Aktuelle Konzepte der Resilienzforschung

Zusammenfassung

Hintergrund

Stressassoziierte psychische Erkrankungen gehören zu den häufigsten und kostenintensivsten Erkrankungen unserer Zeit. Andererseits ist die Erhaltung psychischer Gesundheit angesichts von Stressoren, d. h. Resilienz, ein häufiges Phänomen. Die Erforschung psychischer Resilienz und ihrer zugrunde liegenden Mechanismen bietet innovative Möglichkeiten zur Gesundheitsförderung. Voraussetzung hierfür sind ein einheitliches Verständnis von Resilienz sowie geeignete Methoden der Operationalisierung.

Fragestellung

Moderne Konzepte der Definition, Operationalisierung und Erfassung von Resilienz und deren Implikationen für Studiendesigns in der Resilienzforschung.

Material und Methoden

Analyse und Diskussion aktueller Arbeiten und Expertenempfehlungen zur Gestaltung der Resilienzforschung.

Ergebnisse

Die Resilienzforschung befindet sich seit einigen Jahren im Wandel. Ausgehend von einem neuen Verständnis von Resilienz als dynamischem und veränderbarem Prozess wurden neue Ansätze zur Operationalisierung und Messung vorgeschlagen. Hierzu gehören z. B. ein transdiagnostischer Ansatz und die Identifizierung von Resilienzmechanismen, die Berücksichtigung der Stressorexposition bei der Erfassung des Konstrukts oder längsschnittliche Kohortenstudien.

Diskussion

Durch aktuelle prospektive Longitudinalstudien ist in den kommenden Jahrzehnten mit weiteren gewinnbringenden Erkenntnissen zu rechnen. Eine Herausforderung der zukünftigen Resilienzforschung besteht in der kontinuierlichen Verbreitung der vorgestellten Ansätze.

Abstract

Background

Stress-related mental disorders are the most prevalent and cost-intensive disorders of our time. On the other hand, the maintenance of mental health despite stressors, i. e. resilience, is a frequent phenomenon. Research on psychological resilience and its underlying mechanisms offers innovative possibilities for health promotion. It requires a consistent understanding of resilience and adequate methods of operationalization.

Objectives

Modern concepts of the definition, operationalization and assessment of resilience as well as its implications for study designs in resilience research.

Material and methods

Analysis and discussion of current works and expert recommendations for the design of resilience research.

Results

Resilience research is undergoing a period of transition. Based on a new understanding of resilience as a dynamic and modifiable process, new approaches for operationalization and assessment were proposed. These include, for example, a transdiagnostic approach and the identification of resilience mechanisms, the consideration of stressor exposure in measuring the construct, and longitudinal cohort studies.

Conclusions

In the upcoming decades, further profitable findings from current prospective longitudinal studies can be expected. One challenge for future resilience research consists in the continuous dissemination and implementation of the approaches described.

Hintergrund

Weltweit erkranken jährlich ca. eine halbe Milliarde Menschen an einer psychischen Erkrankung [22]. Ursache hierfür ist z. T. der Einfluss von Stressoren, wie Traumata, körperliche Erkrankungen, kritische Lebensereignisse oder wichtige Übergangsphasen im Leben [22]. Trotz der hohen Prävalenz stressassoziierter Erkrankungen führen auch starke Stressoren nur bei wenigen Menschen zu dauerhaften psychischen Beeinträchtigungen [14, 15]. Psychische Resilienz stellt also kein seltenes Phänomen dar [3]. Dieser Beitrag skizziert moderne Konzepte der Untersuchung von Resilienz und ihrer Mechanismen.

Der Resilienzbegriff im Wandel

Der aus dem Lateinischen („resilire“) abgeleitete Begriff Resilienz (deutsch: abprallen, zurückspringen) wurde in den vergangenen Jahrzehnten von verschiedenen Disziplinen aufgegriffen [1]. Psychische Resilienz bezeichnet die Aufrechterhaltung bzw. rasche Wiederherstellung der psychischen Gesundheit während oder nach stressvollen Lebensumständen [14, 15].

Die Definition und folglich auch die Operationalisierung und Erfassung von Resilienz sind sehr heterogen (z. B. [23]). Dies ist auch auf den stetigen Wandel des Konzepts in den letzten 30 Jahren zurückzuführen [12,15,, 14, 15]. Zu Beginn der Resilienzforschung wurde Resilienz überwiegend als natürliche Veranlagung bzw. stabile Persönlichkeitseigenschaft definiert [15]. Die empirische Evidenz hierfür ist jedoch nicht gesichert [2]. Zudem konnte diese Sichtweise keinen substanziellen Beitrag zur Erklärung des Resilienzphänomens leisten [1].

In den letzten Jahren wird Resilienz vor allem als Ergebnis bzw. Produkt am Ende des Anpassungsprozesses an Stressoren verstanden [12,15,, 14, 15]. Resilienz als Ergebnis wird vermutlich durch eine Vielzahl (neuro-)biologischer, psychologischer und sozialer Ressourcen (sog. Resilienzfaktoren) beeinflusst. In diesem Sinne könnten auch natürliche Prädispositionen bzw. Persönlichkeitseigenschaften als Teil einer Vielzahl von Resilienzfaktoren angesehen werden, welche die Anpassung an Stressoren positiv beeinflussen und Resilienz partiell determinieren [14, 15].

Resilienz ist dynamisch und veränderbar

Mittlerweile häufen sich Hinweise auf einen prozesshaften Charakter von Resilienz. Demnach verändern sich Menschen während der Stressorbewältigung, sei es durch veränderte Einstellungen und Ansichten, neu gewonnene Stärken und Kompetenzen, die partielle Immunisierung gegenüber den Auswirkungen zukünftiger Stressoren oder epigenetische Veränderungen [15]. Aktuell wird Resilienz daher als dynamischer und lebenslanger Prozess verstanden, der im Wechselspiel zwischen Person und Umwelt erfolgt und über verschiedene Lebensbereiche und -phasen variiert [1, 10].

Resilienz als Ansatz der Gesundheitsförderung

Die heutige Resilienzforschung ist das Resultat eines Paradigmenwechsels: von der krankheitsorientierten Pathogenese und der Untersuchung von Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten psychischer Erkrankungen hin zur ressourcenorientierten Salutogenese und der Ermittlung von Schutzmechanismen [1]. Als Konzept der Gesundheitsförderung [24] stellt die Resilienzforschung einen übergeordneten Ansatz dar. Sie grenzt sich von der traditionellen pathophysiologischen Forschung ab bzw. ergänzt diese, indem sie zeitlich vor der Entstehung psychischer Erkrankungen ansetzt [15]. Zugleich verwendet die Resilienzforschung im Allgemeinen eine breitere Vorgehensweise als bisherige Präventionsansätze. Anstelle der Vorbeugung umschriebener Erkrankungen (z. B. Depression) und der Krankheitsforschung liegt der Fokus vielmehr auf der diagnoseunspezifischen Gesundheitsforschung und -förderung angesichts von Stressoren [15]. Im Folgenden werden aktuelle Vorschläge zur Operationalisierung von Resilienz in empirischen Studien vorgestellt.

Resilienzfaktoren, Mechanismen und Resilienz

Bislang wurden zahlreiche potenzielle Resilienzfaktoren untersucht, die in verschiedenen Populationen mit der erfolgreichen Anpassung an einen Stressor assoziiert sind [1, 11]. Es wird angenommen, dass sowohl interne (z. B. Bewältigungsstile, kognitive Fähigkeiten, [Epi-]Genetik) als auch externe Ressourcen (z. B. sozioökonomischer Status, soziale Unterstützung) Resilienz als Ergebnis begünstigen [14]. Prospektive Studien zur Untersuchung der komplexen Zusammenhänge dieser Faktoren mit Resilienz, in denen auch die Stressorexposition berücksichtigt wird, sind allerdings weniger vorhanden [15]. Zudem ist zu beachten, dass die Faktoren im Einzelnen häufig nur einen geringen Teil der Varianz in der Anpassung an Stressoren erklären und ihre Vorhersagekraft für Resilienz, z. B. über verschiedene Populationen hinweg, aktuell uneindeutig ist [15]. Gleichzeitig ist bekannt, dass viele der Resilienzfaktoren miteinander assoziiert sind oder interagieren [14]. Inzwischen wird daher diskutiert, dass die Wirkung der Faktoren auf Resilienz über eine wahrscheinlich geringere Anzahl übergeordneter, kognitiver und neuronaler Mechanismen (sog. Resilienzmechanismen) im Sinne gemeinsamer Wirkpfade vermittelt werden könnte [14, 16].

Neurale/kognitive Resilienzmechanismen wirken als Mediatoren

Die „positive appraisal style theory of resilience“ (PASTOR) postuliert, dass ein positiver Bewertungsstil im Falle potenziell bedrohlicher oder negativer Reize und Situationen einen solchen Mechanismus darstellt und die positive Wirkung verschiedener Resilienzfaktoren auf Resilienz mediiert [14]. So könnte z. B. eine hohe soziale Unterstützung (ein häufig genannter Resilienzfaktor) dazu beitragen, dass eine Person Stressoren positiver (um-)bewertet. In der Folge wird Resilienz gefördert, was sich auch in einer geringeren Anfälligkeit der Person für stressbedingte Erkrankungen äußert. Daneben sind weitere Mechanismen auf verschiedenen Ebenen (z. B. neurobiologisch, psychologisch) denkbar, die jedoch alle auf der Ebene des Individuums bzw. der Funktion seines Gehirns/Geistes angesiedelt sind. Abb. 1 veranschaulicht die Differenzierung zwischen Resilienzfaktoren und -mechanismen sowie Resilienz als Ergebnis.

Abb. 1

Resilienzfaktoren (F₁–F_X), Resilienzmechanismen (M₁–M_X) und Resilienz (R). (Adaptiert nach Kalisch et al. [14], mit freundl. Genehmigung Cambridge University Press)

Transdiagnostische, multisystemische und quantitative Operationalisierung

In der aktuellen Forschung wird Resilienz überwiegend dichotom operationalisiert. Untersucht wird die Frage, warum manche Menschen eine spezifische Erkrankung (z. B. Depression) nicht entwickeln, obwohl sie mit identischen oder ähnlichen Stressoren konfrontiert werden, wie Personen, die an einer derartigen psychischen Folgeerkrankung leiden [14]. Das Heranziehen eines kategorialen diagnostischen Klassifikationssystems (krank vs. gesund) bei der Operationalisierung von Resilienz birgt jedoch verschiedene Probleme. Dem Umstand, dass psychische Symptome zwischen verschiedenen Störungsbildern überlappen und psychische Erkrankungen häufig komorbid auftreten, wird so nicht ausreichend Genüge getan [14]. „Gesunde“ und „kranke“ Personen sind meist nicht klar voneinander abgrenzbar und traditionelle Krankheitskategorien erschweren die Erforschung zugrunde liegender (z. B. auch neurobiologischer) (Schutz‑)Mechanismen. Auch die neurobiologischen und behavioralen Dysfunktionen (z. B. Hypervigilanz), die psychischen Störungen zugrunde liegen, werden durch die Dichotomisierung unzureichend berücksichtigt [14].

Kalisch et al. [14] schlagen daher einen transdiagnostischen Ansatz vor. Demnach sollte sich die Erforschung von Resilienz und ihrer Mechanismen nicht auf Erkrankungen, sondern auf Dysfunktionen (z. B. Anhedonie, hyperimpulsives Verhalten) fokussieren. Anstelle der Suche nach erkrankungsspezifischen Resilienzmechanismen, die lediglich vor einer bestimmten psychischen Störung schützen (z. B. Depression), sollten vielmehr dysfunktionsspezifische Mechanismen identifiziert werden, die vor der stressinduzierten Beeinträchtigung in einer Funktionsdimension (z. B. Emotionsregulation, Impulskontrolle) schützen.

Im nächsten Schritt postulieren Kalisch et al. [13, 14] eine multisystemische Resilienzforschung. Da stressbedingte Dysfunktionen i. d. R. nicht einzeln auftreten, stellt sich die Frage nach der Existenz übergeordneter (genereller) Resilienzmechanismen, die vor mehr als einer Dysfunktion schützen. Beispielsweise könnte ein Resilienzmechanismus, der nach dem Ende eines Stressors die hierdurch ausgelöste Reaktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden(HHN)-Achse rechtzeitig beendet, vor mehreren stressbedingten Dysfunktionen schützen, die aus einer langandauernden Aktivität der HHN-Achse und einer zu hohen Ausschüttung des Hormons Kortisol resultieren [13].

Da psychische Symptome oder Dysfunktionen nicht dichotom auftreten (z. B. jemand ist nicht entweder impulsiv oder nicht), erscheinen Schwellenwerte für die Annahme einer Dysfunktion als pathologisch eher ungeeignet [13]. Daher schlagen Kalisch et al. [13, 14] die Verwendung quantitativer (kontinuierlicher) Zielvariablen vor. Zur Messung einer psychischen Dysfunktion könnte ein Score, z. B. aus einem geeigneten Fragebogenmaß oder einem behavioralen oder (neuro)physiologischen Funktionsmaß, gebildet werden. Ist das Ziel, nicht nur dysfunktionsspezifische, sondern generelle Resilienzmechanismen zu identifizieren, böte es sich an, einen globalen Score der psychischen Dysfunktion zu bilden, indem quantitative Scores in mehreren Funktionsdimensionen (z. B. somatische Dysfunktion, depressive Symptome, Angst) summiert oder gemittelt werden. Auf diese Weise ließen sich quantitative Aussagen über die Veränderung psychischer Dysfunktionen zwischen zwei oder mehreren Zeitpunkten (z. B. Prä-Post-Test in Interventionsstudien) treffen, selbst wenn diese kein Ausmaß erreicht, in dem der Schwellenwert zwischen Gesundheit und Krankheit überschritten wird.

Longitudinalstudien

Die aktuelle Konzeptualisierung von Resilienz als dynamischer Prozess macht den Einsatz längsschnittlicher Untersuchungsdesigns erforderlich. Nur solche Designs erlauben es, Anpassungsprozesse, die in der Veränderung neuraler und/oder kognitiver Funktionen (also Resilienzmechanismen) bestehen, nachzuverfolgen. Idealerweise sind solche Designs auch prospektiv, d. h. psychische Dysfunktionen werden bereits gemessen, bevor die Stressorexposition stattfindet, wodurch sich vorbestehende Dysfunktionen von stressorinduzierten abgrenzen lassen. Der zunehmende Konsens unter Resilienzforschern über einen prospektiv-longitudinalen Ansatz spiegelt sich auch in der Zahl entsprechender Studien wider, die derzeit international verstärkt durchgeführt werden. Beispiele sind die Marine Resiliency Study (USA; [21]), das Police-in-Action-Projekt (Niederlande; [8]), die LORA-Studie (Longitudinal Resilience Assessment) des DFG (Deutsche Forschungsgesellschaft)-Sonderforschungsbereichs 1193 [6] oder das Mainzer Resilienz-Projekt (MARP; [17]; beides in Deutschland).

Longitudinale Studiendesigns sind auch erforderlich, um eindeutigere Aussagen über die (langfristige) Prädiktionskraft einzelner Resilienzfaktoren zu treffen [15]. Zudem wird die psychometrische Güte sog. Resilienz-Skalen i. d. R. querschnittlich überprüft [18, 23], wodurch unklar ist, wie gut diese Instrumente die Resilienz eines Menschen angesichts widriger Lebensumstände prädizieren. Für die Zukunft erscheint daher auch die Validierung von Instrumenten in Längsschnittstudien sinnvoll.

Messung von Resilienz

Auch wenn keine allgemeingültige Resilienzdefinition vorliegt, existiert ein wissenschaftlicher Konsens über zwei grundlegende Elemente des Konzepts:

• 1. Resilienz erfordert das Vorliegen eines bedeutsamen Stressors und

• 2. Resilienz besteht in der erfolgreichen Bewältigung dieses Stressors [7, 16].

Um die Resilienz eines Menschen valide zu erfassen, erscheint daher die Berücksichtigung der individuellen Stressorexposition dringend erforderlich [14]. Zur Messung von Resilienz als Ergebnis der Anpassung an einen Stressor sollten sowohl die Veränderung der psychischen Gesundheit als auch der individuelle Stressorload (d. h. Art und Ausmaß der Stressoren) in einer gewissen Zeit erfasst werden. Evidenz für die Bedeutung des Stressorloads liefern Studien, die konsistent negative Effekte der Stressorexposition auf die psychische Gesundheit nachwiesen [4].

Bislang fehlt ein Goldstandard zur Resilienzerfassung

Ein Goldstandard zur Erfassung von Resilienz wurde bislang nicht etabliert. Derzeit dominiert der Einsatz verschiedener „Resilienz-Skalen“, die auf unterschiedlichen Konzeptualisierungen basieren und häufig querschnittlich eingesetzt werden. Neben Skalen zur Messung von Resilienz als Persönlichkeitseigenschaft erfassen die meisten Instrumente die Verfügbarkeit verschiedener Ressourcen, die zur Aufrechterhaltung bzw. Rückgewinnung der psychischen Gesundheit angesichts widriger Lebensumstände beitragen (vgl. z. B. [23]). Lediglich die Brief Resilience Scale (BRS; [5, 20, 23]) erfasst die Fähigkeit zur Stresserholung und grenzt sich somit von den übrigen Maßen ab. Instrumente, die eine ergebnisorientierte Resilienzerfassung erlauben oder Resilienz als dynamischen Prozess abbilden, liegen bislang nicht vor. Der Resilienz-Score, der im Folgenden dargestellt wird, stellt eine Möglichkeit hierfür dar und berücksichtigt die beiden zentralen Elemente des Resilienzkonzepts.

Resilienz-Score zur ergebnisorientierten Resilienzmessung

Der Resilienz-Score (R-Score) wurde vorgeschlagen, um Resilienz transdiagnostisch und über quantitative Zielgrößen zu operationalisieren [4, 13, 14]. Ausgangspunkt ist ein prospektiv-longitudinales Studiendesign mit mindestens zwei Messzeitpunkten (T₁, T₂) vor und nach Stressorexposition. Psychische Dysfunktionen zu T₁ und T₂ werden jeweils über einen Score (D_T1 und D_T2) ermittelt (s. oben). Die Veränderung in psychischen Dysfunktionen zwischen T₁ und T₂ wird als Differenz (D_T2 – D_T1) ausgedrückt, wobei ein positives Vorzeichen eine Zunahme der Dysfunktionen von T₁ zu T₂ widerspiegelt. Die akkumulierte Stressorexposition einer Person zwischen T₁ und T₂ wird ebenfalls über einen geeigneten Score (∑S_{T1 bis T2}) abgebildet. Um Resilienz als Ergebnis zu operationalisieren, wird anschließend die Veränderung in psychischen Dysfunktionen zwischen T₁ und T₂ am individuellen Stressorload in derselben Zeitspanne normalisiert (Resilienzquotient).

Der R‑Score ist eine innovative Möglichkeit zur Resilienzerfassung

Diese ergebnisorientierte Erfassung von Resilienz basiert auf der Annahme, dass eine Person zu T₂ umso resilienter ist, je weniger psychische Dysfunktionen sie zwischen T₁ und T₂ entwickelt (je kleiner [D_T2 – D_T1]), und dies im Verhältnis zum Stressorload zwischen T₁ und T₂ (∑S_{T1 bis T2}). Demnach wäre eine Person mit hohem Stressorload (hohes ∑S) und wenigen psychischen Problemen (D) in einer gewissen Zeitspanne resilienter als eine Person, die im gleichen Ausmaß psychische Dysfunktionen zeigt (gleiches D), jedoch nur wenigen Stressoren ausgesetzt ist (niedriges ∑S). Abb. 2 veranschaulicht den R‑Score in einem longitudinalen Studiendesign mit zwei Messzeitpunkten (Abb. 2a). Dieses Design kann beliebig erweitert werden, wobei sich der R‑Score jeweils zwischen zwei Messzeitpunkten bestimmen lässt (Abb. 2b). Somit kann Resilienz auch als Prozess über die Zeit ermittelt werden.

Abb. 2

a R-Score zur Messung von Resilienz als Ergebnis. D psychische Dysfunktionen, S Stressor, D_T2 – D_T1 Veränderung in psychischen Dysfunktionen zwischen T₁ und T_2,ΣS_T1–T2 Stressorload von T1–T2, R Resilienz zu T2. (Adaptiert nach Kalisch et al. [14], mit freundl. Genehmigung Cambridge University Press.) b Längsschnittliches Studiendesign zur Bestimmung des R‑Scores zwischen je zwei Messzeitpunkten

Aus diesem Vorschlag ergibt sich die Notwendigkeit, in Längsschnittstudien die Stressorexposition möglichst exakt und quantitativ zu erfassen. Hierbei ist denkbar, qualitativ unterschiedliche Kategorien von Stressoren gesondert zu erfassen, um auf diese Weise z. B. Resilienz gegenüber den Effekten von Traumatisierungen von Resilienz gegen chronische Belastungen abzugrenzen.

Moderne Methoden der Resilienzforschung

Durch neue Technologien (z. B. Bildgebung) gewinnt auch die (neuro-)biologische Resilienzforschung zunehmend an Bedeutung (z. B. [9]). Auch wächst das Interesse an einem translationalen Ansatz [19, 25]. Ausgehend von der Grundlagenforschung zur Untersuchung der (z. B. neurophysiologischen) Mechanismen von Resilienz in Tiermodellen werden die Ergebnisse auf die Humanforschung übertragen, um u. a. wirksame Interventionen zur Resilienzförderung abzuleiten.

Fazit für die Praxis

• Resilienz bezeichnet die Aufrechterhaltung bzw. Rückgewinnung der psychischen Gesundheit angesichts von Stressoren.

• Sie ist keine unveränderliche Persönlichkeitseigenschaft, sondern das Ergebnis eines Anpassungsprozesses.

• Über die Zeit hinweg ist Resilienz dynamisch und veränderbar.

• Neben Resilienzfaktoren rücken zunehmend übergeordnete neurale und kognitive Mechanismen in den Forschungsfokus.

• Aufgrund des Prozesscharakters von Resilienz sind prospektive Längsschnittstudien für die Erforschung des Konzepts erforderlich.

• Moderne Ansätze der Operationalisierung von Resilienz beinhalten eine transdiagnostische, multisystemische und quantitative Vorgehensweise.

• Um Resilienz zu erfassen, sollte die individuelle Stressorexposition berücksichtigt werden. Der R‑Score stellt eine Option hierfür dar.