Die Krankheitslast von aktinischen Keratosen und Keratinozytenkarzinomen kann durch primäre und sekundäre Präventionsmaßnahmen gesenkt werden. Allerdings stellt die mangelhafte Reichweite v. a. bei der Hochrisikogruppe der Außenberufstätigen ein schwerwiegendes Problem dar. Daher galt es beim ersten Untersuchungszeitpunkt, Personen einen einfachen Zugang zu einer Kampagne zum Thema Sonnenschutz und Wahrnehmung von Hautveränderungen zu bieten und in dieser Folgeerhebung zu untersuchen, ob sich 1 Jahr später bei den Teilnehmern eine Verbesserung diesbezüglich feststellen ließ.

Hintergrund

Aktinische Keratosen (AK) und Keratinozytenkarzinome (KK) stellen aufgrund ihrer hohen Prävalenz und Inzidenz sowohl ein enormes individuelles als auch gesundheitsökonomisches Problem dar [11, 14, 16]. In Deutschland werden seit Jahrzehnten steigende Inzidenzen berichtet [10, 11, 17]. So ist beispielsweise die Prävalenz von KK zwischen 2009 und 2015 um 52 % auf 1708 (±398) Fälle pro 100.000 gesetzlich Versicherten gestiegen [1]. Diese Krankheitslast ist besonders hoch bei den 2,5 bis 3 Mio. Außenberufstätigen in Deutschland [4], da diese aufgrund ihrer beruflichen UV-Exposition ein erhöhtes Risiko haben [5, 18].

Die Verwendung von Sonnenschutzmaßnahmen ist enorm wichtig für die Prävention von AK und KK [9], allerdings finden diese oft nur geringen Zuspruch in Hochrisikogruppen [13, 27, 28]. Häufig genannte Hürden hierfür sind, dass sie schlichtweg vergessen werden oder der Gebrauch als unnötig und lästig empfunden wird [13, 27, 29]. Ein anderer Grund ist jedoch oftmals unzureichendes Wissen [22, 26, 27]. Studien zeigten, dass sowohl das Schutzverhalten als auch die Risikowahrnehmung durch Interventionen verbessert werden können [8, 12, 25]. Mangelhafte Reichweiten stellen jedoch ein schwerwiegendes Problem bei Präventionskampagnen dar [7, 19]. So wurde beispielsweise eine mediale Kampagne, die potenziell 1,45 Mio. Menschen aus landwirtschaftlichen Haushalten in ganz Deutschland erreichen sollte, für gescheitert erklärt, weil die Response-Rate nur 0,01 % betrug [30].

Da Personen, die in ländlichen Regionen leben, generell seltener einen Facharzt konsultieren [2, 21], wurde beim Bayerischen Zentral-Landwirtschaftsfest (ZLF) 2016 in München eine Studie mit dem Ziel durchgeführt, Menschen aus ländlichen Regionen und insbesondere jenen, die in Außenberufen tätig sind, auf möglichst einfachem Weg einen Zugang zu gesundheitlichen Vorsorgeleistungen zu bieten, um so eine hohe Akzeptanz und Teilnehmerrate zu erreichen [24]. Die Studie beinhaltete die Aufklärung der Teilnehmer über Hauterkrankungen und die gesundheitlichen Risiken der UV-Strahlung sowie die Erfassung des individuellen Risikoverhaltens. Außerdem führten Dermatologen ein Hautkrebsscreening durch, um die Krankheitslast von Hauterkrankungen in der Studienpopulation zu erfassen. Ziel dieser Folgeerhebung war es zu untersuchen, ob sich 1 Jahr nach Studiendurchführung das Risikoverhalten und der Umgang mit Hauterkrankungen durch das Angebot und die Aufklärung bei der Subpopulation, insbesondere bei den Außenberufstätigen, verändert haben.

Methodik

Datenerhebung

Die Daten dieser Querschnittstudie basieren auf einer Folgebefragung von Teilnehmern, die 2016 bei einer Erstbefragung auf dem ZLF im Rahmen eines Gesundheitschecks in Kooperation mit der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau teilgenommen haben [23]. Das ZLF ist eine der größten multinationalen Landwirtschaftsmessen und findet alle 4 Jahre zeitgleich mit dem Münchner Oktoberfest statt. Da keinem Besucher die Möglichkeit vorenthalten werden sollte, an der Gesundheitsmaßnahme teilzunehmen, konnte jeder Besucher, der wollte und die Einschlusskriterien erfüllte, an der Studie teilnehmen. Durch das gewählte Setting sollten aber v. a. viele Außenbeschäftigte, wie beispielsweise Landwirte, erreicht werden.

Bei Studieneinschluss wurde jeder Teilnehmer (n = 2701) gefragt, ob er auf freiwilliger Basis seine Kontaktdaten angeben möchte, um zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal befragt zu werden. Alle Personen, die noch einmal an der Befragung teilnehmen wollten, wurden 14 Monate nach der ZLF-Studie im Dezember 2017 per Post kontaktiert. Sie erhielten den identischen 2‑seitigen Fragebogen wie bei der Erstbefragung, eine weitere Seite mit Evaluationsfragen und einen frankierten Rücksendeumschlag. Der Fragebogen erfasste neben allgemeinen Personendaten (Alter, Geschlecht, Beruf), das individuelle Sonnenschutzverhalten, die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen sowie das Vorliegen dermatologischer Erkrankungen, wie beispielsweise Neurodermitis, Psoriasis, Urtikaria oder Akne. Die Evaluationsfragen zielten unter anderem darauf ab zu untersuchen, ob sich das subjektive Bewusstsein der Teilnehmer hinsichtlich Sonnenschutz bzw. Hautveränderungen verbessert hat und ob sie sich weitere Präventionskampagnen oder -angebote zu diesem Thema wünschen.

Für die Studienteilnahme mussten die Teilnehmer mindestens 18 Jahre alt sein und nach entsprechender Aufklärung ihre schriftliche Einwilligung geben. Die Studie wurde von der zuständigen Ethikkommission der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München genehmigt (Aktenzeichen 385/16 s). Sie wurde im Einklang mit nationalem Recht und gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 durchgeführt.

Statistische Datenauswertung

Die statistische Auswertung wurde mit IBM SPSS Statistics 25 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) durchgeführt. Alle Variablen wurden zunächst deskriptiv ausgewertet. Um mögliche Assoziationen und Unterschiede innerhalb der Studienpopulation zu identifizieren, wurden Subgruppen (Außen- und Innenberufstätige) mithilfe von Chi2-Tests verglichen (α = 0,05).

Ergebnisse

Studienpopulation

Insgesamt wurden 773 der 2701 ursprünglichen Teilnehmer im Zuge der Folgeerhebung postalisch kontaktiert, wobei 16 Briefe aufgrund falscher Adressen nicht zustellbar waren. Von diesen 757 Personen sendeten 400 den ausgefüllten Fragebogen wieder zurück, was einer Response-Rate von 52,8 % entspricht. Die Teilnehmer waren zwischen 19 und 86 Jahre alt, und das Durchschnittsalter betrug 54,5 (±13,5) Jahre. Etwa die Hälfte der Teilnehmer war weiblich (51,0 %), und mehr als 60 % waren in Außenberufen tätig (Landwirte 56,3 %, andere Außenberufstätige 3,8 %). Im Vergleich zur ZLF-Studie 2016 waren keine deutlichen Unterschiede hinsichtlich der Charakteristiken der Teilnehmer ersichtlich (Tab. 1).

Tab. 1 Charakteristiken der Studienpopulation der Folgebefragung 2017 und der ZLF(Bayerisches Zentral-Landwirtschaftsfest)-Studie 2016 [24]
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Auswertung Fragebogen

Knapp 54,2 % der Außenberufstätigen gaben an, während eines typischen Arbeitstages keine Sonnencreme zu verwenden. Dies entsprach einem Rückgang um 3 Prozentpunkte im Vergleich zur ZLF-Studie 2016 (57,7 %). Von den Außenberufstätigen, die Sonnencreme verwendeten, nutzten die meisten einen LSF (Lichtschutzfaktor) 30 bis 50 (44,5 %). Die am häufigsten verwendete Sonnenschutzmaßnahme während der Arbeit war bei den Außenberufstätigen das Tragen einer Kopfbedeckung (79,0 %). Im Vergleich zur ZLF-Studie 2016 stieg der Anteil um knapp 13 Prozentpunkte. Der Anteil an Außenberufstätigen, die versuchten, während der Arbeit die Mittagssonne zu meiden, stieg auf das Doppelte an (2016: 23,2 % vs. 2017: 47,1 %). Ebenso verhielt es sich beim Anteil an Personen, die Sonnenschutzkleidung trugen (2016: 12,5 % vs. 2017: 24,8 %). Insgesamt sank der Anteil an Außenberufstätigen, die keinerlei Sonnenschutzmaßnahmen während der Arbeit verwendeten, um 13 Prozentpunkte (2016: 23,1 % vs. 2017: 10,1 %).

Ein besseres Schutzverhalten scheint sich auch während der Freizeit eingestellt zu haben. Im Jahr 2017 gaben sowohl 7 von 10 Außen- als auch Innenberufstätigen an, eine Kopfbedeckung in ihrer Freizeit zu tragen, während es 2016 jeweils 6 von 10 Teilnehmern waren. Der Anteil an Außenberufstätigen, die die Mittagssonne mieden oder Schutzkleidung trugen, stieg im Vergleich zu 2016 ebenfalls an, allerdings wurden diese Maßnahmen im Vergleich zum Tragen einer Kopfbedeckung immer noch deutlich seltener verwendet (Meiden der Mittagssonne: 54,9 %; Schutzkleidung: 17,3 %). Diese Zahlen waren in etwa vergleichbar mit denen von Innenberufstätigen (Meiden der Mittagssonne: 64,3 %; Schutzkleidung: 11,7 %, Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Verwendung von verschiedenen Sonnenschutzmaßnahmen von Außen- und Innenberufstätigen während der Arbeit und der Freizeit zum Zeitpunkt der ZLF(Bayerisches Zentral-Landwirtschaftsfest)-Studie 2016 und zum Zeitpunkt der Folgebefragung 2017. a Außenberufstätige, b Innenberufstätige

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Die Teilnehmer gaben ebenfalls eine erhöhte Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen an. Während 2016 49,7 % der Außenberufs- und 62,2 % der Innenberufstätigen bereits bei einem Dermatologen in Behandlung waren, waren es 2017 59,6 % bzw. 74,0 %.

Insgesamt gaben 42,7 % der Befragten an, sich seit der ZLF-Studie 2016 bewusster vor der Sonne zu schützen. Diesbezüglich bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den Berufsgruppen (Außenbeschäftige: 45,0 % und Innenbeschäftigte: 37,7 %, p = 0,139). Auf die Frage, inwiefern sich die Personen besser schützen würden, gaben 44,3 % der Außen- und 44,1 % der Innenberufstätigen die generelle oder regelmäßigere Verwendung von Sonnencreme an. Während bei den Außenberufstätigen zudem das Tragen von Schutzkleidung um ca. 11 % zunahm, achteten Innenberufstätige vermehrt auf das Meiden der Mittagssonne (14,7 %, Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Verwendete Schutzmaßnahmen von Teilnehmern, die sich seit der Präventionskampagne auf dem ZLF (Bayerisches Zentral-Landwirtschaftsfest) 2016 [24] bewusster vor der Sonne schützen. a Außenberufstätige, b Innenberufstätige. LSF Lichtschutzfaktor, Sonnencreme (z. B. generell eincremen oder regelmäßiger eincremen), Schutzkleidung (z. B. Kleidung mit langen Ärmeln)

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Insgesamt sagten 63,5 % der Teilnehmer, sie hätten seit der ZLF-Studie 2016 ein erhöhtes Bewusstsein für Hautveränderungen. Gemäß der Eigenangabe gaben Außenberufstätige signifikant häufiger an, bewusster auf Hautveränderungen zu achten als Innenberufstätige (68,8 % vs. 55,8 %, p = 0,008).

Insgesamt würden 81,0 % im Falle einer Hautveränderung früher einen Dermatologen aufzusuchen. Mit 85,0 % der Außenberufstätigen war dieser Anteil signifikant höher als bei Innenberufstätigen (74,0 %, p < 0,001). Generell bestand ein großer Wunsch nach weiteren Präventionskampagnen zum Thema Hautkrebs und Sonnenschutz (67,5 %). Fast alle Personen (95,8 %) empfanden die ZLF-Studie als einen guten Ansatz, um die Wahrnehmung von Hauterkrankungen zu verbessern (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Ergebnisse der Evaluationsfragen der Folgeerhebung der ZLF(Bayerisches Zentral-Landwirtschaftsfest)-Studie 2016

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Diskussion

Ziel der Folgebefragung war es zu evaluieren, ob sich 1 Jahr nach einer Interventionsmaßnahme, die beim unkonventionellen Setting des Bayerischen Zentral-Landwirtschaftsfest 2016 durchgeführt wurde [24], um eine Vielzahl an Außenbeschäftigten zu erreichen, eine Verbesserung bezüglich der Wahrnehmung von Hautkrebs und Verwendung von Sonnenschutzprodukten bei den Teilnehmern feststellen ließ.

Eine generelle Hürde von Präventionsmaßnahmen ist deren flächendeckende Reichweite in der Bevölkerung. Ein Vergleich verschiedener Befragungsmethoden deutete darauf hin, dass mit Telefonbefragungen die höchste Response-Rate erzielt werden kann und bei personalisierten Postbefragungen nur noch etwa jeder Zehnte teilnimmt [19]. Die Rücklaufquote in dieser Studie war mit mehr als 50 % jedoch deutlich höher als in der Literatur beschrieben. Dies lässt sich vermutlich darauf zurückführen, dass nur Personen, die besonders motiviert und interessiert an gesundheitlichen Themen sind, sich bereit erklärt haben, erneut kontaktiert zu werden. Obwohl im Allgemeinen Frauen dazu tendieren, häufiger an Studien teilzunehmen [2, 6], bestand in dieser Studie kein signifikanter Unterschied bezüglich der Geschlechterverteilung.

Frühere Studien, die darauf abzielten, die Verwendung von Sonnenschutzmaßnahmen und die individuelle Risikowahrnehmung zu verbessern, zeigten, dass nach der jeweiligen Intervention häufiger Sonnencreme verwendet wurde [12, 25]. In dieser Folgebefragung berichtete fast die Hälfte der Außenberufstätigen, ein besseres Sonnenschutzverhalten entwickelt zu haben, allerdings zeigte sich die geringste Verbesserung bei der Verwendung von Sonnencreme. Entsprechend den Angaben im Fragebogen ist der Anteil an Außenberufstätigen, die während der Arbeit im Freien keine Sonnencreme verwendeten, vermeintlich gleichgeblieben (2016: 57,7 % vs. 2017: 54,2 %). Interessanterweise gab dennoch die Hälfte der Teilnehmer, die sich bewusster schützten, an, öfters Sonnencreme zu verwenden. Somit lässt sich zwar eine minimale Verbesserung bei diesen Außenberufstätigen feststellen, allerdings war der Anteil, der keine Sonnencreme verwendete, im Vergleich zu anderen Außenberufsgruppen deutlich höher. Bei Bergführern lag der Anteil beispielsweise nur bei 1,1 %, bei Dachdeckern bei 13,6 % und bei Gärtnern zwischen 19,2 % und 26,8 % [27, 28]. Eine Erklärung für diese deutlichen Unterschiede könnte sein, dass die hier betrachtete Außenberufsgruppe zu 94 % aus Landwirten bestand, die unter anderem aufgrund eines staubigen Arbeitsumfelds dazu neigen, seltener Sonnencreme zu verwenden [29].

Im Einklang mit anderen Studien [12, 25] deuten die Daten darauf hin, dass die Befragten vorsichtiger hinsichtlich ihrer Sonnenexposition waren. Fast die Hälfte der befragten Außenberufstätigen gab an, die Mittagssonne zu meiden, was einem Zuwachs von 17 Prozentpunkten entsprach. Interessanterweise wurde in einer Interventionsstudie ein signifikanter Rückgang des Tragens von Sonnenschutzkleidung beobachtet [25], was widersprüchlich zu unseren Daten ist. Sowohl Außen- als auch Innenberufstätige berichteten, vermehrt Schutzkleidung zu tragen. Dieser Unterschied könnte auf die verschiedenen Studienpopulationen zurückzuführen sein, da in unserer Studie das Durchschnittsalter bei 54,5 Jahren lag, während bei der anderen Studie teilweise auch Kinder untersucht wurden [25].

Die Mehrheit der Teilnehmer gab an, nach der Erstbefragung ein gesteigertes Bewusstsein zu haben. Inwiefern dies der Wirklichkeit entspricht, kann diese Studie, allein basierend auf den Eigenangaben der Teilnehmer, nicht beantworten, allerdings sprechen die Daten dafür, dass die Teilnehmer zumindest ein erhöhtes Bewusstsein im Hinblick auf die Notwendigkeit der Verbesserung von Sonnenschutz als auch der Wahrnehmung von Hautveränderungen haben. So gaben knapp 7 von 10 Außenberufstätigen an, bewusster auf Hautveränderungen zu achten, und fast 9 von 10, dass sie nun früher einen Dermatologen aufsuchen würden. Diese angegebene Verbesserung wäre wichtig, da durch ein frühzeitiges Aufsuchen eines Dermatologen sowohl Primär- als auch Sekundärprävention gestärkt werden können. So kann im Falle einer Erkrankung möglichst früh mit einer passenden Therapie begonnen werden, wodurch die sozioökonomische Belastung von AK und KK reduziert werden kann [14, 15].

Trotz zahlreicher Präventionskampagnen zum Thema Hautkrebs [3, 6, 20] demonstrierte eine vorherige Studie, dass sich über die Hälfte der Befragten weitere Informationen zu Präventionsmaßnahmen wünschte [27]. In dieser Befragung äußerten sogar zwei Drittel der Befragten den Wunsch nach weiteren Präventionskampagnen wie der ZLF-Studie. Hierbei wäre es wichtig, dass zukünftige Gesundheitsprogramme v. a. auch die Heterogenität der verschiedenen Außenberufsgruppen beachten, da sich diese beispielsweise hinsichtlich ihrer beruflichen UV-Exposition und Krankheitslast deutlich unterscheiden [28].

Limitationen

Bei dieser Studie sind einige Limitationen zu beachten. Generell kann es durch das Setting der ursprünglichen Erhebung, einer Landwirtschaftsmesse, zu einem Selektionsbias gekommen sein. Ältere oder kranke Personen werden wahrscheinlich seltener eine solche Messe besuchen. Zudem werden v. a. Personen, die ein landwirtschaftliches Interesse haben, eine derartige Messe aufsuchen. Dies ist allerdings eher positiv, da das Studienziel war, viele Außenberufstätige zu untersuchen, was angesichts des hohen Anteils an Landwirten erreicht wurde. Bei Teilnehmern dieser Folgebefragung kann außerdem davon ausgegangen werden, dass sie ein erhöhtes Interesse an gesundheitlichen Themen haben, da sie sich explizit für die Folgebefragung zur Verfügung stellten. Eine weitere Limitation ist, dass nicht nachvollziehbar ist, inwieweit sich das Schutzverhalten und das Bewusstsein jedes Einzelnen verbessert haben, da die Angaben beider Befragungen anonym waren und die Daten der zweiten Befragung daher nicht der ersten Befragung zugeordnet werden können. Des Weiteren beruhen die Daten auf Selbstangaben, weshalb es zu einer Verzerrung durch soziale Erwünschtheit oder einem „recall bias“ gekommen sein kann.

Ausblick

Insgesamt gaben die meisten Teilnehmer eine Verbesserung des Schutzverhaltens sowie des Bewusstseins für Hautveränderungen an. Ungeachtet dessen hat jedoch noch immer ein erheblicher Anteil an Personen ein unzureichendes Schutzverhalten. Genau diese Population gilt es, durch weitere Präventionskampagnen gezielt zu erreichen. Da nahezu alle Personen fanden, dass der Ansatz einer Präventionskampagne auf einem Landwirtschaftsfest ein sehr guter Ansatz war, um die Wahrnehmung von Hautveränderungen zu verbessern, könnten zukünftige Kampagnen ähnliche Settings nutzen, um durch einen einfachen Zugang zu Gesundheitsleistungen eine möglichst hohe Teilnehmerrate zu erreichen und so zur Senkung der Krankheitslast von AK und KK beizutragen.

Fazit für die Praxis

  • Die Studie konnte zeigen, dass durch die Präventionskampagne, die an einem unkonventionellen Setting, einer Landwirtschaftsmesse, durchgeführt wurde, eine große Teilnehmerzahl der Zielgruppe der Außenberufstätigen erreicht werden konnte.

  • Ein Jahr nach Studiendurchführung berichtete die Mehrheit der Außen- und Innenberufstätigen von einer Verbesserung des Sonnenschutzes sowie der Wahrnehmung von Hauterkrankungen, was v. a. für Außenberufstätige galt.

  • In der Bevölkerung scheint der Bedarf weiterer Präventionskampagnen, die ähnliche Settings nutzen könnten, groß zu sein, da immer noch ein erheblicher Anteil an Personen ein unzureichendes Sonnenschutzverhalten aufweist und zwei Drittel den Wunsch nach weiteren Präventionskampagnen äußerten.