Hintergrund und Fragestellung

Im europäischen Vergleich nimmt Deutschland mit seinen Intensivkapazitäten populationsbezogen eine Spitzenposition ein. Die Anzahl der Intensivbetten pro 100.000 Einwohner („accessibility index“, AI) war bei einem Vergleich 14 europäischer Staaten in Deutschland (AI = 35,3) am höchsten, in Dänemark (AI = 6,4) am niedrigsten. Mit dem Zugang zu Intensivbetten negativ korreliert ist beispielsweise die fallbezogene Mortalität an COVID-19-Erkrankter (r = −0,57; p < 0,001; [1]). Eine leistungsfähige Intensivmedizin sichert also das Überleben kritisch Erkrankter. Nicht wenige beatmungspflichtige intensivmedizinisch Versorgte bedürfen einer prolongierten Beatmungsentwöhnungsbehandlung („weaning“). Innerhalb der Fachbereiche Pneumologie, Anästhesiologie und Neurologie sind jeweils spezialisierte Versorgungsstrukturen entstanden, die prolongierte Beatmungsentwöhnung durchführen. Nicht selten liegen dem prolongierten Verlauf des Weanings neurologische Erkrankungen zugrunde. Ursächlich hierfür sind unter anderem demographisch bedingte Veränderungen der Altersstruktur von Intensivpatienten [2]. Mit höherem Lebensalter steigt das Risiko, an einer neurologischen Erkrankung oder an einer neurologischen Komplikation einer – meist internistischen oder chirurgischen – Primärerkrankung (häufig „post intensive care syndrome“ [PICS] mit Critical-illness-Polyneuropathie/-Myopathie) zu erkranken. Häufig sind dann eine Beatmung auf einer Intensivstation sowie eine anschließende neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (NNFR) mit Beatmungs- und Trachealkanülenentwöhnung notwendig. So wurden bereits im Jahr 2009 in 7 NNFR-Kliniken insgesamt 1486 Patient*innen zum Weaning aufgenommen, 97,5 % der Aufnahmediagnosen waren neurologisch [3]. In der NNFR wird die Beatmungsentwöhnung als integraler Teil der Neurorehabilitation verstanden. Parallel zur Beatmungs- und Trachealkanülenentwöhnung werden durch den multiprofessionellen Ansatz der NNFR die oft komplexen Erkrankungsfolgen – z. B. in den Bereichen Bewusstsein, Kognition, Kommunikation, Sensorik, Motorik – spezifisch behandelt und die Alltagskompetenzen gefördert, die Pflegebedürftigkeit wird reduziert. Auf die klinischen Besonderheiten dieser Versorgung weist die S2k-Leitlinien zum prolongierten Weaning in der NNFR hin [4]. Dass mit kombinierter intensiv- und beatmungsmedizinischer sowie neurologisch frührehabilitativer Versorgung ein hoher Behandlungserfolg sowohl in Bezug auf Beatmungs- und Trachealkanülenentwöhnung als auch die Alltagskompetenz erreicht wird, wurde mehrfach im Rahmen multizentrischer Studien gezeigt [3, 5, 6]. Weaning in der NNFR ist somit sehr erfolgreich, unterstützt die Lebensqualität und Teilhabe der Versorgten maßgeblich und trägt wesentlich zur Vermeidung eines außerklinischen Intensivpflegebedarfs bei. Mit ca. 1100 Weaning-Betten in der NNFR in Deutschland handelt es sich um ein zentrales Versorgungssegment [7].

Wie Spezialisierung und qualitativ hochwertige Versorgung in diesem Bereich objektiv nachgewiesen werden kann, zeigt die kürzlich etablierte Zertifizierung für „Zentren für Beatmungsentwöhnung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation“ durch die Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) [8]. Zertifizierungen ermöglichen durch Vereinheitlichung von Standards eine konzeptionelle und qualitative Transparenz. Sie vereinfachen dadurch die Diskussion über erforderliche Strukturmerkmale, Behandlungsinhalte, Kapazitäten und Finanzierung.

Die Zertifizierung von Zentren für Beatmungsentwöhnung in der NNFR durch die DGNR ist seit dem 01.10.2021 möglich. Die Zertifizierungskriterien beschreiben ein Anforderungsprofil, das für eine fachgerechte und qualitätsgesicherte Versorgung von Beatmungspatienten in der NNFR steht. Das Zertifikat berücksichtigt die strukturellen Unterschiede der in der NNFR tätigen Einrichtungen und kann sowohl durch Facheinrichtungen (Fachkrankenhäusern) als auch durch Frührehabilitationsabteilungen an Akutkrankenhäusern (Krankenhäuser der Regel‑, Schwerpunkt- oder Maximalversorgung) erworben werden.

In diesem Beitrag werden Leistungen, Struktur- und Prozessmerkmale der ersten (13) innerhalb eines Jahres durch die DGNR zertifizierten Zentren für Beatmungsentwöhnung in der NNFR mitgeteilt.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Zertifizierungsablauf

Die Durchführung der Zertifizierung erfolgt analog zur Zertifizierung von Stroke-Units der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (https://www.dsg-info.de/stroke-units-neurovaskulaere-netzwerke/) in Zusammenarbeit mit dem TÜV Rheinland. Zunächst sendet die Einrichtung den Erhebungsbogen an den TÜV Rheinland (Erhebungsbogen erhältlich unter https://www.dgnr.de/zertifizierung/zertifizierung-info). Anschließend erfolgt die Begehung durch eine/einen vom TÜV Rheinland gestellte/n leitende/n Auditor*in und eine/n Fachauditor*in der DGNR. Deren Bericht wird mit entsprechender Empfehlung dem Zertifizierungsausschuss der DGNR zur finalen Begutachtung (zur Erteilung bzw. Nichterteilung des Zertifikats) vorgelegt.

Zertifizierungskriterien

Im Rahmen der Zertifizierung werden 28 Kriterien geprüft, darunter eine Reihe mandatorisch zu erfüllender Charakteristika der Einrichtung. Die Vergabe des Zertifikats setzt voraus, dass sowohl die medizinischen Standards der Beatmungsentwöhnung in der NNFR als auch wesentliche in der ISO 9001:2015 festgelegten Vorgaben des betrieblichen Qualitätsmanagements [9] erfüllt werden. Die Kriterien gliedern sich in Strukturkriterien (i = 7), Diagnostikkriterien (i = 6), Personalkriterien (i = 3), Kriterien der internen Organisation (i = 7) und Qualitätsmanagementkriterien (i = 5). Die Kriterien im Einzelnen sind in Tab. 1 aufgeführt.

Tab. 1 Zertifizierungsprüfkriterien
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Bei allen Kriterien wird jeweils von den Auditor*innen geprüft, ob Konformität besteht, ob die Einrichtungscharakteristika mit den Prüfkriterien in Übereinstimmung sind, also das jeweilige Prüfkriterium somit „erfüllt“ ist. Es kann vorkommen, dass ein Kriterium zwar erfüllt ist, aber dabei dennoch auch Verbesserungspotenzial erkannt und benannt wird; dies wird als „Verbesserungspotenzial“ kodiert. Bei Nichtkonformität werden die Kategorien „untergeordnete Nichtkonformität“ (zwar Kriterium nicht erfüllt, aber keine wesentliche Abweichung dadurch bedingt) bzw. „wesentliche Nichtkonformität“ (Nichtkonformität, die nicht mit den Zertifizierungsstandards vereinbar ist) unterschieden.

Statistik

Die Ergebnisse der Zertifizierung im ersten Jahr nach Einführung derselben werden mittels deskriptiver Statistik dokumentiert.

Je nach Eigenschaft der erhobenen Kriterien wird die Verteilung der über die zertifizierten Einrichtungen erhobenen Merkmalsausprägungen quantitativ als absolute bzw. relative Häufigkeiten, Median, Interquartilenbereich („interquartile range“, IQR) und Minimum und Maximum des beobachteten Wertebereichs dokumentiert.

Ergebnisse

Im ersten Jahr nach Einführung der DGNR-Zertifizierung für „Zentren für Beatmungsentwöhnung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation“ haben sich 13 NNFR-Einrichtungen um ein Zertifikat bemüht und dieses im Rahmen des Zertifizierungsverfahrens erhalten. Ihre geographische Verteilung ist in Abb. 1 wiedergegeben.

Abb. 1
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Geografische Verteilung der „Zentren für Beatmungsentwöhnung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation“, die innerhalb des ersten Jahres nach Auflegen des Verfahrens zertifiziert wurden. a Klinikum Osnabrück, Osnabrück; b VAMED Klinik Schloss Pulsnitz, Pulsnitz; c BDH-Klinik Hessisch Oldendorf, Hessisch Oldendorf; d ev. Krankenhaus Oldenburg, Oldenburg; e Schön Klinik Hamburg Eilbek, Hamburg; f Bezirksklinikum Mainkofen, Deggendorf; g Therapiezentrum Burgau, Burgau; h VAMED Klinik Kipfenberg, Kipfenberg; i medbo Bezirksklinkum Regensburg, Regensburg; j Asklepios Schlossberg Klinik Bad König, Bad König; k Bezirkskliniken Mittelfranken, Klinikum am Europakanal, Erlangen; l MEDIAN Heinrich-Mann-Klinik, Bad Liebenstein; m Neurologische Klinik Westend, Bad Wildungen. Deutschlandkarte: © SIMPLYMAPS.de

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Struktur- und Leistungsdaten der Zentren sind in Tab. 2 im Überblick aufgeführt.

Tab. 2 Struktur und Leistungen der Zentren für Beatmungsentwöhnung (n = 13)
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Überwiegend handelt es sich um Fachkrankenhäuser (69 %) und Krankenhäuser der Regel- und Schwerpunktversorgung (23 %).

Alle Einrichtungen wurden ärztlich von einer/m Fachärzt*in für Neurologie geleitet. Die Bereiche für Beatmungsentwöhnung wurden in 84 % ebenfalls durch eine/n Fachärzt*in für Neurologie geleitet, in 16 % lag ein kooperatives Leitungsmodell (zusätzlich Fachärzt*in für Anästhesiologie oder Innere Medizin) vor. Über eine intensivmedizinische Zusatzbezeichnung verfügten 93 % der ärztlichen Leitungen der Bereiche für Beatmungsentwöhnung.

Die zertifizierten Zentren verfügen über insgesamt 283 Betten zur Beatmungsentwöhnung in der NNFR und betreuten im Jahr vor der Zertifizierung 2278 Personen im Weaning. Die Bettenstärke für das Weaning in der NNFR variierte unter den zertifizierten Einrichtungen zwischen 5 und 68 Betten (Median 17), immer ergänzt um mindestens ebenso viele Betten der NNFR für nicht beatmete Patient*innen (Median 63, Bereich 12–171). Im Median wurden im Jahr vor der Zertifizierung pro Einrichtung 134 Personen im Weaning behandelt (Bereich 44–414). Nur selten war das Weaning nicht erfolgreich, sodass vor Entlassung auf eine Heimbeatmung eingestellt werden musste (Einstellung auf invasive Heimbeatmung: Median pro Einrichtung 10 Personen, Bereich 2–25; nichtinvasive Heimbeatmung: Median 0 Personen, Bereich 0–57).

Das Diagnosespektrum der zur Beatmungsentwöhnung in der NNFR aufgenommenen Patient*innen ist in Tab. 3 wiedergegeben.

Tab. 3 Diagnosespektrum der Zentren für Beatmungsentwöhnung (1 Jahr; n = 12)
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Hier wird ein breites Spektrum neurologischer Erkrankungen deutlich, bei denen eine prolongierte Beatmungsentwöhnung im Setting einer spezialisierten NNFR-Einrichtung erforderlich war, u. a. auch häufig das „post intensive care syndrome“ (PICS) mit Critical-illness-Polyneuropathie/-Myopathie als neurologische Folgeerkrankung einer nichtneurologischen – meist internistischen oder chirurgischen – Primärerkrankung mit kritischem Krankheitsverlauf.

Über die verschiedenen Bereiche der Zertifizierungskriterien jeweils aggregiert ist der Erfüllungsgrade der Zertifizierungskriterien in Tab. 4 dargestellt.

Tab. 4 Erfüllungsgrad der Zertifizierungskriterien (in Prozent; Zentren: n = 13)
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Über alle Prüfbereiche hinweg waren die (28) Prüfkriterien zu allermeist erfüllt (Erfüllungsgrad in den Einrichtungen: Median 86 %, Bereich [Min-Max] 68–96 %) bzw. erfüllt mit von den Auditor*innen dokumentierten Verbesserungspotenzialhinweisen (Median 11 %, Bereich 4–32 %). „Untergeordnete Nichtkonformitäten“, bei denen das Kriterium nicht erfüllt, aber keine wesentliche Abweichung dadurch bedingt ist, kamen nur selten vor (Median 0 %, Bereich 0–7 %). „Wesentliche Nichtkonformitäten“ wurden bei den Zertifizierungsverfahren in Gänze nicht beobachtet.

Diskussion

Ein Jahr nach Einführung der DGNR-Zertifizierung für „Zentren für Beatmungsentwöhnung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation“ konnten bereits 13 hochspezialisierte Zentren zertifiziert werden. Zusammen verfügen sie über 283 Betten zur Beatmungsentwöhnung in der NNFR und betreuten im Jahr vor der Zertifizierung 2278 Personen im Weaning. Gemäß einer früheren Umfrage führen in Deutschland allerdings 69 Einrichtungen auf 1094 Betten die Beatmungsentwöhnung in der NNFR durch [7]. Somit sind die meisten Einrichtungen noch nicht zertifiziert, und die Anzahl der jährlich in Deutschland durchgeführten Beatmungsentwöhnungsbehandlungen in der NNFR liegt wahrscheinlich drei- bis vierfach höher als die oben genannten 2278 Fälle.

Das Diagnosespektrum der zur Beatmungsentwöhnung in der NNFR aufgenommenen Personen umfasst neben dem „post intensive care syndrome“ (PICS) mit Critical-illness-Polyneuropathie/-Myopathie verschiedene neurologische Erkrankungen, die mit schweren Körperfunktionsstörungen einhergehen können, darunter häufiger zerebral-ischämische Infarkte ebenso wie nichttraumatische intrazerebrale Blutungen und Subarachnoidalblutungen, hypoxämische Hirnschädigungen und Schädel-Hirn-Traumata. Das Spektrum entspricht dem erwarteten in der NNFR mit Weaning [3, 5, 6]. Der relativ hohe Anteil an Personen mit PICS und Bedarf für ein prolongiertes Weaning zeigt einmal mehr, dass die sehr leistungsfähige und gut ausgebaute Intensivmedizin in Deutschland das Überleben auch bei schwerem (Multi‑)Organversagen sichert, woraus allerdings ein hoher kombinierte Weaning- und Frührehabilitationsbedarf resultiert. Da sich diese Personengruppe durch ein hohes Maß an Multimorbidität auszeichnet, ist die Gewährleistung der medizinischen Versorgungsqualität, wie im Zertifizierungsverfahren hinterlegt, von besonderer Bedeutung. Dies trifft umso mehr zu, als bereits im Rahmen des demographischen Wandels absehbar ist, dass dieser Versorgungsbedarf in den nächsten Jahren weiter steigen wird [10, 11].

Die deskriptive Statistik des Erfüllungsgrades der Zertifizierungskriterien (vgl. Kriterien in Tab. 1) in Tab. 4 zeigt ein hohes Maß an Struktur- und Prozessqualität in den zertifizierten Zentren für Beatmungsentwöhnung in der NNFR. Die unabhängig dokumentierten Zertifizierungsdaten zeigten diesbezüglich auch wenig Variabilität über die zertifizierten Zentren für Beatmungsentwöhnung in der NNFR hinweg. Dies kann als wichtige Beobachtung erachtet werden, da die beteiligten Zentren mit durchaus unterschiedlichen Rahmenbedingungen arbeiteten. Beispielsweise variierten die Größe der Einrichtungen und damit die Anzahl der Behandlungsfälle im prolongierten Weaning nicht unerheblich. Zumindest, wenn das Kriterium der Mindestfallzahl von 40 begonnenen Beatmungsentwöhnungen pro Jahr erfüllt ist, wird auch bei unterschiedlichen großen Organisationseinheiten der Zentren für Beatmungsentwöhnung in der NNFR ein hohes Maß an Struktur- und Prozessqualität erreicht.

Der integrative Behandlungsansatz der NNFR zeichnet sich dabei vor allem dadurch aus, dass schon während der Beatmungsentwöhnung zum frühestmöglichen Zeitpunkt eine umfangreiche Förderung der Patient*innen durch rehabilitative Maßnahmen erfolgt. Erfolgreiches Weaning in der NNFR lässt sich anhand der Ergebnisse der Zentren belegen, die diesen integrativen Ansatz bei der Beatmungsentwöhnung verfolgen. Durch die NNFR wird die Unabhängigkeit, Selbstbestimmtheit, Teilhabe und Lebensqualität der Versorgten maßgeblich gefördert – damit trägt der Behandlungsansatz deutschlandweit auch wesentlich zur Vermeidung eines außerklinischen Intensivpflegebedarfs bei.

Eine Erweiterung des Leistungsspektrums der NNFR wird sich zukünftig durch die vermehrte Wiederaufnahme von Patient*innen aus der außerklinischen Intensivpflege zur Beatmungs- und Trachealkanülenentwöhnung in NNFR-Einrichtungen vollziehen. Bei neurologisch Erkrankten kann nämlich über einen längeren, z. B. mehrmonatigen Verlauf eine weitere funktionelle Erholung erreicht werden [12] mit resultierend verbesserten Voraussetzungen für einen nochmaligen Ansatz einer prolongierten Beatmungsentwöhnung oder einer Trachealkanülenentwöhnung in einer spezialisierten NNFR-Einrichtung. Hierdurch wiederum kann eine Verbesserung der Lebensqualität Betroffener erzielt werden sowie auch – bei Abwendung eines weiteren außerklinischen Intensivpflegebedarfs – eine erhebliche Kostensenkung für das Gesundheitssystem.

Perspektivisch werden sich, ähnlich wie bei der Zertifizierung der Stroke-Units, die Kriterien der DGNR-Zertifizierung für „Zentren für Beatmungsentwöhnung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation“ iterativ an neue Versorgungsstandards, aber auch an neue demographische und technologische Entwicklungen anpassen, um einen möglichst hohe Qualität der zertifikatstragenden Einrichtungen zu garantieren.

Fazit für die Praxis

  • Zentren für Beatmungsentwöhnung in der NNFR weisen ein hohes Maß an Struktur- und Prozessqualität auf.

  • Schon während der Beatmungsentwöhnung erfolgt eine umfangreiche Förderung der Patient*innen durch rehabilitative Maßnahmen.

  • Der integrative Ansatz bei der Beatmungsentwöhnung ist erfolgreich.

  • Damit trägt der Behandlungsansatz deutschlandweit wesentlich zur Vermeidung eines außerklinischen Intensivpflegebedarfs bei.