Zusammenfassung
Menschen mit Demenz sind häufig auf medizinische und pflegerische Maßnahmen angewiesen und werden regelmäßig mit diesbezüglichen Entscheidungen konfrontiert. In der Praxis besteht jedoch oft Unsicherheit darüber, ob ein Mensch mit Demenz einwilligungsfähig ist, welches Prozedere beim Einholen einer informierten Einwilligung zu durchlaufen ist, wie adäquat informiert werden kann und wie Einwilligungsfähigkeit ggf. hergestellt werden kann. In der S2k-Leitlinie „Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen“ (koordiniert durch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF-Registernr. 108 – 001) wurden die relevanten medizinischen, rechtlichen, ethischen und psychologischen Anforderungen erstmals auf dem aktuellen Stand zusammengefasst und in Form strukturierter Handlungsempfehlungen für die Praxis erschlossen. Der vorliegende Beitrag ermöglicht einen Ein- und Überblick in bzw. über die wichtigsten Empfehlungen der Leitlinie.
Abstract
People with dementia often require medical and nursing care and are regularly confronted with the need to make decisions in this respect; however, in practice uncertainty often exists as to whether a person with dementia is capable of providing consent, what procedures should be used to obtain informed consent, how to provide the necessary information and how capacity to consent can be assured. By providing structured practical recommendations, the S2k guidelines “Consent of persons with dementia to medical treatment” (coordinated by the Association of the Scientific Medical Societies of Germany, AWMF, registration number 108—001) provide a first attempt to summarize and update the relevant medical, legal, ethical and psychological requirements that should be satisfied in this respect. This article enables insights into the guidelines and an overview of the most important recommendations.
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Literatur
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Danksagung
Unser besonderer Dank gilt den übrigen Mitgliedern der Steuerungsgruppe und allen Autorinnen und Autoren der Leitlinie.
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Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
J. Haberstroh: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: „Enhancing the Informed Consent Process: Supported decision-making and capacity assessment in clinical dementia research (ENSURE)“, Project Coordinator (Principal Investigator): Prof. Dr. J. Haberstroh, Förderer: BMBF/DLR u. a., Fördernummer: 01GP1623A, Teilprojekt Frankfurt: 297.000 € (gemeinsame Antragstellung), 2016–2019: Weiterführung des Schumpeter-Fellowship: „Förderung der Einwilligungsfähigkeit in medizinische Maßnahmen bei Demenz durch ressourcenorientierte Kommunikation (EmMa)“, Förderer: Volkswagen Stiftung, Fördernummer: 85 997‑2, 300.000 € (alleinige Antragstellerin). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Professur für Psychologische Alternsforschung, Universität Siegen, psychologische Psychotherapeutin i. A., GAP Gesellschaft für Ausbildung in Psychotherapie, Frankfurt am Main | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG), Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs), Frankfurter Forum für interdisziplinäre Alternsforschung (FFIA). V.A. Tesky: A. Finanzielle Interessen: Wilhelm Woort-Preis 2017 als Forschungsförderung für das Projekt „Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen“ (20.000 €). – Schulungsreferentin für das Kompetenzzentrum Weiterbildung Hessen (ca. 2-mal/Jahr seit 2017). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Wissenschaftliche Mitarbeiterin und stellvertretende Leiterin des Arbeitsbereichs Altersmedizin am Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main | Mitgliedschaft: Frankfurter Forum für Interdisziplinäre Alternsforschung (FFIA). J. Pantel: A. Finanzielle Interessen: jeweils als Dozent, Referent mit persönlichem Honorar. Dozent: Paritätische Akademie Süd, Fachhochschule Frankfurt/FUAS, Vortrag: Suchthilfe Wetzlar e. V., Asklepios Paulinen Klinik 2, Institut für Bildung und Kultur e. V., Agaplesion Elisabethenstift Darmstadt, Demil-Calw e. V., Klinik Clienia Littenheid, CH, Bistum Fulda, Vitos Klinik Rheingau, Fortbildung: Allgemeinmedizin FomF, Allgemeinmedizin, Caritas Konferenzen Deutschland, Fortbildungs-Vortrag: CERES Köln, Referent Verkehrsmedizinische Begutachtung: LÄK Hessen. – Beratung, Interview: Deutschlandradio, wissensch. Beitrag, Beratung: Frankfurter Forum e. V., Teilnehmer Expertenboard Spermidin: Fa. Infectopharm Heppenheim, Referent Verkehrsmedizinische Begutachtung: LÄK Hessen, Beratung: Decision Ressource, Infectopharm GmbH, Seminar, Beratung: Dr. Willmar Schwabe GmbH. – Patente, Geschäftsanteile, Aktien o. Ä. an einer im Medizinbereich aktiven Firma: Fa. Merck KGaA, Darmstadt. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Universitätsprofessor für Altersmedizin, Goethe-Universität Frankfurt, Leiter Arbeitsbereich Altersmedizin am Institut für Allgemeinmedizin | Mitgliedschaften: DGPPN, DGPPP, DGGG, FFIA, GRADE Center Aging, Hessische Alzheimergesellschaft.
Wissenschaftliche Leitung
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Der Verlag
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Erstveröffentlichung in Z Gerontol Geriat (2021) 54:167–175. https://doi.org/10.1007/s00391-020-01820-4. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.
Dieser Beitrag stützt sich im Wesentlichen auf die neue S2k-Leitlinie Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen [1], in deren Langfassung weitere Primärliteratur aufgelistet ist.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Welche Informationen sollte der Arzt einem Patienten mit Demenz während des Aufklärungsgesprächs vermitteln?
Um den Patienten nicht zu überfordern, sollte der Arzt in erster Linie Nutzen und Risiken der medizinischen Maßnahme darlegen.
Allein aus rechtlichen Gründen ist der Arzt verpflichtet, alle Nebenwirkungen der medizinischen Maßnahme zu nennen.
Um möglicher Verwirrung des Patienten vorzubeugen, sollte die Benennung von Behandlungsalternativen ausgespart werden.
Der Arzt sollte das medizinische Verfahren und die Behandlungsalternativen benennen, Nutzen und Risiken darlegen sowie die häufigsten und gravierendsten Nebenwirkungen aufführen.
Der Arzt sollte die ihm relevant erscheinenden Informationen ausführen und darlegen.
Welches Vorgehen des aufklärenden Arztes empfiehlt sich laut Leitlinie bei der Überprüfung des Informationsverständnisses des Patienten?
Es ist kein Überprüfen des Informationsverständnisses notwendig.
Der Patient sollte aufgefordert werden, die genannten Informationen umfassend wiederzugeben.
Der Arzt sollte den Patienten bitten, die wichtigsten Punkte aufzuschreiben.
Der Arzt sollte einen Angehörigen befragen, ob dieser den Eindruck hat, dass der Patient alles verstanden hat.
Der Arzt sollte durch geeignetes Nachfragen das Informationsverständnis aufseiten des Patienten überprüfen.
Welcher zeitliche Rahmen wird für die Aufklärung und Prüfung der Einwilligungsfähigkeit eines Patienten mit Demenz empfohlen?
Für die Aufklärung soll mindestens ein Zeitrahmen von 40 min eingeplant werden, um eine Einschätzung zu ermöglichen, ob Einwilligungsfähigkeit besteht.
Der zeitliche Rahmen sollte sich an den Kapazitäten der Begleitperson orientieren, sofern der Mensch mit Demenz begleitet wird.
Der zeitliche Rahmen sollte individuell an das Tempo des Menschen mit Demenz angepasst werden.
Der zeitliche Rahmen sollte standardisiert festgelegt werden, um Ungleichbehandlung zu vermeiden.
Die Aufklärung sollte nicht länger als 20 min dauern, da Menschen mit Demenz darüber hinaus nicht mehr aufnahmefähig sind.
Empfiehlt sich bei der Aufklärung und Prüfung der Einwilligungsfähigkeit eines Patienten mit Demenz die Anwesenheit einer Vertrauensperson?
Ja, wenn der Arzt dies als förderlich ansieht.
Ja, mit Einverständnis des Menschen mit Demenz.
Ja, wenn die Vertrauensperson dies für sinnvoll und notwendig erachtet.
Nein, denn dies könnte den Patienten zu stark in seiner autonomen Entscheidung beeinflussen.
Nein, da die Anwesenheit mehrerer Personen für Menschen mit Demenz eine Überforderung darstellt, die die Einwilligungsfähigkeit einschränken kann.
Der aufklärende Arzt kann einem Patienten mit Demenz das Informationsverständnis am ehesten erleichtern, indem er …
besonders laut und artikuliert spricht.
eine in der Komplexität reduzierte Sprache verwendet.
besonders langsam spricht und viele Pausen macht.
keine Sätze verwendet, die Nebensätze enthalten.
Körperkontakt aufnimmt.
Wie sollte bei einem Patienten mit Demenz die Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit erfolgen?
Eine valide Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit kann nach Durchführung eines Mini-Mental-Status-Test (MMST) erfolgen. Unterhalb eines Scores von 20 Punkten ist der Patient als nichteinwilligungsfähig zu betrachten.
Die Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit ist ein klinisches Urteil, das im Wesentlichen auf einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten, ggf. ergänzt durch psychometrische Instrumente (z. B. das MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment [MacCAT‑T, ] oder den Hopkins Competency Assessment Test [HCAT]) beruht.
Eine Demenzdiagnose schließt Einwilligungsfähigkeit aus.
Liegt eine gesetzliche Betreuung oder Vorsorgevollmacht vor, ist die Person als nichteinwilligungsfähig zu beurteilen.
Bei der Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit sollte in erster Linie auf die Einschätzung einer Bezugsperson des Patienten vertraut werden.
Die 4 wesentlichen Kriterien der Einwilligungsfähigkeit sind …?
Informationsverständnis, Urteilsvermögen, Orientierung, Kommunizieren einer Entscheidung.
Informationsverständnis, Krankheits- und Behandlungseinsicht, Merkfähigkeit, Einwilligung.
Informationsverständnis, Krankheits- und Behandlungseinsicht, Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit.
Informationsverständnis, Urteilsvermögen, Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit.
Informationsverständnis, Krankheits- und Behandlungseinsicht, Urteilsvermögen, Kommunizieren einer Entscheidung.
Welche Voraussetzungen müssen für eine rechtlich wirksame informierte Einwilligung erfüllt sein?
Informationsvermittlung, Informationsverständnis, freie Entscheidung, Einwilligungsfähigkeit
Informationsverständnis, Krankheits- und Behandlungseinsicht, freie Entscheidung, Einwilligungsmotivation
Informationsvermittlung, Informationsabruf, Einwilligungsmotivation, Entscheidungsassistenz
Informationsvermittlung, Informationsabruf, Einbezug der Angehörigen, freie Entscheidung
Einwilligungsfähigkeit, Krankheits- und Behandlungseinsicht, Informationsverständnis, Beobachterübereinstimmung
Bei der ärztlichen Aufklärung eines 79-jährigen Demenzpatienten entstehen Zweifel an seinem Informationsverständnis. Was sollte der nächste Schritt des aufklärenden Arztes sein?
Er sollte zunächst ein strukturiertes Instrument (z. B. das MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment, MacCAT-T) zur standardisierten Beurteilung des Informationsverständnisses einsetzen.
Er sollte sich rechtlich absichern, indem er eine stellvertretende Entscheidung durch einen Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten einholt.
Er sollte zunächst das Informationsverständnis durch individuell angepasste Maßnahmen der Entscheidungsassistenz unterstützen.
Wenn der Patient der ärztlichen Empfehlung zustimmt, sind Zweifel am Informationsverständnis zu vernachlässigen.
Wenn der Patient die Behandlung ablehnt, sollte das zweifelhafte Informationsverständnis als Begründung einer stellvertretenden Entscheidung herangezogen werden.
Ein behandelnder Arzt berichtet vom bevorstehenden Aufklärungsgespräch bei einem Patienten mit leichtgradiger Demenz. Folgende Maßnahmen zur Entscheidungsassistenz plant er dabei umzusetzen: a) wertschätzende Kontextgestaltung (u. a. Blickkontakt aufnehmen und halten, sich vorstellen, Sitzplatz anbieten, Ansprache mit Namen, Fragen und Bedenken ernst nehmen, Rücksichtnahme auf etwaige sensorische Beeinträchtigungen), b) schriftliche Zusammenfassung der gegebenen Informationen, c) Anpassung räumlicher Bedingungen (ungestörte Umgebung, ausreichende Beleuchtung). Welche der folgenden zusätzlichen Maßnahmen würden Sie ihm, basierend auf der Leitlinie „Einwilligungsfähigkeit von Menschen mit Demenz“, empfehlen?
Einsatz von Multimedia (z. B. Videoclips) zur Informationsvermittlung
Aushändigung von zusätzlichem schriftlichen Infomaterial (z. B. Patientenbroschüren)
Zusammenfassung von Informationen in längere Sinnabschnitte und zusammenhängende Präsentation
Einsatz einer klaren, in der Komplexität reduzierten Sprache
Verlegung des Aufklärungsgespräches auf den frühen Abend, um der Hektik des Tages zu entgehen
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Haberstroh, J., Tesky, V.A. & Pantel, J. Einwilligungsfähigkeit von Menschen mit Demenz. Nervenarzt 92, 721–728 (2021). https://doi.org/10.1007/s00115-021-01158-1
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Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00115-021-01158-1
Schlüsselwörter
- Informierte Einwilligung
- Entscheidungsassistenz
- Entscheidungsfähigkeit
- Selbstbestimmung
- Alzheimer-Krankheit