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Wundheilung nach Trabekulektomie

Was wann in der postoperativen Nachsorge?

Wound healing after trabeculectomy

What and when in postoperative aftercare?

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Zusammenfassung

Die überschießende Wundheilung in der filtrierenden Glaukomchirurgie ist ein zentraler Faktor für ein operatives Versagen. Nach der Einführung der Trabekulektomie in den 1960er-Jahren wurden viele Faktoren erkannt, die mit einer vermehrten Fibrosereaktion einhergehen, und Methoden entwickelt, die die postoperative Wundheilung beeinflussen. Dazu zählen der perioperative Einsatz von antiinflammatorischen Medikamenten und Antimetaboliten bis hin zum Einsatz neuerer chemischer Verbindungen, die die Morphologie des postoperativen Fibroblastenwachstums beeinflussen. Im klinischen Alltag spielt die Feinabstimmung der therapeutischen Entscheidungen eine entscheidende Rolle im Erfolg oder Versagen filtrierender Chirurgie.

Abstract

Excessive wound healing in filtering glaucoma surgery is a key factor for a failed surgery. After the introduction of trabeculectomy in the 1960s many factors associated with an increased fibrotic reaction were recognized and methods were developed to influence postoperative wound healing. These range from the perioperative use of anti-inflammatory drugs and antimetabolites to the use of newer chemical compounds that influence the morphology of postoperative fibroblast growth. In the routine clinical practice, the fine tuning of therapeutic decisions plays a decisive role in the success or failure of filtration surgery.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg, Kilianstr. 5, 79106, Freiburg, Deutschland

    Julien Martin &  Jan Lübke FEBO

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  1. Julien Martin
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  2. Jan Lübke FEBO
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Correspondence to Julien Martin.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

J. Martin: A. Finanzielle Interessen: Fortbildungs-Reisekosten und -teilnehmergebühr: Théa Pharma. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt, Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg | Mitgliedschaft: DOG. J. Lübke: A. Finanzielle Interessen: Forschungsmaterialien von Santen Pharma. – Honorare für Vorträge und/oder Reisekostenerstattung: AbbVie, Alcon, Glaukos, iStar Medical, MST, Santen, Théa Pharma. – Beratertätigkeit: AbbVie, Santen. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg | Mitgliedschaften: DOG, EGS.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Franz Grehn, Würzburg

Horst Helbig, Regensburg

Wolf A. Lagrèze, Freiburg

Uwe Pleyer, Berlin

Berthold Seitz, Homburg/Saar

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CME-Fragebogen

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Welche Zellpopulation spielt in der konjunktivalen Fibrosereaktion eine entscheidende Rolle?

Becherzellen

Makrophagen

Granulozyten

Myofibroblasten

CD4+-T-Zellen

Welche perioperative Therapie wird zur Fibroseprophylaxe nach filtrierender Chirurgie in den aktuellen Leitlinien empfohlen?

Subkonjunktivale Bevacizumab-Injektion in Sickerkissennähe

Lokaltherapie mit unkonservierten, steroidhaltigen Augentropfen

Lokaltherapie mit Mitomycin C (0,01 %)-Augentropfen

Acetazolamid-Gabe zur Reduktion der Kammerwasserproduktion

5-Fluoruracil Augentropfen

Was ist bei postoperativer Nachbehandlung mit 5‑Fluoruracil zu beachten?

5‑Fluoruracil wird in Form von Augentropfen angewandt.

5‑Fluoruracil wirkt gezielt gegen VEGF („vascular endothelial growth factor“).

Die Nachbehandlung mit 5‑Fluoruracil folgt einem fest definierten Schema.

Epithelheilungsstörungen können nach der Behandlung mit 5‑Fluoruracil auftreten.

Es sollte entweder nur 5‑Fluoruracil oder Mitomycin C verwendet werden.

Ein Patient stellt sich 2 Wochen nach erfolgter Trabekulektomie vor. Der Augeninnendruck beträgt 23 mm Hg, das Sickerkissen ist flach und injiziert. Wie gehen Sie vor?

Bei Verdacht auf Operationsversagen wird eine drucksenkende Lokaltherapie mit Latanoprost eingeleitet.

Bei Verdacht auf beginnender Fibrosereaktion werden intrakameral Kortikosteroide sowie Mitomycin C injiziert.

Bei Verdacht auf beginnender Fibrosereaktion wird eine Needling-Operation geplant, ggf. mit 5-Fluoruracil-Injektion.

Bei Verdacht auf Blebitis wird eine Sickerkissenrevision mit Vorderkammerspülung und intrakameraler Antibiotikagabe indiziert.

Bei unzureichender Drucksenkung wird eine Zyklophotokoagulation durchgeführt.

Was sind die häufigsten Indikationen für eine offen-chirurgische Sickerkissenrevision?

Die persistierende Bulbushypotonie und eine unzureichende Augeninnendrucksenkung

Die unzureichende Augeninnendrucksenkung und zystische Sickerkissen

Die persistierende Bulbushypotonie und Sickerkissenleckagen

Die Abtragung nekrotischen Gewebes und Skleradeckelfadenlockerung

Die Inkarzeration von Irisgewebe in die Sklerotomie mit Augendrucksteigerung

Ein 56-jähriger Patient stellt sich zur Planung einer Trabekulektomie bei unzureichender Augeninnendrucksenkung unter Dreifachtherapie vor. Ihnen fallen deutlich injizierte Augen auf. Welcher Schritt ist am ehesten indiziert?

Absetzen aller Augentropfen, stattdessen Prednisolon-Augentropfen 4‑mal täglich und Kontrolle in 4 Wochen

Umstellen der Augentropfen auf konservierungsmittelfreie Tropfen, Ergänzung der Lokaltherapie mit antiinflammatorischen Augentropfen und Befundkontrolle in 2 Wochen

Direkte Durchführung einer Trabekulektomie ohne vorherige Tropfenumstellung

Absetzen der Lokaltherapie und dauerhaftes Ansetzen von Acemit

Subkonjunktivale 5-Fluoruracil-Injektionen über 5 Tage zur präoperativen Narbenprophylaxe, Planung der Trabekulektomie

Eine Patientin stellt sich in Ihrer Sprechstunde 14 Tage nach Trabekulektomie mit Mitomycin C vor. Zur Reizkontrolle erhält die Patientin steroidhaltige Augentropfen 4‑mal täglich. Der Augeninnendruck beträgt 25 mm Hg, das Sickerkissen stellt sich reizarm, aber wenig prominent dar. Welche Behandlungsoption empfehlen Sie?

Sofortige stationäre Aufnahme zur Implantation eines Drainageimplantats

Stationäre Aufnahme zur Cyklokryokoagulation in 4 Wochen ist ausreichend

Laser-Suture-Lysis des ersten Skleradeckelfadens bei unzureichender Filtration

Da ein Filterkissen noch abgrenzbar ist, sollte die steroidhaltige Lokaltherapie erhöht werden

Einleitung einer lokalen drucksenkenden Therapie bei unzureichendem Operationseffekt

Bei welchem Patienten würden Sie nach Trabekulektomie mit Mitomycin C den Zug lösbarer Skleradeckelfäden oder eine Laser-Suture-Lysis erwägen?

Operation vor 7 Monaten, Sickerkissen mäßig prominent, reizarm, Augeninnendruck 14 mm Hg

Operation vor 13 Monaten, Sickerkissen flach, reizarm, Augeninnendruck 17 mm Hg

Operation vor 18 Tagen, Sickerkissen mäßig prominent, Korkenziehergefäße, Augeninnendruck 15 mm Hg

Operation vor 6 Tagen, Sickerkissen flach, injiziert, Augeninnendruck 5 mm Hg

Operation vor einigen Jahren, Sickerkissen weißlich, prominent, Augeninnendruck 12 mm Hg unter Zweifachtherapie

Wie wirken intraoperative Platzhalter aus dreidimensionaler Kollagenmatrix in der filtrierenden Chirurgie?

Die Kollagenmatrix wirkt als dauerhafte „Schiene“ und verhindert langfristige Verwachsungen zwischen Konjunktiva und Skleradeckel.

Durch Einlage zwischen Skleradeckel und Sklera verhindern sie das Anwachsen des Skleradeckels.

Sie verhindern durch ihren Druck auf den Skleradeckel eine frühe postoperative Hyperfiltration.

Sie stellen ein dauerhaftes Gerüst dar, mit dessen Hilfe Fibroblasten gezielt einwachsen und eine dichte Fibroseplatte bilden können.

Sie hemmen die Fibrosereaktion postoperativ effektiver als klassische Antimetabolite wie Mitomycin C.

Was ist ein anerkannter Risikofaktor für eine erhöhte postoperative Fibroserate nach filtrierender Chirurgie?

Weibliches Geschlecht

Zustand nach selektiver Lasertrabekuloplastik

Zustand nach Hinterkammerlinsenimplantation

Zustand nach komplizierter Kataraktoperation vor 2 Monaten

Männliches Geschlecht

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Martin, J., Lübke, J. Wundheilung nach Trabekulektomie. Ophthalmologie 121, 427–437 (2024). https://doi.org/10.1007/s00347-024-02041-5

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