Zusammenfassung
Eine große Anzahl von Patientenschäden entsteht durch Fehler. Man geht davon aus, dass „Fehler in der Medizin“ zu den 10 häufigsten Todesursachen zählen. Andere Industrien haben seit fast 50 Jahren systematisch und mit großem Erfolg an der Erhöhung der Handlungssicherheit ihrer Teams gearbeitet. Diese Industrien werden als Hochzuverlässigkeitsorganisationen bezeichnet (High Reliability Organsiations, HRO). Eine der wichtigsten Grundvoraussetzungen für HROs ist die Erkenntnis, dass Fehler nicht das Problem von einzelnen sind, und auch nicht die Schuld von wenigen, sondern dass Zwischenfälle ihre Ursachen in zahlreichen Faktoren finden, welche oft schon lange vor dem Unfall vorhanden waren (latente Schwächen im System). Dieser Systemansatz von Sicherheit führt dann zur Notwendigkeit einer positiven, proaktiven Sicherheitskultur, in der Sicherheit die höchste, allgemein anerkannte Priorität besitzt: „Wir können über alles verhandeln, aber nicht über die Einschränkung von Sicherheit oder die bewusste Inkaufnahme bekannter Risiken.“
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Rall, M. (2016). Sicherheit trotz Fehler: Von der Schuldkultur zur proaktiven Sicherheitskultur. In: Neumayr, A., Baubin, M., Schinnerl, A. (eds) Risikomanagement in der prähospitalen Notfallmedizin. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-48071-7_2
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