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Hämophagozytische Lymphohistiozytose und Makrophagenaktivierungssyndrom

Eine multidisziplinäre Herausforderung

Hemophagocytic lymphohistiocytosis and macrophage activation syndrome

A multidisciplinary challenge

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Zeitschrift für Rheumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Die hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) ist ein lebensbedrohliches hyperinflammatorisches Syndrom, das mit einer Hyperferritinämie, Zytopenien, disseminierter intravasaler Koagulopathie sowie Funktionsstörungen von Leber und zentralem Nervensystem einhergehen kann. Der Begriff Makrophagenaktivierungssyndrom wird vorwiegend für die „sekundäre HLH“ im Rahmen von Autoimmunerkrankungen (z. B. systemische juvenile idiopathische Arthritis) verwendet. Daneben können Malignome und angeborene Defekte des Immunsystems zur Entwicklung einer HLH prädisponieren. Infektionen (z. B. Epstein-Barr-Virus) stellen wiederum mögliche Auslöser einer akuten Episode dar. Aufgrund der unspezifischen Krankheitspräsentation empfiehlt sich eine systematische Evaluation der Organsysteme bei der klinischen und laboranalytischen Abklärung von hyperinflammatorischen Syndromen. In jedem Fall sollte die Behandlung durch ein multidisziplinäres Team mit rheumatologischer, hämatologisch-onkologischer, infektiologischer und intensivmedizinischer Expertise erfolgen. Die Primärtherapie der HLH besteht in der Regel aus Glukokortikoiden, bei rapider Zustandsverschlechterung können auch Anakinra (Interleukin-1-Blockade) und intravenöse Immunglobuline zum Einsatz kommen. Die Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung sollte konsequent parallel durchgeführt werden, begleitet von einer antimikrobiellen Therapie.

Abstract

Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a life-threatening hyperinflammatory syndrome that is characterized by hyperferritinemia, cytopenia, disseminated intravascular coagulopathy and functional disorders of the liver and the central nervous system. The term macrophage activation syndrome is predominantly used for secondary HLH in the context of autoimmune diseases (e.g., systemic juvenile idiopathic arthritis). In addition, malignancies and genetic inborn errors of immunity can predispose to the development of HLH. Infections (e.g., Epstein-Barr virus) in turn represent possible triggers of an acute episode. Due to the unspecific manifestation of the disease, a systematic evaluation of the organ systems is recommended in the clinical and laboratory analytical clarification of hyperinflammatory syndromes. In general, the treatment should be carried out by a multidisciplinary team with expertise in rheumatology, hematological oncology, infectious diseases and intensive care medicine. The primary treatment of HLH usually consists of glucocorticoids and in cases of a rapid deterioration of the condition anakinra (interleukin 1 block) and intravenous immunoglobulins can be employed. Treatment of the underlying disease should be consequently carried out in parallel, together with antimicrobial treatment.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3

Notes

  1. Der HScore von Fardet et al. [18] definiert Fieber als Temperatur ≥ 38,4 °C.

  2. Neben Biopsien von Knochenmark und Leber kann auch eine Lymphknotenexstirpation zur weiteren diagnostischen Einordnung indiziert sein (Abklärung einer hämatologischen Grunderkrankung).

  3. Eine Hyperferritinämie ist nicht spezifisch für HLH/MAS, sondern findet sich beispielsweise auch bei akuten Funktionsstörungen der Niere und Leber.

  4. Bei anhaltendem Verdacht auf HLH/MAS sollte das Ferritin im Verlauf bestimmt werden [3].

  5. In ähnlicher Weise eignet sich auch die Bestimmung des löslichen Interleukin-2-Rezeptors. Der optimale Cut-off-Wert zur Diagnose einer HLH bei Erwachsenen lag in einer Studie [25] bei 2515 U/ml (Sensitivität 100 %, Spezifität 72,5 %). Werte > 10.000 U/ml waren dabei hoch spezifisch für HLH (Spezifität 93 %).

  6. Eine Übersicht histomorphologischer Merkmale bei HLH findet sich bei Kikuchi et al. [22].

  7. Vor dem Hintergrund der derzeitigen Versorgungslandschaft erscheint ein solches Vorgehen jedoch nur im Bereich der Maximalversorger realistisch. Ähnliche Konzepte sind bereits für die Sepsis entwickelt worden.

  8. Eine Beratung in klinischen Fragen bieten das Universitätsklinikum Jena und das Schwarzwald-Baar Klinikum Villingen-Schwenningen an. Erkrankte mit HLH/MAS können zu Forschungszwecken in das HLH-Register für adoleszente und erwachsene Patienten (http://www.hlh-registry.org) eingeschlossen werden (Studienleitung: Prof. Dr. Paul La Rosée, Schwarzwald-Baar Klinikum Villingen-Schwenningen).

  9. Die Entscheidung zur Einleitung einer GK-freien Therapie mit ANR (und IVIG) stellt eine äußerst schwierige Einzelfallentscheidung dar und sollte zwingend den klinischen Zustand der Erkrankten und die Dringlichkeit des Malignomverdachts berücksichtigen. Grundsätzlich stellt der frühe Einsatz von GK einen festen Bestandteil zur Kontrolle der Hyperzytokinämie bei HLH/MAS dar.

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Authors and Affiliations

  1. Sektion Rheumatologie und entzündliche Systemerkrankungen, III. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistr. 52, 20246, Hamburg, Deutschland

    Nikolas Ruffer, Ina Kötter & Martin Krusche

  2. II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland

    Ricardo Kosch & Katja Weisel

  3. Klinik für Rheumatologie und Immunologie, Klinikum Bad Bramstedt, Bad Bramstedt, Deutschland

    Ina Kötter

Authors
  1. Nikolas Ruffer
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  2. Ricardo Kosch
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  3. Katja Weisel
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  4. Ina Kötter
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  5. Martin Krusche
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Corresponding author

Correspondence to Nikolas Ruffer.

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Interessenkonflikt

N. Ruffer, R. Kosch, K. Weisel, I. Kötter und M. Krusche geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autor:innen durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient:innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.

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Redaktion

Ina Kötter, Hamburg

Martin Krusche, Hamburg

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Nikolas Ruffer und Ricardo Kosch teilen sich die Erstautorenschaft.

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Ruffer, N., Kosch, R., Weisel, K. et al. Hämophagozytische Lymphohistiozytose und Makrophagenaktivierungssyndrom. Z Rheumatol (2024). https://doi.org/10.1007/s00393-023-01472-w

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