Frakturfolgen kommen gleichermaßen nach konservativer und operativer Therapie proximaler Humerusfrakturen vor. Die Therapie ist anspruchsvoll und muss der jeweiligen Frakturfolge angepasst werden. Bei jüngeren Patienten werden zunehmend kopferhaltende operative Eingriffe durchgeführt. Bei der Behandlung von Frakturfolgen mit Schulterprothesen kommen vermehrt schaftlose Implantate sowie inverse Schulterprothesen zum Einsatz, um Problematiken mit den Tuberkula zu umgehen. Bei weniger komplexen Folgezuständen mit Schultersteife, artikulärer Schraubenperforation oder mechanischem Materialimpingement verbessert eine arthroskopische Arthrolyse/Kapsulotomie mit Materialentfernung die klinische Situation.

Häufigkeit und Typen von Frakturfolgen

In bis zu 20 % der Fälle kommt es bei der Therapie proximaler Humerusfrakturen zu sog. Frakturfolgen [30]. Operative Therapieverfahren werden dabei in der Regel mit höheren Komplikationsraten assoziiert [27]. In einer aktuellen Fallserie hielten sich Frakturfolgen nach operativer und konservativer Therapie in Bezug auf die Frequenz von korrigierenden Osteotomien jedoch in etwa die Waage. In 5 von 11 Fällen (45 %) wurde dabei die Korrekturosteosynthese bei posttraumatischem Zustand nach konservativer Therapie durchgeführt [18].

Verschiedene Klassifikationssysteme, die sich an diversen morphologischen Kriterien orientieren, wurden zur Einteilung von posttraumatischen Folgezuständen vorgeschlagen [3–5, 23]. Die umfassendste und aus Sicht der Autoren praktikabelste Klassifikation ist dabei die Boileau-Klassifikation [4, 5]. Die Einteilung der Frakturfolgen nach Boileau bezieht sich zwar auf chronische Frakturfolgezustände, nach Erfahrung der Autoren können auch frühzeitige Folgezustände mit Notwendigkeit einer Korrektur- oder Revisionsosteosynthese in der Regel analog eingeteilt und nach ähnlichen Prinzipien behandelt werden. Die Boileau-Klassifikation unterscheidet 4 Typen von Frakturfolgen [4, 5]:

  • Typ I – Humeruskopfkollaps oder avaskuläre Nekrose (AVN),

  • Typ II – verhakte Luxationsfrakturen/Luxationsfrakturen,

  • Typ III – subkapitale Pseudarthrose/ausbleibende Knochenheilung,

  • Typ IV– erhebliche Fehlstellung der Tuberkula.

Um eine Frakturfolge einer entsprechenden Kategorie zuteilen zu können, wurde der folgende Fragenkatalog von Boileau et al. vorgeschlagen:

  • Ist das Kalottenfragment luxiert? – Wenn ja: Typ II.

  • Besteht eine Pseudarthrose/ausbleibende Frakturheilung subkapital? – Wenn ja: Typ III.

  • Könnte eine Prothese ohne Osteotomie der Tuberkula implantiert werden? – Wenn nein: Typ IV, wenn ja: Typ I.

In Bezug auf die letzte der 3 Fragen muss festgestellt werden, dass sich diese auf konventionelle, anatomische Schaftprothesen bezieht und nicht auf neuere, schaftlose Implantate, bei denen ohnehin häufig auf eine Osteotomie der Tuberkula verzichtet werden kann [2].

Indikationen für Korrektureingriffe

Frakturfolgen proximaler Humerusfrakturen gehen häufig mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung und limitierter Schulterfunktion einher [7, 8, 18, 23, 30]. Für die Frage welche Frakturfolgen korrigiert werden sollten, gibt es bislang keine validierten Richtlinien. Ältere Patienten tolerieren Fehlstellung häufig besser als jüngere Patienten, und der Röntgenbefund korreliert nicht zwangsläufig mit der klinischen Funktion [23]. Varusfehlstellungen von über 20° und Tuberkulafehlstellungen ab 3–5 mm können sich jedoch bereits mechanisch und funktionell auswirken [6, 21, 33]. Bei Kompromittierung der Gelenkfläche und anderweitig zu erwartender, rascher Arthroseentwicklung (z. B. bei artikulärer Schraubenperforation) besteht eine eher großzügige Korrekturindikation. Die Therapieentscheidung muss immer vom Allgemeinzustand des Patienten, den Begleiterkrankungen sowie dem individuellen Narkose- und Operationsrisiko abhängig gemacht werden. Im eigenen Vorgehen sind zudem insbesondere der klinische Befund, der Anspruch des Patienten und diverse morphologische Kriterien (Tab. 1) maßgebend. Hinsichtlich der Erfahrung mit eigenen Ergebnissen und der zu erwartenden Verbesserung der Schulterfunktion sehen die Autoren hinsichtlich des Bewegungsausmaßes eine eingeschränkte Funktion unter Schulterniveau als Korrektur-/Revisionsgrund an, sofern die konservative Therapie erfolglos geblieben ist [15, 26].

Tab. 1 Operationsindikationen bei posttraumatischen Problematiken nach proximaler Humerusfraktur im eigenen Vorgehen der Autoren und in Abhängigkeit diverser patientenassoziierter Kriterien
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Operative Therapie von Frakturfolgen der proximalen Humerusfraktur

Generell ist die operative Therapie der Frakturfolgen anspruchsvoll. Die Korrektur der knöchernen Fehlstellung reicht meist alleine nicht aus, in der Regel muss auch die Weichteilsituation adressiert werden [3, 4, 7, 30]. Häufig sind zusätzliche Maßnahmen bei Läsionen der Bizepssehne, bei kapsulärer Kontraktur und bei Vernarbung oder Verkürzung der Rotatorenmanschette (RM) notwendig. Entsprechend der Empfehlung von Boileau et al., bei den Frakturfolgen vom Typ I, II und IV eine Schulterprothese zu implantieren, fanden sich in der Literatur bislang in der Mehrzahl der Fälle Berichte über Ergebnisse nach Prothesenimplantationen [4, 9, 10, 13, 20, 22, 25]. Dabei zeigten sich allerdings teils ernüchternde Ergebnisse nach anatomischen Frakturprothesen, v. a. in Assoziation mit schlechter Einheilung der Tuberkula [8]. Des Weiteren zeigten sich nach Schulterprothesenimplantation bei Frakturfolgen häufig Probleme mit Instabilität der Prothese, assoziiert mit Rotatorenmanschetten- und Schulterkapselpathologien [13].

Nachdem für den Zeitraum 1992 bis 2012 in der Literatur lediglich 5 Arbeiten zu Korrektur-/Revisionsosteosynthese bei Frakturfolgen von proximalen Humerusfrakturen (PHF) gefunden werden konnten [3, 11, 29, 31, 34], zeigten sich in den vergangenen Jahren vermehrt Berichte zu diesem Thema [1, 18, 23]. Die Empfehlung einer Korrekturosteosynthese mit Spongiosaplastik bei Frakturfolge Typ III von Boileau et al. konnte unlängst in einer aktuellen Arbeit mit hoher Rate an Ausheilung und signifikanter Verbesserung der klinischen Situation mit guten Ergebnissen unterstrichen werden [1, 4]. Aber auch Frakturfolgen Typ II und IV können erfolgreich gelenkerhaltend therapiert werden [10, 11, 18, 23, 34].

Dabei gibt es übereinstimmende Meinungen, dass Revisions- und Korrektureingriffe – mit Ausnahmen – eher bei jüngeren Patienten <60 Jahre indiziert sind, da diese Altersgruppe in der Vergangenheit vorteilhafte Ergebnisse aufweisen konnte [1, 18, 23]. Bei Patienten >60 Jahre ist demnach meist die prothetische Versorgung die Therapie der Wahl. Allerdings wurden bei Indikation zur Prothesenimplantation zuletzt vermehrt Empfehlungen zur Verwendung schaftloser Implantate ohne Notwendigkeit der Tuberkulaosteotomie oder zur Verwendung inverser Schulterprothesen ausgesprochen [2, 10, 19]. Unabhängig vom Patientenalter kommt bei der Frakturfolge Typ I, die in der Regel mit Kollaps und Zerstörung der Humeruskopfgelenkfläche einhergeht, meist lediglich eine Schulterprothesenimplantation infrage [4, 10].

Korrekturosteosynthese-Techniken bei Frakturfolgen proximaler Humerusfrakturen nach Lill et al.

Die Autoren empfehlen die Durchführung von Korrektur- und Revisionsosteosynthesen des proximalen Humerus in Rückenlage des Patienten bei 30° erhöhtem Oberkörper mit beweglich gelagertem Arm auf einem Beistelltisch. Als Operationszugang wird der deltopektorale Zugang empfohlen. Dieser Zugang bietet eine gute Übersicht und Erreichbarkeit der relevanten Strukturen. Nach Darstellen des proximalen Humerus erfolgen zunächst in allen Fällen eine subakromiale Bursektomie und „Arthrolyse“. Sofern die lange Bizepssehne (LBS) durch den Frakturverlauf affektiert ist oder eine Läsion der LBS vorliegt, sollte im Rahmen des Korrektur- oder Revisionseingriffs eine Tenodese erfolgen. Eine detaillierte Ausführung zur Operationstechnik bei Frakturfolge Typ II–IV kann einer Vorarbeit der Autoren entnommen werden [18]. Nachfolgend sind die entscheidenden Schritte zusammengefasst.

Typ II.

Um eine Rekonstruktion der Gelenkfläche durchführen zu können, muss der Humeruskopf nach ventral exponiert werden. Meist ist dazu eine Osteotomie des Tuberculum minus mit anhängender Subskapularissehne notwendig. Bei Einschränkung der Außenrotation kann bei späterer Refixation des Tuberculum minus eine Medialisierung notwendig sein. Alternativ zur Osteotomie kann auch eine rein weichteilige Peel-off-Technik mit Subskapularis-Flap und bifokaler Kapsulotomie durchgeführt werden [32]. In der Regel kann anschließend durch Extension und Außenrotation der Humeruskopfdefekt exponiert werden. Je nach Art und Größe des Defekts kann die Gelenkfläche aufgestößelt oder osteotomiert werden. In der Regel muss ein spongiöser Auto- oder Allograft oder auch ein Knochenersatzstoff zur Auffüllung des entstehenden Defekts verwendet werden (Abb. 1). Die rekonstruierte Gelenkfläche kann mittels versenkter Schrauben (z. B. Biokompressionsschrauben) fixiert werden. Die Refixation des Subskapularis, ob medialisiert oder nicht, sollte in ca. 20° Außenrotationsstellung des Armes erfolgen.

Abb. 1
figure 1

59-jähriger Patient mit Frakturfolge Boileau Typ II Schulter rechts 1 Monat nach auswärtig übersehener, dorsal verhakter Luxation des proximalen Humerus mit Impression der Gelenkfläche und undislozierter Fraktur des Tuberculum minus. a Präoperative Röntgenaufnahmen (links a.-p.-, rechts Y-Aufnahme). b Präoperative Computertomographie (oben axial, unten 3-D-Rekonstruktion). c Postoperative Röntgenaufnahmen (links a.-p., rechts axial) nach Subskapularis-Flap, Osteotomie der Gelenkfläche sowie Unterfütterung der Gelenkfläche mit Hydroxylapatit (Pfeile) und Refixation mit 2 Biotenodeseschrauben. d Schulterfunktion 12 Monate postoperativ, von links nach rechts: Abduktion, Anteversion, Nackengriff, Schürzengriff . (Aus [18])

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Typ III.

Zur Korrektur der mit Pseudarthrose oder ausbleibenden Knochenheilung einhergehenden Frakturfolge, die häufig mit einer Varusdislokation des Humeruskopfes assoziiert ist (Abb. 2, 3, 4 und 5), wird meist eine Osteotomie zwischen den Ansätzen des M. subscapularis und M. pectoralis erforderlich. In der Regel ist in diesen Fällen eine Knocheninterposition/Defektauffüllung notwendig (Abb. 6). In einer eigenen biomechanischen Arbeit zur optimalen Stabilisierung großer medialer und subkapitaler Defektzonen bei Varusfrakturen des proximalen Humerus zeigte sich die höchste Stabilität bei Plattenosteosynthese mit additiver Augmentation mittels kortikospongiösem Span [16].

Abb. 2
figure 2

36-jähriger Patient, anteriore Humeruskopfluxationsfraktur (Typ 5G nach [28]) mit Fraktur des Tuberculum majus (*) und metadiaphysärer Trümmerzone (Pfeile) rechte Schulter. a A.-p.-Röntgenaufnahme, b Y-View, c 3-D-CT-Rekonstruktion

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Abb. 3
figure 3

36-jähriger Patient, rechte Schulter. a A.-p.-Röntgenaufnahme, b Y-View, nach auswärtiger Rekonstruktion der Typ-5G-Fraktur in Dänemark mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese. Für die Reposition- und Rekonstruktion wurde der M. pectoralis major temporär vom Humerusschaft gelöst und später mittels dreier Fadenanker (Pfeile) wieder refixiert

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Abb. 4
figure 4

36-jähriger Patient, rechte Schulter, a A.-p. Röntgenaufnahme, b axiale Röntgenaufnahme; 8 Wochen nach Plattenosteosynthese beginnendes „Abrutschen“ der Kalotte in Varusfehlstellung (Pfeil)

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Abb. 5
figure 5

36-jähriger Patient, rechte Schulter. a A.-p.-Röntgenaufnahme, b axiale Röntgenaufnahme; 5 Monate nach Plattenosteosynthese Varusrepositionsverlust bei ausgeprägter metadiaphysärer Defektsituation (Pfeile) mit Schraubenmigration (*) und artikulärer Schraubenperforation (#), resultierend in Frakturfolge Typ III nach Boileau [3, 4]

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Abb. 6
figure 6

36-jähriger Patient, rechte Schulter. a A.-p.-Röntgenaufnahme, b axiale Röntgenaufnahme nach Korrektur- und Revisionsosteosynthese mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese und Interposition eines kortikospongiösen Beckenkammspans (Pfeile)

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Typ IV.

In diesen Fällen stehen die Mobilisation und anatomische Rekonstruktion der Tuberkula im Vordergrund. In der Regel sind dafür Osteotomien notwendig, die unter Einbezug eines möglichst großen Fragments erfolgen sollten. Häufig sind eine Mobilisation der Rotatorenmanschette und das Lösen von Vernarbungen notwendig. Für isolierte Fehlstellung des Tuberculum majus wurden alternative, arthroskopische Korrektureingriffe und modifizierte Osteotomietechniken mit transossärer Fadenrefixation beschrieben [17, 24].

Zur Korrektur von Rotations- oder Varusfehlstellungen mit ausgeheilter Knochensituation sind in der Regel metaphysäre Osteotomien indiziert [12, 23]. In allen Fällen sollten dem Korrektureingriff eine exakte Analyse der posttraumatischen Situation mittels CT [8, 18] und eine entsprechende präoperative Planung vorausgehen. Während des operativen Eingriffs kann die Zuhilfenahme von Landmarken und Markierungsdrähten bei der Orientierung helfen.

Nachbehandlung und eigene Ergebnisse

Die Nachbehandlung erfolgt mit frühzeitiger Mobilisation entsprechend der Nachbehandlung primärer Osteosynthesen. Nur nach weichteiliger Refixation der Subskapularissehne ist die Nachbehandlung restriktiver mit passiver Anteversion und Abduktion bis 90° für 6 Wochen. Weiterhin sollen in diesen Fällen die Innenrotation gegen Widerstand sowie die Außenrotation und Retroversion für 6 Wochen vermieden werden.

In einer eigenen Fallserie mit Einschluss von 11 Patienten (4 weiblich, 7 männlich; Altersdurchschnitt 53 [29–71] Jahre) zeigten sich durchschnittlich 19,5 Monate nach Korrekturosteosynthesen eine signifikante Verbesserung der Schulterbeweglichkeit sowie eine befriedigende Situation im alters- und geschlechtsadaptierten Constant Score (durchschnittlich 75 %, 65 Punkte) [18]. Bei 4 Patienten lag eine Frakturfolge Typ II mit dorsal verhakter Luxationsfraktur vor, bei 2 Patienten eine Frakturfolge Typ III mit subkapitaler Pseudarthrose und in 5 Fällen eine Frakturfolge Typ IV mit Fehlstellung der Tuberkula. Bei 3 Patienten (27 %) erfolgten bis zum Nachuntersuchungszeitpunkt eine arthroskopische Arthrolyse und Materialentfernung [14], bei 1 Patientin (9 %) wurde die Implantation einer inversen Schultertotalendoprothese notwendig. Ein weiterer Patient lehnte die empfohlene Humeruskopfersatzprothese bei sekundärer Humeruskopfnekrose zunächst ab. Trotz dieser 2 Fälle mit nachfolgender Prothesenindikation konnte bei 9 von 11 Patienten (82 %) der Humeruskopf durch die Korrekturosteosynthese erhalten werden.

Arthroskopische Revisionseingriffe nach Osteosynthese von proximalen Humerusfrakturen

Bei posttraumatischer Schultersteife, intraartikulärer Schraubenperforation und Materialimpingement nach Therapie proximaler Humerusfrakturen kann auch ein arthroskopischer Folgeeingriff zur signifikanten Verbesserung der klinischen Situation führen [14]. In einer Serie von 46 Schultern (medianes Alter 58,5 Jahre) zeigten sich 2 Jahre nach arthroskopischer Arthrolyse/Kapsulotomie und Materialentfernung bei problematischen Verläufen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese eine signifikante Verbesserung der Anteversion, Abduktion und Innenrotation. In 75 % der Fälle wurden intraartikuläre Begleitpathologien adressiert. Die beste Prognose zeigte sich bei Patienten mit mechanischem Materialimpingement, gefolgt von Patienten mit artikulärer Schraubenperforation und Patienten mit posttraumatischer Schultersteife.

Fazit für die Praxis

  • Bei jüngeren Patienten (<60 Jahre) und bei guter Knochenqualität stellen frühsekundäre Revisions- und Korrekturosteosynthesen von Frakturfolgen proximaler Humerusfrakturen (Typ II–IV nach Boileau) mit befriedigenden Ergebnissen als gelenkerhaltende Maßnahme eine gute Alternative zur Prothesenimplantation dar.

  • Diese anspruchsvolle Schulterchirurgie erfordert eine den Frakturfolgen angepasste Herangehensweise mit Osteotomie und/oder Augmentation des proximale Humerus im Großteil der Fälle.

  • Bei Frakturfolge Typ I nach Boileau sowie bei Patienten >60 Jahren mit symptomatischen Frakturfolgen Typ II–IV ist in der Regel der endoprothetische Ersatz indiziert. Hierbei kommen vermehrt schaftlose Prothesen sowie inverse Frakturprothesen zum Einsatz.

  • Bei posttraumatischer Schultersteife, artikulärer Schraubenperforation und auch mechanischem Materialimpingement kann eine arthroskopische Arthrolyse/Kapsulotomie mit Materialentfernung und Behandlung von intraartikulären Begleitpathologien eine signifikante Verbesserung der Schulterfunktion herbeiführen.