Notfallsanitäter:innen (NotSan), Fachkrankenpfleger:innen für Notfallpflege und Notärzt:innen müssen sich ständig auf neue Herausforderungen im täglichen Einsatz- und Versorgungsgeschehen einstellen. Vor dem Hintergrund einer kontinuierlichen soziodemografischen Veränderung steht dabei oft eine häufig multimorbide, geriatrische Patientenklientel im Zentrum der Tätigkeit [1]. Dabei ist besonders häufig die außerklinische Ersteinschätzung von älteren Patient:innen aufgrund von Kommunikationsbarrieren durch Vorerkrankungen oder wegen limitierter diagnostischer Möglichkeiten und verfügbarer Informationen von Herausforderungen geprägt. Beispielsweise kann die Differenzierung in „eher kritisch“ oder „eher nicht kritisch“ anspruchsvoll sein, wenn Vorerkrankungen mit ausgeprägtem Schweregrad akute Symptome überlagern. Diese Arbeit hat zum Ziel, praxisnahe Anregungen zur Beurteilung dieser besonderen Patientengruppe zu geben.

Grundzüge der geriatrischen Notfallversorgung

Um die Besonderheiten der Lebensverhältnisse und des sozialen Umfelds von älteren Patienten einbeziehen zu können, sollten etablierte Untersuchungsabläufe mit den bekannten Assessmentinstrumenten (z. B. X‑ABCDE, SAMPLERS) erweitert werden. Ein Beispiel für diese spezifische Erweiterung liefert das Akronym „KEIM“ (Infobox 1), das im Rahmen eines reduzierten Allgemeinzustands bei der fokussierten Diagnostik und Versorgung hilft [2], sich jedoch nicht nur auf geriatrische Patient:innen beschränken muss.

Infobox 1 Akronym KEIM

  • Kardiales Ereignis (z. B. akutes Koronarsyndrom, dekompensierte Herzinsuffizienz)

  • Elektrolytentgleisung (z. B. Hyperkaliämie, bspw. bei Anwendung kaliumsparender Diuretika mit ACE-Hemmern und Sartanen, Pseudohyponatriämie und Hyponatriämie, besonders bei Herzinsuffizienz [3])

  • Infektion (z. B. durch Dekubitus, Ulcus cruris, Harnwegsinfektion, Pneumonie, Sepsisscreening mit NEWS2 [4])

  • Medikamente (Neben- und Wechselwirkungen besonders bei neuer oder geänderter Medikation, insbesondere bei psychotropen Medikamenten [5])

Das Akronym „GEMS“ aus dem gleichlautenden Kurssystem der NAEMT erweitert dieses Spektrum um spezifischere geriatrische Aspekte ([6, 7]; Infobox 2).

Infobox 2 GEMS-Grundsätze (zusammengefasst und mit Beispielen unterlegt nach Snyder et al. [7])

G: Geriatrischer Patient

Spezielle Veränderungen durch die geriatrische Situation berücksichtigen, beispielsweise:

Anatomie: Verlust von Elastin und Kollagen sowie Abnahme der Subkutis führen zu einer höheren Vulnerabilität für mechanische Einflüsse, das Entfernen von geklebten Wundschnellverbänden kann Verletzungen verursachen [7].

Physiologie: Die Anzahl der Zellen im Sinusknoten kann im Lebensalter von 75 Jahren bereits um 90 % reduziert sein. Im Zusammenspiel mit Fibrosen und Fettablagerungen werden Arrhythmien begünstigt [7].

Kognition: Die Anzahl der Nervenzellen und Synapsen wird bis zu 50 % vermindert, das Volumen der Gehirnmasse nimmt bis zu 20 % ab, was subdurale Blutungen durch Gefäßabscherungen begünstigt [7].

E: Eindrücke der Umgebung beurteilen

Wohnsituation: Besteht Barrierefreiheit?

Hilfsmittel erkennbar: Hinweise auf die Mobilität außerhalb des Notfallereignisses?

Umgebungsfaktoren: Hinweise auf benötigte Hilfsmittel, z. B. Sauerstoffkonzentrator oder CPAP-Gerät?

M: Medizinische Beurteilung

Chronische oder akute Wechselwirkungen?

Hinweise auf Exsikkose (stehende Hautfalte, Flüssigkeitsbilanz)?

Elektrolytentgleisungen (siehe Infobox 1)?

S: Soziale Beurteilung

Hinweise auf ein destruktives soziales Umfeld?

Gibt es ein soziales Netz, das bereits aktiv ist oder aktiviert werden kann?

Assessmentverfahren wie X‑ABCDE und die Ergänzung durch GEMS reflektieren den Prozess der Einschätzung zur Erstellung einer Diagnose im Allgemeinen und sind darüber hinaus als Form der Interaktion zwischen Behandler:innen und Patient:innen zu verstehen [8]. Screeningverfahren hingegen stellen eine Art Filter dar, um potenzielle Risiken oder Probleme zu identifizieren [9], wie beispielsweise NEWS2 zusätzlich zur Beurteilung der Vitalparameter zur Sepsiserkennung [4] oder der 4A-Test (s. unten) zur Delirerkennung. Im nächsten Kapitel gehen wir expliziter auf Screeningverfahren im geriatrischen Kontext ein.

Innerklinische Screeninginstrumente

Die Identifizierung von geriatrischen Patient:innen in der Notaufnahme per Augenmaß wird mittels spezieller und je nach Region verschiedener Screeninginstrumente durchgeführt. So ist bspw. die Einführung des Identification-of-Seniors-at-Risk(ISAR)-Screenings in den Notaufnahmen für Patient:innen ab 70 Jahren empfohlen [10,11,12]. Infobox 3 zeigt das von den Autor:innen an den Rettungsdienst adaptierte ISAR-Screening. Bisher existiert zur außerklinischen Anwendung des ISAR-Screenings keine Datenlage.

Infobox 3 ISAR-Screening für den Rettungsdienst. (Mod. nach [12])

  1. 1.

    Hilfebedarf: Waren Sie vor der Erkrankung oder Verletzung, wegen der Sie uns gerufen haben, auf regelmäßige Hilfe angewiesen?

  2. 2.

    Akute Veränderung des Hilfebedarfs: Benötigten Sie in den letzten 24 h mehr Hilfe als zuvor?

  3. 3.

    Hospitalisation: Waren Sie innerhalb der letzten 6 Monate für einen oder mehrere Tage im Krankenhaus?

  4. 4.

    Sensorische Einschränkung: Haben Sie unter normalen Umständen erhebliche Probleme mit dem Sehen, die nicht mit einer Brille korrigiert werden können?

  5. 5.

    Einschränkung des Gedächtnisses: Haben Sie ernsthafte Probleme mit dem Gedächtnis?

  6. 6.

    Multimorbidität: Nehmen Sie pro Tag sechs oder mehr verschiedene Medikamente ein?

Auswertung: Jede Ja-Antwort wird mit einem Punkt gewertet. Das Screening gilt als positiv, wenn 2 oder mehr Punkte erreicht werden.

Symptome geriatrischer Patient:innen

Geriatrische Syndrome, also charakteristische Symptomkomplexe, sind multikausal. Entsprechend gibt es viele Einteilungsmöglichkeiten. Unterstrichen wird dies durch Krankenhausabrechnungsdaten der gesetzlichen Versicherer (GKV) aus 2022: Rund ein Drittel der geriatrischen Patient:innen zeigte ein behandlungswürdiges kognitives Defizit [13]. Auffällig ist eine Schnittmenge, die sowohl körperliche als auch die kognitive Degeneration einschließt. Abb. 1 zeigt Leitsymptome oder andere übergeordnete Einflussfaktoren des geriatrischen Syndroms.

Abb. 1
figure 1

Geriatrisches Syndrom unterschiedlicher Einteilung

Full size image

Charakterisierung und Datenlage des Delirs

Während die bisherigen Kapitel hauptsächlich allgemeine Aspekte der geriatrischen Versorgung und Diagnostik adressiert haben, wird in diesem Kapitel das Delir näher beleuchtet. Diese spezifische thematische Vertiefung ist aus drei Gründen geboten: 1. Ein Delir kann hinsichtlich seiner zeitlichen Progredienz leicht unterschätzt werden. 2. Ein „Übersehen“ gefährdet die zeitadäquate leitliniengerechte Versorgung und kann zu einer Fehlentscheidung bei Transportindikation und Klinikwahl führen. 3. Ein Delir birgt mannigfaltige Risiken, die den weiteren Verlauf der Versorgung und die nachfolgende Lebensqualität enorm beeinflussen können. Im Folgenden belegen wir diese Annahmen und führen dazu weiter aus.

Ein Delir ist „eine sich rasch entwickelnde Bewusstseins- und Vigilanzstörung mit Beeinträchtigung des Schlaf-Wach-Rhythmus, kognitiven Einbußen, amnestischen Einschränkungen und Desorientierung nach Raum und Zeit“ [17]. Es verläuft bei Demenz häufig lebensbedrohlich und bleibt wegen seiner unspezifischen Symptomatik, beispielsweise mit unklarer Bewusstseinstrübung, Orientiertheitsdefiziten oder übermäßiger Agitiertheit, lange unentdeckt [18, 19]. Das Delir hat ein erhöhtes Risiko für ein ungünstiges intensivmedizinisches Outcome [19]. Weiterhin zeigt ein Delir bei älteren Patienten ab 65 Jahren mit Krankenhausaufenthalt ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer neuen Demenz [20]. Durchschnittlich kann die Prävalenz mit 23 % beziffert werden, nach Schlaganfall mit 25 % [19, 21]. Die Auslöser können vielfältig sein, z. B. Exsikkose, fieberhafte Infekte, Elektrolytstörungen oder Alkoholentzug, im Rahmen eines Delirium tremens als Spezialfall [22]. Das Delir ist abhängig vom klinischen Bild in drei Phänotypen zu unterteilen [23]: hypoaktives Delir (30 %), hyperaktives Delir (5 %) und Delir vom Mischtyp (65 %), wobei das hypoaktive Delir in der Diagnostik besonders herausfordernd sein und mit „Müdigkeit“ verwechselt werden kann. Für eine eingehendere Darstellung empfehlen wir O’Keeffe [24].

Tab. 1 gibt eine nicht abschließende Orientierung über häufig verwendete Delirscreenings.

Tab. 1 Zusammenfassung von Studienergebnissen zum Thema Delirscreening
Full size table

Differenzierung der Tests

4A-Test

Der 4A-Test (4AT) umfasst vier Dimensionen: Wachheit (normal, schläfrig), Orientierung zur Person und Situation, Aufmerksamkeit sowie akute Veränderungen der kognitiven Leistung. Die Durchführungsdauer ist auf ca. fünf Minuten geschätzt. Es sind 12 Punkte zu erreichen, wobei ab einer Punktzahl von vier oder mehr ein Delir wahrscheinlich ist. Die Sensitivität liegt im Durchschnitt bei ca. 90 % [27, 29]. Es bestehen Hinweise auf eine gute Interrater-Übereinstimmung bei Pflegefachkräften [38].

O3DY-Test (Ottawa 3DY Test)

Dieser Test umfasst insgesamt vier Testfragen, welche auf Orientierung zur Zeit und zur Situation abzielen. Es sind insgesamt 30 Punkte erreichbar. Fragen wie „Nennen Sie die aktuelle Jahreszeit“ oder „Buchstabieren Sie das Wort WELT rückwärts“ sollen Rückschluss auf die kognitive Situation geben. Der Test ist mit einer Dauer von ca. fünf bis zehn Minuten angegeben und zeigt eine Sensitivität von 71,4 % und eine Spezifität von 58,3 % [31, 32].

6CIT-Test (Six Item Cognitive Impairment Test)

Der Test beinhaltet sieben Fragen mit insgesamt 28 möglichen Punkten. Die Fragen umfassen Orientierung (Welches Jahr? Welcher Monat?), Kurzzeitgedächtnis sowie Aufgaben (Zählen Sie rückwärts von 20 bis 0). Ab zehn Punkten ist eine erhebliche kognitive Einschränkung wahrscheinlich. Die Sensitivität liegt im Durchschnitt bei 92 % [25, 39].

CAM-Test (Confusion Assessment Method)

Diese Screeningmethode beantwortet mithilfe eines standardisierten Anamnesegesprächs Fragen nach dem Ja-und-nein-Prinzip. Dazu gehören beispielsweise die Bereiche Aufmerksamkeit (z. B. Monate rückwärts aufzählen), Denkvermögen (Rechenaufgaben), Bewusstseinszustand sowie psychometrische Auffälligkeiten (z. B. Rededrang). Wird bei bestimmten Fragen „Ja“ angekreuzt, ist ein Delir wahrscheinlich [33].

4AMT-Test (Abbreviated Mental Test)

Der 4AMT ist die Kurzversion des AMT und beinhalt vier Fragen, jeweils nach Patientenalter, aktueller Uhrzeit (zumindest ungefähre Angabe), Nennung einer Adresse, die am Ende des Tests wiederholt werden muss, und aktuellem Jahr [40]. Kann eine Frage nicht beantwortet bzw. reproduziert werden, ist von einem auffälligen Befund auszugehen.

Der Short Blessed Test (SBT), das Brief Alzheimer’s Screening sowie die Mini Mental State Examination (MMSE) zielen auf Demenz bzw. Demenz bei Alzheimer-Krankheit ab und nicht auf Delir wie die bereits vorgestellten Tests. Aus diesem Grund wird auf eine Vertiefung verzichtet und auf die genannten Quellen in Tab. 1 verwiesen.

Technische Hilfsmittel zur Erkennung von kognitiven Defiziten

Für eine Umsetzung derartiger Tests wäre im Rettungsdienst eine digitale Umsetzung denkbar. Die Verwendung von Hilfsmitteln zur Kommunikation, Dokumentation und Einsatzführung ist deshalb begrüßenswert, weil Screeninginstrumente niederschwellig hinterlegt werden können, beispielsweise auf dem dienstlichen Smartphone. Beispiele hierfür sind bereits verfügbar, wie beispielsweise die „MDCalc“-App (MDCalc Ltd. Inc.; New York, NY; USA; [41]) für iOS und Android. Hier wird der 4AT zur Verfügung gestellt. Die App ist ausreichend übersichtlich, kann offline genutzt werden, benötigt jedoch einen persönlichen Account, was leider die Eingabe personenbezogener Daten der Accountbesitzer:innen notwendig macht. Wünschenswert wäre hier eine App in deutscher Sprache, die auf die Erfassung von Nutzerdaten verzichtet, oder eine Integration in das dienstliche Tablet von Rettungsmitteln. Weiterhin sind die Tests bei einer Vielzahl von Internetseiten unterschiedlichster Anbieter:innen zu finden (z. B. [42]).

Diskussion

Die Erkennung und Risikostratifizierung einer kognitiven Einschränkung kann bereits außerklinisch erfolgen. Wir empfehlen zur allgemeinen Einschätzung das ISAR-Schema sowie zum Delirscreening das 4AT-Screening aufgrund dessen Kombination aus relativ kurzer Testlänge, Sensitivität und Interrater-Übereinstimmung. „KEIM“ und „GEMS“ können weitere Hilfestellungen geben. Eine verfügbare Entscheidungsunterstützung, z. B. durch eine deutschsprachige App oder Anwendung auf Einsatz-Tablets, ist für die Zukunft wünschenswert. Bis dahin scheint die „MDCalc“-App eine erwägenswerte Überbrückung zu sein. Schulung und Einführung kognitiver Kurztests, die in dieser Arbeit nicht vollumfänglich dargestellt werden können, sollten in Ausbildungscurricula relevanter Berufsgruppen berücksichtigt werden. Unter anderem könnten hierdurch die Auszubildenden fächerübergreifend unter Verwendung smarter Anwendungen noch gezielter auf ein individuelles, patientenzentriertes und reflektiertes Arbeiten abzielen, gerade auch um auf die zukünftigen Herausforderungen der alternden Gesellschaft vorbereitet zu sein und eine gezieltere Hospitalisierung oder ambulante Versorgung zu gewährleisten. Weiterer Forschungsbedarf besteht darin, dem beteiligten Rettungsdienstpersonal Beurteilungshilfen an die Hand geben zu können, um präklinische Diagnosen einfach und belastbar stellen zu können.

Fazit für die Praxis

  • Die außerklinische Einschätzung geriatrischer Patient:innen kann durch eingeschränkte diagnostische Möglichkeiten herausfordernd sein.

  • Erweiterungen des strukturierten Assessments (X-ABCDE) durch „KEIM“ und „GEMS“ können bei der Einschätzung der Situation unterstützen.

  • Es bestehen vielfältige Möglichkeiten des Screenings kognitiver Einschränkungen, zum Delirscreening scheint der 4A-Test (4AT) auch für den außerklinischen Einsatz geeignet.

  • Unterstützend können Apps wirken, die offline zur Verfügung stehen, beispielsweise in Kombination mit der elektronischen Einsatzdokumentation am Tablet.