de groei van zelfvertrouwen bij de aios. Uit literatuur weten we dat zelfvertrouwen heel belangrijk is voor het goed kunnen functioneren. Bovendien leidt het overslaan van dit strategisch terugtrekken bij de overgang naar zelfstandige praktijkuitoefening tot een onacceptabele schok, zoals blijkt uit onderzoek van Westerman et al. van wie de eerste resultaten in december in Academic Medicine te lezen zijn.2 In het volgende pleidooi wordt het belang van het gestructureerd opleiden in fasen van zelfstandigheid op diverse domeinen toegelicht.

Gestructureerd opleiden van de aios

Voor de beginnende aios is een intensieve begeleiding zowel voor een optimaal leerproces als voor de beste uitkomsten van patiëntenzorg noodzakelijk. Gestructureerde opleidingsplannen zijn voor ieder specialisme ter beschikking gekomen. Het College Geneeskundige Specialismen (CGS), voorheen Centraal College Medische Specialismen (CCMS), heeft voor lokale opleidingen daarnaast lokale of regionale opleidingsplannen geëist. Structuur is wet. Bij de beginnende aios is nog geen sprake van bekwaamheid op grotere deelgebieden. Door gestructureerde ervaring en gepaste scholing, gepaard gaande met observaties, toetsing, reflectie en feedback, wordt de aios op diverse terreinen bekwaam. Bekwaamheid is uit te drukken in de mate waarin zelfstandig zorg geleverd kan worden.3 Professionele activiteiten worden gefaseerd aan de aios toevertrouwd zoals Lips et al. dat prediken. De bekwaamverklaring is het ultieme resultaat van de beoordeling van het opleiderteam op basis van observaties op de werkvloer en van de in het portfolio verzamelde bewijsmaterialen met onder meer beoordelingen en aantoonbare ervaring. De aios verdient in het begin van het leerproces een supervisor dichtbij. De voldoende bekwaam verklaarde aios verdient een supervisor op afstand.

Gevoelsmatig is er een groot verschil tussen een supervisor in het ziekenhuis of een supervisor thuis op een kwartier reistijd afstand. De supervisor thuis is een stuk spannender. Een spanning die past bij de beroepsuitoefening van de specialist. Als een specialist een te groot probleem heeft in de zorg voor een patiënt, dan belt deze een maat om te hulp te komen. De reistijd voor die maat is buiten kantoortijden dan vaak minstens een half uur. De aios moet worden opgeleid voor de realiteit van de patiëntenzorg.

Onderliggende argumenten

Het argument om de supervisor ook bij een bekwame aios in het ziekenhuis te laten verblijven is dus de hogere kindersterfte in de nacht. Het gaat hier om een correlatie en er is een mogelijk verband bij het onvoldoende superviseren van beginnende a(n)ios. Er is echter geen aanwijzing dat er een verband is met het zelfstandig (supervisie op afstand) functioneren van een bekwame aios. Welke andere argumenten spelen er dan om een dergelijk, voor het laatste deel van de opleiding schadelijk beleid door te voeren? Om er een paar te noemen:

  • Managers die in grote opleidingsinstituten regels afvaardigen hebben moeite met de nuance tussen jongere en oudere aios. Zij kiezen graag voor een consistent beleid en zijn gewend aan het verschijnsel ‘collateral damage’; zij accepteren de schade voor de opleiding van oudere aios en daarmee de langere termijn schade voor de zorg.

  • Voor menig supervisor is de aios een relatief onbekende en het vertrouwen op formele bekwaamverklaringen is geen traditie. De gang van meester-gezel naar meerdere meesters met meerdere gezellen vraagt om extra aandacht voor feedback, toetsing, reflectie, portfoliobesprekingen en een zorgvuldig systeem van gefaseerde bekwaamverklaring. Dat systeem wordt door de gemoderniseerde opleiding tot specialist in Nederland gebracht, maar de implementatie verloopt hier en daar stroef. Super-visoren die nog niet meegegaan zijn in deze nieuwe stijl van opleiden kiezen voor de traditie. Dat betekent dat wanneer hij/zij een aios niet persoonlijk beoordeeld heeft, er ook geen sprake kan zijn van relatief zelfstandig functioneren onder supervisie op afstand.

  • De aios heeft de neiging tot een Peter Pan syndroom: de eeuwige jeugd. Als dertigplusser is de aios al gewend aan het feit dat eigen verantwoordelijkheden op ongebalanceerde wijze aangeboden worden in een opleidingstraject: in het begin te veel en later (veel) te weinig. Verantwoordelijkheid nemen is spannend en continu een vader- of moederfiguur om je heen is eigenlijk wel rustgevend. En als je dan te veel strijd moet leveren om de verantwoordelijkheid te krijgen die je waard bent, dan ligt de keuze voor de eeuwige jeugd voor de hand.

Conclusie

De grootschaligheid van de medische vervolgopleiding en de op meerdere plaatsen moeizaam verlopende modernisering van de opleidingen leidt er toe dat er voor de oudere aios schadelijke maatregelen genomen worden. De oudere aios wordt geen gefaseerde zelfstandigheid toevertrouwd op deelterreinen van het vak en hij/zij houdt een supervisor dichtbij tot de laatste dag van de opleiding. De transitie naar zelfstandig specialist gaat met een schokkende toename van andere taken (supervisie) en verantwoordelijkheid (en nu dan alleen) gepaard. Dat is in mijn ogen een slechte voorbereiding en ik pleit er voor dat de (tucht-)rechtelijke aansprakelijkheid voor het beleid van de nieuwbakken specialist tot drie jaar na het afronden van de opleiding gedeeld wordt door de dan voormalig opleider. Het is tijd voor betere garantievoorwaarden na aflevering van een nieuwe specialist.

De auteur: Prof. dr. F. Scheele is gynaecoloog in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en als hoogleraar werkzaam bij het onderwijsinstituut van het VUmc te Amsterdam.

Correspondentieadres: F. Scheele, Afdeling Obstetrie/Gynaecologie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Jan Tooropstraat 164, 1061 AE Amsterdam. E-mail: f.scheele@slaz.nl

Belangenconflict: geen gemeld Financiële ondersteuning: geen gemeld