„Patient-reported outcome measures“ (PROMs) erlauben die Sicht auf den subjektiv wahrgenommenen Gesundheitsstatus von Patienten. Es wird eine Vielzahl an unterschiedlichen Schulter- und Ellenbogen-PROMs beschrieben, welche jedoch uneinheitlich genutzt werden. Zudem fehlen für viele dieser Scores validierte deutsche Übersetzungen.

In den letzten Jahrzehnten hat die subjektive Sicht der Patienten auf ihren eigenen Gesundheitsstatus zunehmend an Bedeutung gewonnen [3]. PROMs messen diesen subjektiven Gesundheitsstatus und den selbst erlebten Einfluss von Pathologien auf Gesundheit und Funktionalität in Form von standardisierten, validierten Fragebögen [10, 11, 23, 42]. Es werden generische, gelenkspezifische und krankheitsspezifische PROMs unterschieden. Generische PROMs wie der European Quality of Life 5 Dimensions (EQ-5D), Short Form 36 (SF-36) oder Veterans Rand 12 (VR-12) messen unterschiedliche Aspekte einer Vielzahl von Erkrankungen und ermöglichen so die Gesamtbewertung von Versorgung, Lebensqualität und Kosteneffizienz von Interventionen [28]. Sie bestimmen die allgemeine gesundheitsbezogene Lebensqualität und können krankheitsunabhängig eingesetzt werden [23]. Krankheitsspezifische PROMs messen den Schweregrad einer spezifischen Erkrankung oder bestimmte Aspekte einer Pathologie, welche in den meisten Fällen durch ein generisches Instrument nicht ausreichend erfasst werden können [11, 23]. Generische und krankheitsspezifische PROMs werden in der Regel kombiniert verwendet [28].

Obwohl die Großzahl von PROMs für Forschungszwecke entwickelt wurde, konnten auch positive Effekte der Erhebung von PROMs im klinischen Alltag nachgewiesen werden. So zeigte sich ein Zusammenhang zwischen der routinemäßigen Erfassung von PROMs mit einer verbesserten Arzt-Patienten-Kommunikation und einer erhöhten Patientencompliance [7, 20, 23, 38]. Auch gesundheitsökonomisch gewinnen PROMs mit dem internationalen Trend zur routinemäßigen Erfassung als Grundlage für die ärztliche Abrechnung zunehmend an Bedeutung [4, 7, 23].

Bei der Verwendung von PROMs können jedoch zahlreiche technische, soziale, kulturelle, rechtliche und logistische Hindernisse auftreten [28, 38]. Hinzu kommt eine international häufig unterschiedliche Handhabung und Auswahl von PROMs [5]. Auch ist zu beachten, dass die meisten PROMs im englischsprachigen Raum und für angelsächsische Kulturen entwickelt wurden [17]. Um das Risiko einer Verzerrung oder einer erhöhten Variabilität zu vermeiden, müssen angemessene Übersetzungen mit transkulturellen Anpassungen und anschließender Validierung nach definierten Vorgaben vorgenommen werden [13].

PROMs in der Schulterchirurgie

In der Schulterchirurgie spielen PROMs eine wichtige Rolle. Es werden über 30 verschiedene Schulterscores beschrieben, von denen viele jedoch ohne entsprechende statistische Validierung erstellt und aus weitgehend historischen Gründen verwendet werden [49].

Die weltweit am häufigsten genutzten PROMs in Studien zu Schulterpathologien sind laut einer Analyse von Mosher et al. [37] der Constant-Murley Score (CS), der American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Form (ASES), die Visual Analog Scale (VAS), der Simple Shoulder Test (SST) und die University of California, Los Angeles, Shoulder Rating Scale (UCLA). Laut einer Analyse von Booker et al. [37] bestehen jedoch Unterschiede in der internationalen Nutzung von Schulter-PROMs. Insbesondere der Oxford Shoulder Score (OSS) wird im europäischen Raum häufiger genutzt als in der amerikanischen Literatur [37].

Zwar gibt es für viele der international geläufigen PROMs validierte, deutsche Übersetzungen, eine Analyse zur Nutzung im deutschsprachigen Raum existiert zum jetzigen Zeitpunkt jedoch nicht [8, 15, 16, 24, 25, 32].

Die Tab. 1 zeigt die Auflistung der geläufigsten Schulterscores.

Tab. 1 Übersicht der geläufigsten Schulterscores
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American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Form (ASES)

Der 1994 entwickelte Score besteht aus einem 11 Fragen umfassenden Patientenfragebogen („patient self-assessment“, pASES) und einem optionalen klinischen Evaluationsbogen („clinical assessment“, cASES), welcher nicht in die Berechnung der Punktzahl einfließt [18]. Der ASES ist somit ein PROM, der durch die Sicht des Klinikers ergänzt werden kann. Er ist der weltweit am zweithäufigsten angewandte Schulterscore und der am häufigsten genutzte Score für Studien zu offenen Operationsverfahren wie der Implantation von Schulterprothesen oder nichtoperativen Behandlungen [37]. Der ASES ist einfach und unabhängig der Diagnose bei allen Schulterpatienten anwendbar. Trotz guter Reliabilität, Konstruktvalidität und Responsivität [18] werden Schwierigkeiten von Patienten bei der Beantwortung einzelner Fragen beschrieben und Mängel in seiner Konstruktion kritisiert [18]. Seit 2008 existiert eine validierte deutsche Form des Scores [16, 32].

Constant-Murley Score (CS)

Der CS wurde 1987 erstmalig publiziert und besteht aus einem vom Patienten und einem vom Untersucher erhobenen Anteil und ist somit kein reiner PROM [16, 32]. Mit 35 zu 65 Punkten machen die vom Patienten erfassten Parameter den kleineren Anteil aus. Der CS ist der weltweit am häufigsten verwendete Schulterscore und wird führend bei Studien zu arthroskopischen Eingriffen wie Rotatorenmanschettenrekonstruktionen, bei glenohumeralen Stabilisierungen und bei Humeruskopffrakturen verwendet [37]. Er ist leicht anzuwenden und aufgrund seiner langfristigen Verwendung ermöglicht er den Vergleich von älteren in der Literatur berichteten Behandlungsergebnisse mit moderneren chirurgischen oder nichtchirurgischen Therapien [37]. Der CS wurde aufgrund mangelhafter Standardisierung (v. a. die Messung der Abduktionskraft) sowie dem fehlenden Erfassen der Schulterinstabilität kritisiert [16, 32]. Weitere Kritik wurde aufgrund von unterschiedlichen Ergebnissen für Männer und Frauen und der Verringerung der Punktzahlen mit zunehmendem Alter geäußert [37], sodass eine normierte alters- und geschlechtsgewichtete Version entwickelt wurde [37].

Eine erstmalige deutsche Übersetzung erfolgte durch Constant 1991 [8, 32], 2003 erfolgte die Normierung für die Deutsche und 2005 die Normierung für die Schweizer Bevölkerung [8, 32].

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) und Quick-DASH (qDASH)

Der DASH-Fragebogen erfasst alle Gelenke der oberen Extremität [37]. Er besteht aus einem 30 Fragen umfassenden obligatorischen Modul und den je 4 Fragen umfassenden optionalen Arbeits- und Berufsmodul sowie Sport- und Musikmodul. Der qDASH ist eine aus 11 Fragen bestehende Kurzversion des DASH, welcher analog erhoben wird [37]. Der DASH ist der in Studien zu Pathologien der Klavikula am häufigsten genutzte Score [37] und zeigt eine gute Validität und Reliabilität [5]. 2003 publizierten Germann et al. [15] eine validierte deutsche Übersetzung, für den qDASH existiert aktuell keine validierte deutsche Form [32].

Oxford Shoulder Score (OSS)

Der OSS besteht aus 12 Fragen und wurde zur postoperativen Evaluation entwickelt [24, 32]. Er wird insbesondere im europäischen Raum verwendet [37]. Da der OSS die Schulterinstabilität nicht miterfasst, wurde ergänzend der Oxford Shoulder Instability Score (OSIS) entwickelt [24, 32].

Der OSS stellt ein robustes Instrument zur postoperativen Erhebung von „patient-reported outcome“ (PRO) dar, weitere Untersuchung bezüglich des Einflusses von Faktoren wie Alter und Geschlecht auf den OSS sollten jedoch durchgeführt werden [24, 32]. Eine validierte deutsche Version wurde 2004 von Huber et al. [24] publiziert [32].

Rowe Shoulder Score

Der Rowe Score wurde 1978 erstmalig als Instrument zur Evaluation von postoperativen Ergebnissen nach Bankart-Repair beschrieben [44]. Er ist der weltweit am häufigsten genutzte Score für Studien zur Schulterinstabilität, existiert jedoch in verschiedenen Versionen, die parallel und ohne exakter Angabe der Version verwendet werden [43, 45, 46]. Zwischen den verschiedenen Rowe-Score-Versionen wurden signifikante Abweichungen der erreichten Punktzahl und Unterschiede der Bewertungsergebnisse nachgewiesen [44]. 2009 wurde von Jensen et al. [25] ein deutscher Selbsteinschätzungsbogen auf Grundlage des Rowe-Scores publiziert [32].

Simple Shoulder Test (SST)

Der 1993 veröffentlichte SST besteht aus 12 Fragen, die dichotom mittels „Ja“ oder „Nein“ beantwortet werden können [30]. Er ist der weltweit am vierthäufigsten genutzte Score in Schulterstudien. Der SST ist valide, reliabel und gilt als benutzerfreundlich [25, 32]. Er wird insbesondere in Nordamerika häufig genutzt [25, 32]. Bemängelt wird am SST, dass zum einen hohe Werte auch beim Vorliegen einer signifikanten Pathologie auftreten können und zum anderen Faktoren wie Alter oder Art der Pathologie das Scoreergebnis uneinheitlich beeinflussen. Eine deutsche Übersetzung (gemeinsam mit dem „shoulder activity level“) ist bereits erfolgt und wird nach der Validierungsphase von den Autoren dieses Artikels veröffentlicht.

Single Question Subjective Measures

Zu den Single Question Subjective Measures zählen der Subjective Shoulder Value (SSV; [25, 32]), der Single Assessment Numeric Evaluation (SANE; [25, 32]) und das Stanmore Percentage of Normal Shoulder Assessment (SPONSA; [25, 32]). In allen drei Scores bewerten die Patienten in einer einzelnen Frage den aktuellen Krankheitswert ihrer Schulter; der SANE lässt sich jedoch auch auf andere Gelenke anwenden. Insbesondere für den SANE konnte eine gute Korrelation mit anderen Schulter-PROMs nachgewiesen werden [19, 39].

University of California at Los Angeles (UCLA) Shoulder-Rating-System

Der UCLA wurde 1981 zur Beurteilung von Patienten nach Schulterendoprothetik veröffentlicht [1], wird jedoch auch bei Patienten mit anderen Schultererkrankungen angewendet [1]. Nach der Modifizierung von Ellman et al. [12] wurde 1986 die Kategorie Muskelkraft und Beweglichkeit in aktive Flexion und Flexionskraft unterteilt sowie der Parameter Patientenzufriedenheit aufgenommen. Die maximale Punktzahl wurde durch diese Veränderung von 30 auf 35 Punkte erhöht. Aufgrund des Parameters „Patientenzufriedenheit“ lässt sich der Score jedoch nur postoperativ erheben. Zudem ist nicht eindeutig definiert, wie ein unveränderter Zustand postoperativ zu klassifizieren ist, was eine geringe Reliabilität, Validität und Empfindlichkeit bedingen kann [1]. Eine validierte deutsche Übersetzung existiert aktuell nicht.

Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)

Der 1998 veröffentlichte WOSI ist ein Schulterinstabilitätsscore [29]. Er ist valide, reliabel und zeigt eine bessere Empfindlichkeit für Instabilitäten verglichen mit anderen geläufigen Schulterscores [14]. Eine validierte deutsche Übersetzung wurde 2010 publiziert [22].

Ellenbogen-PROMs

Die Verwendung von klinischen Outcomescores zur Evaluation des Ellenbogens nimmt seit Anfang der 1990er-Jahre annähernd exponentiell zu [14]. Bis zum Jahr 2016 wurden in der Literatur 72 unterschiedliche Ellenbogenoutcomescores beschrieben [14].

Obwohl regionsabhängig einzelne Unterschiede in deren Verwendung nachgewiesen werden konnten, stellen unabhängig der Lokalisation der Mayo Elbow Performance Score (MEPS) und der DASH weltweit die meistverwendeten Ellenbogenscores dar [14].

Die Tab. 2 zeigt eine Zusammenfassung der wichtigsten Scores für den Ellenbogen.

Tab. 2 Übersicht der geläufigsten Ellenbogenscores
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American Shoulder and Elbow Surgeons – elbow (ASES-e)

Der 1999 veröffentlichte ASES‑e [27] wird hauptsächlich in der nordamerikanischen und weniger in der europäischen Literatur verwendet [14]. Er findet insbesondere Anwendung bei traumatisch bedingten Pathologien. Analog zum ASES gliedert sich der ASES‑e in einen Anteil der Patientenselbstevaluation („patient self-evaluation“, pASES-e) und einen Untersucheranteil („clinician part“, cASES-e), welche getrennt betrachtet werden [27]. Der ASES‑e ist somit ebenfalls kein reiner PROM sondern fasst ebenfalls die Sicht des Klinkers mit ein. Er hat sich als valides, reliables und empfindliches Instrument mit guter Korrelationen zu weiteren Scores erwiesen [27]. Seit 2010 verfügt der pASES‑e über eine validierte, deutsche Übersetzung [26].

Mayo Elbow Performance Score (MEPS)

Der von Morrey und Adams 1992 beschriebene MEPS [36] stellt den meistverwendeten Score zur Evaluation des Ellenbogens in der Literatur mit stets zunehmender Bedeutung dar [14, 41], obwohl dieser nicht mit einer formalen Methodik entwickelt wurde und der Untersucheranteil des Scores uneinheitlich angewendet wird [41]. Der Score besteht aus 12 Fragen, von denen 6 Fragen vom Patienten und 6 Frage vom Untersucher beantwortet werden, sodass es sich beim MEPS um keinen reinen PROM handelt. Es existieren verschiedene Versionen des Scores [6, 14], welche aktuell jedoch nicht mehr genutzt werden und sich in erster Linie durch die unterschiedlich formulierte Frage zum Schmerz unterscheiden. Seit 2019 gibt es eine validierte deutsche Übersetzung der inzwischen gängigsten Version [47].

Oxford Elbow Score (OES)

Der 2009 [9] veröffentlichte OES besteht aus 12 Fragen, die ausschließlich von Patienten beantwortet werden. Der OES ist ein verlässliches Instrument zur Bewertung der Lebensqualität im Zusammenhang mit Ellenbogenpathologien [9]. Allerdings wird von der Oxford University Innovation eine Gebühr für die Nutzung des OES bei industriefinanzierte Studien und kommerziellen Gebrauch verlangt [2]. Seit 2016 existiert eine validierte deutsche Version des OES [34, 35].

Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE)

Der 15 Fragen umfassende PRTEE [40] stellt den meistverwendeten Ellenbogenscore bei Tendinopathien des Ellenbogens dar [14]. Der PRTEE weist eine gute Validität, Reliabilität und Korrelation mit anderen geläufigen Ellenbogenscores auf [27]. Glanzmann et al. [33] haben kürzlich eine validierte Übersetzung bereitgestellt.

Anwendung

Aufgrund der Vielzahl an unterschiedlichen Schulter- und Ellenbogenscores sowie deren unterschiedlicher Handhabung kann die Auswahl eines geeigneten Messinstruments schwierig sein. Bestrebungen zur Vereinfachung der Auswahl von Scores wurden mit der Definition von „core outcome sets“ (COS), einem vereinbarten Minimum an Outcomeparametern, die in allen Studien einer bestimmten Pathologie genutzt werden sollen, unternommen [31]. COS werden auf Grundlage einer Konsensentscheidung von Experten gebildet und für definierte Vorhaben empfohlen [48]. Sie dienen der Schaffung einer verbesserten Vergleichbarkeit und sollen zur Verbesserung der Evidenz verschiedener Therapien im internationalen Vergleich beitragen. Empfehlungen zur Scoreauswahl in der Schulter- und Ellenbogenchirurgie wurden durch das Executive Commitee der ASES ausgesprochen (Tab. 3; [21]). Hier wurden validierte PROMs mit guter Psychometrie und größtmöglicher Benutzerfreundlichkeit für Patienten und Ärzte gesucht. Allerdings wurden die US-Bevölkerungsnormen in erster Linie berücksichtigt, sodass der Veteran’s Rand 12 (VR-12) als generischer Score in die Empfehlung aufgenommen wurde, da dieser Teil der Medicare Health Outcomes Survey ist. Der ASES-Score wurde ebenfalls empfohlen, obwohl er außerhalb der USA weniger relevant ist. Die Verwendung des OSS wird jedoch vom ASES-Komitee als Alternative zum ASES-Score akzeptiert, da er über gute psychometrische Daten verfügt und in Europa weit verbreitet ist.

Tab. 3 Scoreempfehlungen des Executive Committee der American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Form (ASES, [21])
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Ein Konsens in der Literatur konnte bislang jedoch nicht erreicht werden, sodass insbesondere mit Blick auf die wachsende Bedeutung von PROMs weitere Bemühungen zum einheitlichen Gebrauch notwendig sind.

Fazit für die Praxis

  • Die Verwendung von PROMs („patient-reported outcome measures“) in der Schulter- und Ellenbogenchirurgie gewinnt zunehmend wissenschaftlich, klinisch und auch gesundheitsökonomisch an Bedeutung.

  • PROMs müssen mit transkulturellen Anpassungen übersetzt und anschließend validiert werden, um das Risiko einer Verzerrung oder einer erhöhten Variabilität zu vermeiden.

  • Es sollten generische, gelenkspezifische und pathologiespezifische Scores kombiniert genutzt werden.

  • Zu den am häufigsten in der Schulter- und Ellenbogenchirurgie genutzten Scores zählen der Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) Score, der Constant Score (CS), der American Shoulder and Elbow Score (ASES) und der Mayo Elbow Performance Score (MEPS). Für einige gängige PROMs existieren jedoch keine validierten deutschen Übersetzungen.

  • Bisher bestehen kein internationaler Konsens und keine einheitliche Nutzung von PROMs in der Schulter- und Ellenbogenchirurgie.