Hintergrund und Fragestellung

Die vaskuläre Beteiligung bei zivilen Unfällen ist ein seltenes Ereignis. Prinzipiell können alle Gefäße in allen anatomischen Lokalisationen betroffen sein. Die Verletzungsmuster variieren von stumpf bis spitz und von offen bis geschlossen, wobei die klinische Präsentation alle Spektren von der Blutung bis zur Ischämie umfasst [1]. Die Häufigkeit ist schwer zu erheben, da große Unterschiede zwischen verschiedenen Ländern bestehen, welche multifaktoriell beeinflusst sind [2]. In Deutschland werden Behandlungsdaten von Unfallverletzten von teilnehmenden Kliniken im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU®) gesammelt und untersucht [3]. In einer Auswertung der erhobenen Zahlen des TraumaRegisters der DGU® im Zeitraum von 2002–2012 fanden Lech et al. in 7 % der Fälle relevante traumatische Gefäßverletzungen. Hiervon lag in über 80 % der Fälle ein schweres Gefäßtrauma vor [4].

Eine hohe Dunkelziffer bei der Erfassung dieser Verletzungen ist möglich. In Mitteleuropa geht man davon aus, dass die meisten traumatischen Gefäßverletzungen durch Verkehrsunfälle bedingt sind [2].

Neben den traumatischen Gefäßverletzungen stellen in der klinischen Praxis die iatrogenen einen zunehmenden Anteil dar [5]. Detaillierte epidemiologische Daten liegen hierzu nicht vor, deren Anteil an allen auftretenden Gefäßverletzungen wird auf 5–75 % geschätzt [6].

Ein deutschlandweites Register zur Dokumentation von vaskulären Verletzungen existiert bisher nicht. In Schweden beispielsweise werden vaskuläre Pathologien in dem Register Swedvasc zentral erfasst [7].

Für die Versorgung von vaskulären Traumen liegen aktuell nur einzelne Handlungsempfehlungen vor. Auf das frühzeitige Hinzuziehen einer Gefäßchirurgin oder eines Gefäßchirurgen wird dabei explizit hingewiesen [8, 9]. Auch die in der aktuellen S3-Leitlinie zur Versorgung von Polytraumen genannten Empfehlungen zur Versorgung von Blutungen und Gefäßläsionen weisen aufgrund der schwachen Datenlage nur einen geringen Evidenzgrad auf [10].

Häufig liegen Polytraumen vor, die aufgrund der Kombination verschiedener Verletzungstypen und -lokalisationen interdisziplinär behandelt werden müssen [11].

Die Dringlichkeitskategorie umfasst auch vitale Notfälle, die in besonderem Maß eine schnelle Handlungskompetenz durch erfahrene Ärzte erfordern. Die klinisch praktische Ausbildung in diesen Fähigkeiten ist bei dem seltenen Vorkommen der Verletzungen, dem Notfallcharakter und den damit einhergehenden notwendigen fortgeschrittenen gefäßchirurgischen Fähigkeiten naturgemäß schwierig.

Ziel der vorliegenden Umfrage war eine erste Statuserhebung der aktuellen Versorgungsrealität von traumatischen Gefäßverletzungen in Deutschland sowie die Eruierung des Bedarfs und der Form von entsprechenden Fortbildungsangeboten.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Die vorliegende Umfrage wurde durch die Kommission Katastrophenmedizin und Gefäßtraumatologie und die Sektion gefäßchirurgische Techniken der Privaten Akademie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) initiiert. Zur freiwilligen anonymen Teilnahme eingeladen waren alle Mitglieder der DGG, deren E‑Mail-Adresse vorlag. Die Einladungen zur Teilnahme wurden am 19.07.2022 online verschickt, die Teilnahme war bis zum 14.10.2022 freigeschaltet. Der Fragebogen (siehe Zusatzmaterial online) war über den Einladungslink auf der Online-Plattform SurveyMonkey® (Momentive Europe UC, Dublin, Ireland) zugänglich.

Die Auswertung der anonymisierten Ergebnisse erfolgte mit dem Statistikprogramm IBM® SPSS Statistics Version 28.0.0.0(190) (IBM Deutschland GmbH, Ehningen, Deutschland). Im Rahmen dieser wurden deskriptive Analysen erstellt.

Ergebnisse

Die Einladungen zur Teilnahme wurden an 1657 Mitglieder der DGG verschickt, davon haben 176 den Fragebogen vollständig ausgefüllt, was einer Beteiligungsrate von 10,6 % entspricht. Fehlerhaft ausgefüllte Fragebögen wurden im Rahmen der statistischen Auswertung nicht berücksichtigt.

Teilnehmende

Überwiegend haben sich erfahrene Gefäßchirurginnen und Gefäßchirurgen mit Berufserfahrung von mehr als 10 Jahren an der Umfrage beteiligt. Die Mehrheit der Teilnehmenden arbeitet in einer eigenständigen Abteilung für Gefäßchirurgie (64,8 %) in Krankenhäusern mit mehr als 200 Betten. Die Weiterbildungsbefugnis zur Fachärztin und zum Facharzt für Gefäßchirurgie ist in 72 % der Krankenhäuser der Teilnehmenden mit 48 Monaten vollständig vorhanden.

Die Zertifizierung zum Traumazentrum ist in 77,3 % der Fälle vorhanden; 38,1 % der Teilnehmenden gaben an, in einem überregionalen Traumazentrum zu arbeiten. Die Daten der Teilnehmenden sind in Tab. 1 beschrieben.

Tab. 1 Übersicht über die Studienteilnehmenden
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Abfrage der Versorgungsrealität

Die meisten Kliniken behandeln 5–10 traumatische Gefäßverletzungen pro Jahr; nur eine geringe Anzahl behandelt jährlich mehr als 40 dieser Entitäten (siehe Tab. 2). Die höchsten Fallzahlen für traumatische Gefäßverletzungen erreichen die überregionalen Traumazentren, wie in Abb. 1 dargestellt ist. Der Traumaleader im Schockraum ist zu 68,2 % ein Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Tab. 3 gibt eine Übersicht über die Art der behandelten Gefäßtraumen.

Tab. 2 Auswertung der Frage „Wie viele traumatische Verletzungen mit relevanter Gefäßbeteiligung behandeln Sie pro Jahr?“a
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Abb. 1
figure 1

Anzahl der behandelten traumatischen Gefäßverletzungen aufgeteilt auf die verschiedenen Versorgungsstufen von Traumazentren (n = 176)

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Tab. 3 Antwort auf die Frage: „Welche der genannten Ursachen für traumatische Gefäßverletzungen haben Sie in den letzten 5 Jahren behandelt?“a
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Iatrogene Gefäßverletzungen wurden als isolierte Entität erfasst. Punktionskomplikationen als Sonderform der iatrogenen Verletzung wurden aufgrund des speziellen Entstehungsmechanismus von dieser Umfrage ausgeschlossen.

Des Weiteren wurde nach den Methoden gefragt, mit denen vaskuläre Verletzungen in den einzelnen Kliniken behandelt werden. Es zeigte sich das gesamte Spektrum der offenen und endovaskulären Gefäßmedizin vertreten.

Durch welche Fachabteilungen werden vaskuläre Traumata versorgt?

Auf die Frage, welche Fachabteilung die Versorgung der traumatischen Verletzungen basierend auf der anatomischen Lokalisation (abdominal, thorakal, Extremitäten) übernimmt, standen verschiedene Fachdisziplinen zur Vorauswahl; eine freie Nennung war zusätzlich möglich.

Es zeigt sich, dass in den meisten Fällen andere Disziplinen die traumatischen Gefäßverletzungen versorgen und nicht die Abteilung für Gefäßchirurgie. Welche Fachabteilung versorgt, hängt dabei von der anatomischen Lokalisation ab.

Intraabdominelle Gefäßverletzungen werden offen-chirurgisch am häufigsten durch die Viszeralchirurgie versorgt (60,1 %), an zweiter Stelle steht die Abteilung für Unfallchirurgie mit 34,6 %. Andere Fachabteilungen versorgen in 4,6 % der Fälle, die Kliniken für Gefäßchirurgie stehen mit 0,7 % nur an vierter Stelle. Die endovaskuläre Versorgung der traumatischen Gefäßverletzung übernimmt in 81,5 % der Fälle eine Abteilung mit interventioneller Radiologie, in 9,7 % die Angiologie, in 6,5 % gefäßchirurgisch ausgebildete Ärzte, in 1,6 % andere Abteilungen und in 0,8 % die Fachärzte für Kardiologie.

Das intrathorakale Gefäßtrauma wird offen-chirurgisch meistens durch herzchirurgische Abteilungen versorgt (31,9 %), in absteigender Reihenfolge weiterhin durch die Gefäßchirurgie (24,5 %), Unfallchirurgie (22 %), Thoraxchirurgie (13,9 %), andere Fachabteilungen (4,8 %) und Allgemeinchirurgie (1,8 %). Bei 1,1 % der Teilnehmenden wird die Versorgung des Gefäßtraumas gar nicht angeboten. Endovaskulär stellt sich die Aufteilung wie folgt dar: Führend sind Abteilungen für Radiologie, die 44,7 % der Gefäßtraumen endovaskulär versorgen. Noch genannt wurden angiologische- (27,8 %), gefäßchirurgische- (22 %), kardiologische- (1,8 %) und andere Fachabteilungen (1,4 %). Nicht angeboten wird die endovaskuläre Versorgung intrathorakaler Traumen bei 2,3 % der Befragten.

Zuletzt wurde noch die Versorgung der Extremitätenverletzungen abgefragt. Offen-chirurgisch werden diese fast ausschließlich durch Abteilungen mit Schwerpunkt Unfallchirurgie (88,7 %) versorgt, allgemeinchirurgische und andere Fachabteilungen spielen mit 8,1 und 1 % eine untergeordnete Rolle. Abteilungen für Gefäßchirurgie wurden hier nicht genannt. Endovaskulär wird am häufigsten durch die Radiologie therapiert (59,6 %). In absteigender Reihenfolge wurden noch genannt: Angiologie (32,2 %), Kardiologie (6 %), Gefäßchirurgie (1,8 %), andere Abteilungen (0,4 %). Wie oft eine gefäßchirurgische Abteilung konsiliarisch hinzugezogen wurde, wurde im Rahmen der Fragebogenerhebung nicht erfasst.

Bei interventionellen Versorgungen von traumatischen Gefäßverletzungen ist der Anteil gefäßchirurgischer Kliniken in allen anatomischen Lokalisationen höher als bei den offen-chirurgischen Therapieverfahren. Eine Übersicht dieser Ergebnisse ist in den Abb. 2, 3 und 4 dargestellt.

Abb. 2
figure 2

Offene und endovaskuläre Versorgung intraabdomineller traumatischer Gefäßverletzungen aufgeteilt in Anteil Gefäßchirurgie und andere Fachabteilungen

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Abb. 3
figure 3

Offene und endovaskuläre Versorgung intrathorakaler traumatischer Gefäßverletzungen aufgeteilt in Anteil Gefäßchirurgie und andere Fachabteilungen

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Abb. 4
figure 4

Offene und endovaskuläre Versorgung von traumatischen Gefäßverletzungen der Extremitäten aufgeteilt in Anteil Gefäßchirurgie und andere Fachabteilungen

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Vorhandene Kenntnisse von Techniken und Ausbildungsbedarf

In der vorliegenden Umfrage wurde nach dem Kenntnisstand zu allgemeinen und speziellen Techniken der Notfallversorgung von Gefäßverletzungen gefragt. Die operativen und endovaskulären Standard-Therapieoptionen sind in Abb. 5 aufgezeigt.

Abb. 5
figure 5

Darstellung der Angaben zu Methoden, die im Rahmen der Weiterbildung erlernt wurden. Mehrfachantwort möglich, in 173 Fällen wurden mehrere Antwortmöglichkeiten ausgewählt (n = 176)

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Das REBOA(„resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta“)-Verfahren sowie die Clamshell-Thorakotomie waren den meisten Teilnehmenden bekannt, sie hatten die Techniken jedoch in der Mehrzahl der Fälle noch nie selbst angewendet. Kenntnisse über REBOA sind weiterverbreitet und das Verfahren wurde auch durch die Teilnehmenden häufiger selbst angewendet als die Clamshell-Thorakotomie. Nur wenige Befragte gaben an, bereits an praktischen Kursen zum Erlernen von Notfalltechniken zur Behandlung von Gefäßverletzungen teilgenommen zu haben. Die Ergebnisse zu beiden Verfahren sind in den Abb. 6 und 7 dargestellt.

Abb. 6
figure 6

Ergebnis der Abfrage zu Kenntnissen über das REBOA-Verfahren

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Abb. 7
figure 7

Ergebnis der Abfrage zu Kenntnissen über die Clamshell-Thorakotomie

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Zur Eruierung des Bedarfs an Weiterbildungsmöglichkeiten im Bereich der Gefäßtraumatologie gaben die meisten Teilnehmenden an, Interesse an entsprechenden Angeboten zu haben. Tab. 4 fasst die Möglichkeiten zusammen. Besonders die aktive Teilnahme an Kursen, an Modellen oder Körperspendern wurden von den Befragten bevorzugt, siehe Tab. 5. Auch interdisziplinäre Kurse zur Notfallversorgung wurden genannt. Des Weiteren besteht Interesse an entsprechenden CME-Fortbildungsartikeln, beispielsweise in der Zeitschrift Gefässchirurgie.

Tab. 4 Antwort auf die Frage: „Wie sollen sich Gefäßchirurgen*Innen auf dem Gebiet der Traumatologie unter Einbeziehung offener und interventioneller Techniken fortbilden?“a
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Tab. 5 Antwort auf die Frage: „Welche Kurse zum Erlernen von Zugängen und Methoden der Gefäßtraumatologie würden Sie gerne besuchen?“a
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Diskussion

Die Versorgung der seltenen Gefäßtraumen erfordert häufig interdisziplinäre Absprachen. Da die Verletzungen meist kombiniert mit anderen Traumen auftreten, erfolgt der erste Arztkontakt meist durch eine andere Fachabteilung. Punktionskomplikationen wurden in dieser Befragung bewusst ausgeschlossen, da der Fokus der Erhebung auf dem präklinisch entstandenen Trauma lag. Die Anzahl an iatrogenen Verletzungen wurde zur besseren Abgrenzung gegen das präklinische Trauma lediglich erfasst.

Wie die Frage nach der versorgenden Disziplin aufzeigt, gibt es eine große Varianz je nach Lokalisation der Verletzung und angewendetem Therapieverfahren. Die geringe Beteiligung der Gefäßchirurgie war für uns überraschend, vor allem da Mehrfachnennungen möglich waren. Hier dürfte von großen lokalen Unterschieden in den einzelnen Krankenhäusern auszugehen sein.

Unklar ist die Verfügbarkeit eines Gefäßchirurgen beim initialen Patientenkontakt im Krankenhaus, beispielsweise im Rahmen der Schockraumversorgung, und wie die Kontaktaufnahme sowie interdisziplinäre Absprachen in den einzelnen Zentren erfolgen. Generell ist die aktive Einbindung der Gefäßchirurgie an der Beteiligung im therapeutischen und diagnostischen Gesamtkonzept bei der Versorgung des vaskulären Traumas wünschenswert, damit diese Patienten durch geübte Hand und nach aktuellen Therapiestandards versorgt werden können. Gerade wegen der Seltenheit von großen Verletzungen und der Komplexität der unterschiedlichen möglichen Traumen ist es umso wichtiger, sich mit dem Thema zu beschäftigen und Behandlungsstrategien zu beherrschen. Dies betont auch die aktuelle S3-Leitlinie zur Versorgung von Polytraumen, in der insbesondere den Stellenwert von endovaskulären Techniken durch erfahrene Therapeuten zur Blutstillung hervorhebt [10].

Des Weiteren sollten Gefäßchirurgen auch an der Nachsorge dieser Patienten beteiligt sein; insbesondere im Hinblick auf eine etwaige notwendige Antikoagulation oder klinische Verlaufskontrollen zur Erkennung von Spätfolgen.

Die durch Gefäßchirurgen durchgeführten Prozeduren in der Traumaversorgung umfassen das gesamte Spektrum des Fachgebiets. Die praktischen Fähigkeiten zur Durchführung sind vermutlich nicht direkt bei der Traumaversorgung erworben worden, sondern bei der Behandlung anderer Pathologien im elektiven oder notfallmäßigen Setting und werden dann auf Gefäßtraumen übertragen. Die klassischen offenen Verfahren werden von den meisten Befragten angewendet, ebenso wie endovaskuläre Grundtechniken. Speziellere Therapieverfahren wie das Coiling oder die Embolisation werden nur noch von 51 % der Teilnehmenden beherrscht und angeboten.

Der Bedarf an praktischer und theoretischer Ausbildung in der Gefäßtraumatologie wird in der Frage nach dem Wunsch zu Fortbildungsmöglichkeiten deutlich, in der ein Großteil der Befragten Interesse an entsprechenden Angeboten bekundet. Auf die Notwendigkeit des Erwerbs praktischer Fähigkeiten und Techniken in der Versorgung von Blutungen und Damage Control Surgery wurde auch schon von anderen Autoren hingewiesen [12].

Engagement der DGG

Durch eine Kooperation der Kommission Katastrophenmedizin und Gefäßtraumatologie und der Sektion gefäßchirurgische Techniken der Privaten Akademie der DGG ist die Entwicklung von strukturierten Weiterbildungskonzepten auf dem Gebiet der Gefäßtraumatologie denkbar. Entsprechende praktische Modelle und Kursvorbilder existieren bereits für andere Fragestellungen im Bereich der Gefäßchirurgie und Notfallmedizin, die als Grundlage für ein Curriculum hinsichtlich Versorgungstechniken beim vaskulären Trauma verwendet und entsprechend gezielt ergänzt werden können. Denkbar ist auch die Erstellung von Skripten mit entsprechenden Handlungsempfehlungen, ggf. ergänzt durch Videotutorials, die jederzeit abrufbar sind.

Limitationen der Studie

Insgesamt haben sich ca. 10 % der angeschriebenen DGG-Mitglieder an der Umfrage beteiligt. Eine Begrenzung auf eine Antwort pro Zentrum lag nicht vor, sodass potenziell eine mehrfache Darstellung einer einzelnen Klinik möglich ist. Hier könnte dementsprechend eine überproportionale Gewichtung von größeren Zentren mit einer größeren Zahl an tätigen Gefäßchirurgen bestehen. Dieser Umstand ergab sich aus der anonymen Fragebogenerhebung.

Die geringe Beteiligungsrate kann der niedrigen Fallzahl an vaskulären Traumen in Deutschland geschuldet sein, da sich Mitglieder ohne Kontakt zu den abgefragten Pathologien nicht an der Umfrage beteiligt haben könnten.

Die vaskuläre Beteiligung bei Traumapatienten ist selten und eine hohe Dunkelziffer unentdeckter Pathologien möglich. Die meisten Zentren geben an, 5–10 Fälle pro Jahr zu behandeln, was die Rarität unterstreicht. Interpretationsspielraum besteht bei der Zuordnung eines relevanten vaskulären Traumas, das schwierig exakt zu definieren ist. Zudem ist eine Konzentration auf Krankenhäuser der Maximalversorgung und überregionale Traumazentren zu erwarten, da bei Traumen mit vaskulärer Beteiligung häufig eine hohe Fallschwere vorliegt und genannte Versorgungsträger gezielt angefahren werden.

Die im Rahmen der Umfrage gewonnenen Ergebnisse entsprechen einer subjektiven Wahrnehmung der Teilnehmenden, sowie Fallzahlschätzung und keiner quantitativen Beurteilung der einzelnen Parameter. Bei einer Beteiligungsrate von nur etwas mehr als 10 % sind keine generalisierten Aussagen über die Versorgungsrealität in Deutschland möglich. Lokale Gegebenheiten, hausinterne Absprachen und individuelle Infrastrukturen können neben medizinischen Indikationen einen Einfluss auf gewählte Behandlungspfade haben.

Schlussfolgerungen

  • Traumen mit vaskulärer Beteiligung sind insgesamt selten und werden hauptsächlich an Kliniken der Maximalversorgung behandelt

  • Die Therapie wird häufig durch andere Fachabteilungen und nicht durch Kliniken für Gefäßchirurgie durchgeführt

  • Im Interesse der fachgerechten Patientenversorgung ist eine höhere Beteiligung der Kliniken für Gefäßchirurgie bei der Behandlung vaskulärer Verletzungen wünschenswert

  • Aufgrund der Rarität des Krankheitsbildes besteht Bedarf an gezielten Fortbildungsangeboten zum Erwerb spezieller Techniken