Hintergrund und Fragestellung

Die Anwendung von erweiterten heilkundlichen Versorgungsmaßnahmen durch Rettungsdienstfachpersonal ist Gegenstand einer anhaltenden rechtlich und berufspolitisch geprägten Debatte. Die verschiedenen Fachverbände, Gremien und politisch Verantwortlichen aus Bund, Ländern und Kommunen haben unterschiedlichste Sichtweisen und Umsetzungsmöglichkeiten erweiterter Versorgungsmaßnahmen durch Notfallsanitäter umfassend diskutiert [1].

Im Anschluss an die Einführung des Notfallsanitätergesetzes (NotSanG) und des nachfolgenden Abstimmungsprozesses zu den invasiven Maßnahmen für die Notfallsanitäter („Pyramidenprozess“) hat eine wachsende Zahl von Rettungsdiensten die Umsetzung der Maßnahmen nach NotSanG § 4 (2) Nummer 1c und § 4 (2) Nummer 2c etabliert. Diese werden bisher in den Rettungsdiensten unterschiedlich häufig angewendet [1, 2].

Im Jahr 2021 hat die Bundesregierung versucht, mit der Einführung des § 2a NotSanG zu einer Klarstellung und damit für mehr Rechtssicherheit beizutragen.

Deutlich wird allerdings, dass die Anwendung einzelner invasiver Maßnahmen sowohl im ärztlichen Bereich als auch durch das Rettungsdienstfachpersonal eher selten erfolgt [2,3,4]. Daher ist eine qualitätssichernde Auswertung und Überprüfung im Sinne einer Risikobeurteilung und Bewertung der Maßnahmen im Hinblick auf die Patienten- und Anwendersicherheit durch die Ärztlichen Leitungen der Rettungsdienste (ÄLRD) gefordert und notwendig [1].

Nachfolgend wird das diesbezügliche Verfahren zur Qualitätssicherung in den fünf Kreisen der Rettungsdienst-Kooperation in Schleswig-Holstein (RKiSH) gGmbH beispielhaft beschrieben.

Umsetzung invasiver Maßnahmen bei der RKiSH

Die Rettungsdienst-Kooperation in Schleswig-Holstein (RKiSH) ist ein hundertprozentiges kommunales Tochterunternehmen der Kreise Dithmarschen, Pinneberg, Rendsburg-Eckernförde, Segeberg und Steinburg. Die Aufgaben der RKiSH sind die Durchführung der Notfallrettung und des qualifizierten Krankentransports in den beteiligten Kreisen sowie die Bewältigung von Massenanfällen von verletzten/erkrankten Personen (MANV). Die Ärztliche Leitung Rettungsdienst (ÄLRD) wird gemäß den landesrechtlichen Anforderungen für die fünf Kreise durch die RKiSH gestellt und ist gebietsübergreifend für das medizinische Qualitätsmanagement zuständig [5].

Im Jahr 2014 wurden die ersten Versorgungsmaßnahmen in Form sog. „Algorithmen“ für das Rettungsdienstfachpersonal in der RKiSH eingeführt. Grundlage hierzu waren die Maßnahmen und Medikamente aus den Anlagen zum Pyramidenprozess [6].

Parallel wurden gemäß den Vorgaben der Durchführungsverordnung zum Landesrettungsdienstgesetz landeseinheitliche Versorgungsleitlinien erarbeitet [7].

Die Algorithmen in der RKiSH wurden durch die Ärztliche Leitung erstellt, in die verbindliche Jahresfortbildung des Rettungsdienstfachpersonals integriert, im Rahmen von Simulationstrainings trainiert und in der Kompetenzzertifizierung überprüft.

Mit Einführung der Algorithmen, später umbenannt in „Standardarbeitsanweisungen“ (SAA, deutsch für „standard operating procedures“ [SOP]), wurde außerdem ein System etabliert, in dem die Mitarbeiter nach jeder Anwendung verbindlich eine digitale Meldung an Projektverantwortliche und die ÄLRD senden müssen und grundsätzlich eine Rückmeldung zur Angemessenheit der Maßnahme erhalten.

Im Jahr 2015 wurde im Rahmen der Erweiterung dieser Standardarbeitsanweisungen ein Analgesiekonzept integriert, das auch die Anwendung von Morphin als betäubungsmittelpflichtige Substanz durch Notfallsanitäter*innen enthielt [8].

Dafür wurden alle Mitarbeiter, die über die Qualifikation als Notfallsanitäter verfügten, geschult und durch die ÄLRD zertifiziert. Im Rahmen der jährlichen Kompetenzüberprüfung erfolgte die Rezertifizierung.

Ziel dieser Untersuchung war es, den aktuellen Stand der Qualität und Sicherheit bei der Anwendung erweiterter Versorgungsmaßnahmen zu untersuchen sowie Stärken und Schwächen der zugrunde liegenden Prozesse zu identifizieren, um mögliche Prozessoptimierungen einzuleiten. Unsere diesbezügliche Hypothese lautete, dass die Durchführung von EVM durch Notfallsanitäter mit einem hohen Maß an Sicherheit für Patienten und Mitarbeitende umgesetzt wird.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Es erfolgte eine retrospektive Untersuchung aller Notfalleinsätze im Einsatzgebiet der RKiSH. Ziel war die strukturierte Auswertung aller dokumentierten Anwendungen von EVM auf Basis der SAA durch Notfallsanitäter im Zeitraum vom 01.01.2015 bis zum 31.12.2019. Die Dokumentation der EVM erfolgte mittels papiergebundener Einsatzprotokolle auf Basis des aktuellen MIND-Datensatzes. Die systematische Auswertung und die Rückmeldung an die Durchführenden wurden in einem abgestuften System unter Beteiligung von Praxisanleitern, Mitarbeitenden des Teams Medizinische Qualitätssicherung (MQS), deren Leitung und der Ärztlichen Leitung Rettungsdienst vorgenommen. Hierbei war die Zuweisung zu den jeweiligen Bearbeitern abhängig von definierten Faktoren (bspw. Grad der Abweichungen, Dokumentationsdefizite).

Um die Objektivität und Verbindlichkeit des Feedbacks sicherzustellen, erfolgten die Bewertung und die Rückmeldung zu den EVM und SAA anhand der folgenden standardisierten Kriterien (Qualitätsindikatoren):

  • Indikation: War die Maßnahme indiziert?

    • Bewertungsmaßstab: Indikation gegeben/nicht gegeben

  • Durchführung (SAA-Treue): Wurde die Maßnahme entsprechend der Vorgabe umgesetzt?

    • Abweichungen: keine/begründet/gering/relevant/kritisch

  • Dokumentation: Ist die Einsatzdokumentation hinreichend und erklärend in Bezug auf die Indikation, Umsetzung und Wirkung der Maßnahme?

    • Defizit: gering/relevant/kritisch

  • Komplikationen: Gab es im Zusammenhang mit der Maßnahme Ereignisse oder unerwünschte Wirkungen?

    • Komplikation: gering, relevant, kritisch

  • Notstand bei fehlender Vorgabe für die spezifische Notfallsituation:

    • War die Maßnahme angemessen, verhältnismäßig, dringlich, zumutbar und stellte sie eine „Ultima Ratio“ dar (alle fünf Kriterien müssen erfüllt sein)?

Der Umfang der auszuwertenden Einsätze ergab sich aus der routinemäßigen Durchführung von EVM, d. h., eine zu erreichende Anzahl von Einsatznachweisen wurde vorab nicht definiert. Die statistische Auswertung erfolgte mittels MS Excel.

Ergebnisse

Im gesamten Erfassungszeitraum (2015–2019) wurden insgesamt 519.292 Notfalleinsätze durchgeführt. Hierbei wurden 9590 SAA-Anwendungen dokumentiert. Im Auswertungsbereich 2019 wurden 140.462 Notfalleinsätze und 2358 SAA-Anwendungen dokumentiert. Bei der Betrachtung der Häufigkeit der SAA-Anwendungen bezogen auf die Anzahl der Notfalleinsätze wird deutlich, dass diese eher seltene Ereignisse darstellen. Im Jahresmittel kam auf jeden 51. Notfalleinsatz eine EVM gemäß SAA, entsprechend 1,7 % aller Notfalleinsätze. Gleichzeitig ist die Anzahl der Anwendungen seit ihrer Einführung in jedem Jahr angestiegen (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Entwicklung der Standardarbeitsanweisungen (SAA) von September 2015 bis Dezember 2019

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Die Häufigkeitsverteilung der einzelnen SAA ist seit 2015 konstant und die Anwendung der SAA Analgesie stellt kontinuierlich die häufigste Anwendung dar. Dies spiegelt sich in der Anzahl der verabreichten Medikamente wider. Im Vergleich der Jahre 2018 und 2019 war ein Anstieg der SAA-Anwendungen um rund 12,9 % zu verzeichnen (Abb. 2 und Tab. 1).

Abb. 2
figure 2

Häufigkeit der Standardarbeitsanweisungen (SAA) im Jahr 2019

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Tab. 1 Liste der zehn am häufigsten durchgeführten Standardarbeitsanweisungen (SAA) für die Jahre 2019 und 2018
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Seit Auswertung der Maßnahmen ist die Reihenfolge der „Top 10“ nahezu konstant. Die SAA Analgesie, akute Atemnot – Bronchospastik und Hypoglykämie sind durchgehend die am häufigsten angewendeten Verfahren (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Top 10 der Standardarbeitsanweisungen nach Quartalen im Jahr 2019

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Im Jahr 2019 war Metamizol die mit Abstand am häufigsten verabreichte Substanz, gefolgt von Salbutamol und Butylscopolamin (Tab. 2).

Tab. 2 Top-10-Medikamente nach Standardarbeitsanweisungen (SAA) 2019
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Bei der Auswertung der 2358 SAA-Anwendungen aus dem Jahr 2019 haben sich die nachfolgend dargestellten Ergebnisse gezeigt. Für die Auswertung der Kriterien „Durchführung“, „Dokumentation“ und „Komplikationen“ sind die Abweichungen gering und relevant in der Darstellung zusammengefasst worden (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Anwendungen und Abweichungen der Standardarbeitsanweisungen (SAA) 2019

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Indikation

In 2322 (98,5 %) Fällen war die Indikation der SAA korrekt und nachvollziehbar. In 36 Fällen (1,5 %) war die Indikation nicht ersichtlich oder entsprach nicht den verbindlichen Vorgaben.

Durchführung

In 615 Fällen (26,1 %) der Anwendungen kam es zu Abweichungen von den beschriebenen Vorgaben. Darunter waren 240 begründete Abweichungen (10,2 %) und 42 (1,8 %) kritische Abweichungen, gemäß den oben beschriebenen Kriterien. Diese waren jedoch nicht mit einem tatsächlich eingetretenen Patientenschaden gleichzusetzen, sondern mit einer Abweichung, die aus der Ex-post-Betrachtung eine mögliche Gefährdung hätte darstellen können.

Dokumentation

683 (29,0 %) aller Anwendungen wiesen ein Defizit in Bezug auf die Dokumentationsqualität auf. Ein kritisches Defizit im Sinne der Definition wiesen 142 (6,0 %) der Protokolle auf.

Komplikationen

In 73 Fällen (3,1 %) der Anwendungen traten Komplikationen auf. In vier Fällen (0,17 %) wurden gemäß der o. g. Definition kritische Komplikationen ermittelt.

Hierbei handelt es sich um folgende Fälle:

  • Zu hohe Dosis Midazolam verabreicht, da falsche Spritze verwendet

  • Unzureichende Atemwegssicherung mittels Larynxtubus

  • Versehentliche Applikation von Midazolam durch Kommunikationsproblem innerhalb des Teams

  • Kritische Verschlechterung dokumentiert, aber keinen NA gerufen, keine adäquate Medikamentenanwendung

Alle Fälle wurden durch die ÄLRD mit den Besatzungen nachbesprochen. Es entstanden keine bleibenden Schädigungen.

Notstand

In sechs Fällen (0,25 %) wurden Maßnahmen außerhalb der beschriebenen Vorgaben angewendet. Es handelt sich hierbei um Maßnahmen des Atemwegsmanagements, intraossäre Zugänge oder die Behandlung einer instabilen Tachykardie.

Die hier der Definition eines Notstands zugrunde gelegten Kriterien (Angemessenheit, Verhältnismäßigkeit, Dringlichkeit, Zumutbarkeit und Ultima-Ratio-Behandlung) waren aus Sicht der ÄLRD in allen diesen Fällen gegeben.

Diskussion

Die bisher publizierten Untersuchungen zum Thema „Anwendung erweiterter Maßnahmen durch Rettungsdienstfachpersonal“ fokussierten sehr stark auf den Bereich der Ausbildung von Rettungsfachpersonal [9, 10]. Unsere Untersuchung stellt eine der ersten umfangreichen Auswertungen invasiver und damit risikobehafteter Maßnahmen durch Notfallsanitäter in Deutschland dar. Die Ergebnisse zeigen, dass diese in der großen Mehrheit aller Fälle angemessen und sicher durchgeführt worden sind. Defizite bestanden vor allem im Hinblick auf die Dokumentation, wobei die meisten dieser Abweichungen wiederum nicht als kritisch bewertet worden sind. Diese Schlussfolgerung deckt sich in hohem Maß mit den Ergebnissen einer Auswertung erweiterter Maßnahmen aus dem Berliner Rettungsdienst: Breuer et al. hatten anhand von 1034 Anwendungen ermittelt, dass die Durchführung in 98,5 % indikationsgerecht erfolgt war, verglichen mit 98 % in unserem Datensatz [1]. Der Anteil nicht SAA-konformer Anwendungen betrug 1 % in der Auswertung von Breuer, verglichen mit 1,8 % bei unserer Untersuchung. Kritische Defizite bezüglich der Einsatzdokumentation waren im dortigen Kollektiv in 5 % aller Fälle vorhanden; im Rahmen unserer Auswertungen betrug dieser Anteil 6 %. Warum sind diese Werte relevant? Erstens, weil eine lückenhaft erfolgte Dokumentation die sichere Weiterbehandlung im Krankenhaus gefährden kann, wenn z. B. Maßnahmen des Rettungsdiensts nicht nachvollziehbar sind. Und zweitens, weil eine defizitäre Dokumentation in Fällen, in denen ein kritisches Ereignis im Zusammenhang mit einer erweiterten Maßnahme vermutet wird, immer zuungunsten des Durchführenden bewertet wird, also ein gravierendes Haftungsrisiko darstellt [11].

Unsere ansonsten überwiegend ermutigenden Zahlen dürfen allerdings nicht in dem Sinne fehlinterpretiert werden, dass die im NotSanG als höchster Rechtsnorm explizit geforderte Überwachung von Anwendungen erweiterter Maßnahmen in Zukunft überflüssig wäre. Vielmehr sollten Auswertungen wie die hier vorgelegte trotz des nicht zu unterschätzenden Aufwands unseres Erachtens flächendeckend als Teil der routinemäßigen Qualitätssicherung etabliert und die gewonnenen Erkenntnisse breit zu Aus- und Fortbildungszwecken eingesetzt werden, um den Anforderungen an eine fortlaufende Verbesserung der rettungsdienstlichen Versorgung Rechnung zu tragen.

Alle Mitarbeitenden, die die hier beschriebenen Maßnahmen angewendet hatten, haben ein Feedback zu ihren Anwendungen erhalten. Dabei wurden die im Methodenteil beschriebenen Strukturen verwendet, die seit Beginn der SAA-Einführung immer wieder reevaluiert und weiterentwickelt wurden. Zu Sanktionsmaßnahmen, z. B. arbeitsrechtlich, bestand aufgrund der Ergebnisse im Untersuchungszeitraum kein Anlass und diese sollten, wenn überhaupt, als letztes Mittel bei aktiven Verstößen gegen SAA dienen, weil ansonsten das Ziel der systemischen Weiterentwicklung aus dem Blick geraten und bei den Mitarbeitenden unbeabsichtigt der Eindruck einer auf individuelles Fehlverhalten ausgerichteten Aufarbeitung, die auch als Blame-and-shame-Kultur bezeichnet wird, entstehen kann [12]. Dieser wäre im Hinblick auf die Akzeptanz dieses Verfahrens fatal.

In der oben zitierten Untersuchung aus dem Bereich der Berliner Feuerwehr wurde kein Feedback-Mechanismus beschrieben. Es ist jedoch aus der notfallmedizinischen Literatur bekannt, dass Feedback an Einsatzkräfte z. B. im Zusammenhang mit Schlaganfällen oder akutem Koronarsyndrom die Prozessqualität signifikant verbessern kann [13, 14]. Somit legen unsere Ergebnisse ebenfalls nahe, dass die umfassenden und differenzierten Auswertungs- und Feedbackinstrumente dazu beitragen können, die Qualität der rettungsdienstlichen Versorgung anhaltend zu erhöhen. Ähnliche positive Auswirkungen sind darüber hinaus für die dem Feedback verwandte Technik des Debriefings u. a. nach innerklinischer Reanimation gezeigt worden [15].

SAA und Patientensicherheit

Der Begriff „Patientensicherheit“ beschreibt die Durchführung medizinischer Maßnahmen, ohne dass kritische Ereignisse bis hin zu einer dauerhaften Schädigung der Betreffenden auftreten. Die hier zugrunde gelegten Kriterien (Angemessenheit, Verhältnismäßigkeit, Dringlichkeit, Zumutbarkeit und Ultima-Ratio-Behandlung) waren aus Sicht der ÄLRD in allen Fällen, in denen Maßnahmen im Rahmen eines Notstands durchgeführt wurden, erfüllt.

Insgesamt ist die Durchführung einer EVM mit im Jahresmittel weniger als 2 % der Notfalleinsätze ein seltenes Ereignis. Umso wichtiger erscheint es uns daher, dass die hier gewonnenen Erkenntnisse und Rückmeldungen in die Notfallsanitäterausbildung aufgenommen und innerhalb unserer Organisation auf verschiedenen Wegen breit kommuniziert worden sind. Zudem können wir, insbesondere mit Blick auf die Vielzahl der im Untersuchungszeitraum durchgeführten Einsätze, einen sog. „Dokumentations-Bias“ durch unvollständige Erfassung erweiterter Maßnahmen nicht vollständig ausschließen, wie er in z. T. hochrangig publizierten notfallmedizinischen Fachzeitschriften immer wieder beschrieben wird [16].

Das Konzept des Feedbacks zu den Handlungen und Maßnahmen im Sinne einer Reflexion werden wir in Übereinstimmung mit den publizierten Empfehlungen anderer Autoren bzw. Organisationen beibehalten und weiter ausbauen. Die Verantwortlichen für Qualität, Sicherheit und Fortbildung aus anderen Rettungsdienstbereichen in Deutschland möchten wir ausdrücklich ermutigen, den von uns gewählten Weg einzuschlagen. Das Ziel dieser gemeinsamen Anstrengungen bleibt unverändert, die Handlungssicherheit der Mitarbeitenden und damit die Patientensicherheit kontinuierlich zu erhöhen. Nicht zuletzt kommen wir hierdurch unserer Fürsorgepflicht für das Fachpersonal nach. Ob derartig umfassende Programme darüber hinaus dazu beitragen können, die Mitarbeiterzufriedenheit zu erhöhen und Personalfluktuation zu verringern, werden weitere Untersuchungen zeigen.

Fazit für die Praxis

  • Die eigenständige Umsetzung erweiterter Versorgungsmaßnahmen in Form von Standardarbeitsanweisungen (SAA) und deren eigenverantwortliche Durchführung durch Rettungsdienstfachpersonal sind aus Sicht der Autoren mit einem sehr hohen Maß an Patienten- und Mitarbeitersicherheit möglich.

  • Um dieses zu ermöglichen, sind eine fortlaufende qualitätssichernde Auswertung und standardisierte Rückmeldung im Sinne einer fachlichen Reflexion wichtig, um Handlungssicherheit und Vertrauen in Bezug auf die Indikation und Anwendung von SAA zu erhalten.

  • Das Vorgehen gemäß SAA muss in ein umfassendes Konzept aus Aus- und Fortbildungsmaßnahmen einschließlich Simulationstrainings und Kompetenzzertifizierung eingebettet sein.

  • Die Einbindung fachlich qualifizierter Rettungsdienstmitarbeiter ist ein wichtiger Faktor, um die Arbeit der ÄLRD zu unterstützen und um ein Feedback „auf Augenhöhe“ innerhalb der eigenen Berufsgruppe geben zu können.

  • Die Differenzierung geeigneter Maßnahmen und die fortlaufende Weiterqualifizierung des Rettungsdienstfachpersonals können zu einer kontinuierlichen Erhöhung der Prozessqualität einschließlich der Patienten- und Mitarbeitersicherheit betragen.