Änderung des Therapieziels bei kritisch Kranken

Zusammenfassung

Wir berichten von einer 32-jährigen Patientin, die aufgrund einer nekrotisierenden Fasziitis einen septischen Schock mit „toxic schock-like syndrome“ und Multiorganversagen erlitt. Amputationen an allen vier Extremitäten wurden notwendig. Nach zwei Behandlungsmonaten entwickelte sie eine sekundär sklerosierende Cholangitis als Schockfolge. Da ein langfristiges Überleben unsicher erschien und zudem mit schweren körperlichen Behinderungen verbunden wäre, stellte sich die Frage nach einer Überprüfung des Therapieziels. Diese Frage wird anhand eines strukturierten Modells der Therapiezieländerung ethisch erörtert. Zunächst wird unter Berücksichtigung des Patientenwillens ein Therapieziel formuliert. Dessen realistische Erreichbarkeit für den individuellen Patienten wird anhand der wissenschaftlichen Evidenz und der ärztlichen Erfahrung überprüft. In einem dritten Schritt wird der Nutzen des angestrebten Therapieziels mit den Risiken und Belastungen der dafür erforderlichen Therapie in Relation gesetzt. Dieses Nutzen-Risiko-Verhältnis muss vom Patienten bzw. seinem rechtlichen Vertreter bewertet werden. Fallen die Bewertung der Erreichbarkeit oder des Nutzen-Risiko-Verhältnisses negativ aus, muss das Therapieziel geändert werden. Im individuellen Fall wurde das ursprüngliche Therapieziel beibehalten. Nach außerordentlich langer und aufwendiger Therapie einschließlich plastischer Rekonstruktionen lebt die Patientin mittlerweile wieder selbständig zu Hause.

Abstract

We report on a 32-year-old patient, who developed septic shock, toxic shock-like syndrome, and multiple organ failure following nectrotizing fasciitis. Amputations had to be performed on all extremities. Subsequently, she developed secondary sclerosing cholangitis. Treatment goals had to be reassessed, since long-term survival seemed doubtful and, in the best case, burdened with severe handicap. We discuss the evaluation of the treatment goals, utilizing a structured model of goal-setting. In the first step the treatment goal is identified based on the patient’s wishes. This goal’s realistic achievability is verified considering scientific evidence and medical experience. The benefit of the aspired goal is set in relation to risks and burden of the necessary treatment measures in a third step. The resulting benefit–risk ratio must be evaluated by the patient or her representative. Treatment goals have to be reevaluated if the assessment of achievability or the benefit–risk ratio are disadvantageous. In this case, the initial therapeutic goal was retained. After an extraordinarily prolonged and complex therapy including reconstructive surgery the patient is now living independently at home.