Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) sind die beiden wichtigsten Entitäten im Spektrum der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Sie gelten als Systemkrankheiten und sind nicht selten mit extraintestinalen Manifestationen verbunden. Diese lokalisieren sich vorzugsweise in Gelenken, v. a. aber spielen das Hautorgan und hautnahe Schleimhäute eine besonders wichtige Rolle bei diesen Krankheiten. Das Zusammentreffen bzw. das gleichzeitige Auftreten verschiedener Erkrankungen stellt oft eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar.

Der MC und die CU stellen die beiden wichtigsten Krankheiten im Spektrum CED dar. Sie treten bei recht ausgeglichener Geschlechtsverteilung zumeist zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr erstmals auf [1] und weisen große Ähnlichkeiten in Pathogenese, aber auch in der Klinik auf. Nichtsdestotrotz stellen sie ganz unterschiedliche und eigenständige Entitäten mit charakteristischen klinischen, histologischen, radiologischen etc. Merkmalen dar (Tab. 1). Derzeit werden MC und CU als „autoinflammatorische Krankheiten“ betrachtet und daher als Systemerkrankungen verstanden. Vor allem in den „Industriestaaten“ ist es in den letzten Jahrzehnten zu einem kontinuierlichen Anstieg der CEDs gekommen [2]. Die Prävalenzen und Inzidenzen sind ähnlich, jene der CU sind etwas höher: 9 bis 20 Fälle/100.000 Einwohnern/Jahr gegenüber 3 bis 15 Fälle/100.000 Einwohnern bei MC. Die Zahl Betroffener ist in Nordamerika und Europa wesentlich höher als in der südlichen Hemisphäre und in östlichen Staaten.

Tab. 1 Unterscheidungsmerkmale Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
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In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass ein hoher Prozentsatz aller Patienten mit CED an einer assoziierten Begleiterkrankung leidet oder diese im Verlauf der Krankheit entwickelt. In großen Studien in der Schweiz (950 Patienten) und Italien (811 Patienten) wurde gezeigt, dass MC-Patienten mit 41–55,3 % etwas häufiger betroffen sind als CU-Patienten mit 31–35,3 % [3, 4]. Praktisch kann jedes Organsystem in den Krankheitsverlauf involviert werden, extraintestinale Manifestationen an der Haut und den hautnahen Schleimhäuten sind besonders häufig und bieten zudem ein ausgesprochen buntes Bild (Tab. 2; [5, 6]).

Tab. 2 Beschriebene extraintestinale Manifestationen der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
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Die Manifestationen an der Haut und den hautnahen Schleimhäuten von CED-Patienten werden in 3 Gruppen klassifiziert:

  1. 1.

    Primäre oder auch spezifische Hauterkrankungen (nur bei MC vorkommend)

    1. I.

      Perianale bzw. peristomale Fisteln und Ulzera

    2. II.

      Metastatischer Morbus Crohn

    3. III.

      Orale granulomatöse Veränderungen

  2. 2.

    Sekundär assoziierte entzündliche Hauterkrankungen

    1. I.

      Erythema nodosum

    2. II.

      Pyoderma gangraenosum

    3. III.

      Stomatitis aphthosa

    4. IV.

      Hidradenitis suppurativa

    5. V.

      Sweet-Syndrom

    6. VI.

      Pyostomatitis vegetans

    7. VII.

      „Bowel-associated dermatosis-arthritis syndrome“ (BADAS)

    8. VIII.

      Blasen bildende Autoimmunerkrankungen

    9. IX.

      Alopecia areata

    10. X.

      Vitiligo

    11. XI.

      Psoriasis

  3. 3.

    Malnutritionssyndrome (oft Kombination mehrerer Defizienzen)

    1. I.

      Acrodermatitis-enteropathica-ähnliche Hautveränderungen im Rahmen eines Zinkmangels

    2. II.

      Purpura, Hämorrhagien bei Vitamin-K- und/oder Vitamin-C-Mangel

    3. III.

      Haar- und Nagelveränderungen bei Vitamin-C-, Biotin- und/oder Zinkmangel

    4. IV.

      Stomatitiden und Cheilitis bei Mangel an B2, B6, B9, B12, Vitamin C und/oder Biotin

Primäre oder auch spezifische Hauterkrankungen

Spezifische (primäre) Hautläsionen im Rahmen einer CED findet man nur beim MC. Sie sind als Veränderungen definiert, denen weitgehend idente Pathomechanismen wie der Darmentzündung zugrunde liegen, die sich aber extraintestinal manifestieren. Der Schweregrad extraintestinaler Läsionen muss nicht mit der intestinalen Krankheitsaktivität des MC korrelieren, das therapeutische Ansprechen der Entzündungen in den verschiedenen Lokalisationen kann ebenfalls ganz unterschiedlich sein [6].

Perianale bzw. peristomale Fissuren, Fisteln und Ulzera

Die häufigsten spezifischen Komplikationen sind perianale bzw. peristomale Fissuren, Fisteln und Ulzera. Diese Läsionen sind klinisch oft recht unspezifisch, eine bereits bekannte Darmerkrankung ist allerdings wegweisend. Eine eindeutige Diagnose kann nur histologisch gestellt werden, da die kutane/subkutane Entzündung durch die Granulome des MC charakterisiert ist. Diese erfassen papilläre und retikuläre Dermis und meist auch die Subkutis entsprechend der transmuralen Entzündung des MC im Darm und führen im Verlauf zu einer Gewebezerstörung mit den typischen klinischen Manifestationen von Fissuren, Erosionen und Ulzera bzw. Fisteln. Die Prävalenz ist sehr hoch und liegt bei 36–45 %, wobei auffallenderweise Patienten mit einem MC des Kolons häufiger betroffen sind als jene mit Manifestationen im Ileum [6, 7].

Oraler Morbus Crohn bzw. granulomatöse orale Läsionen

Die granulomatösen oralen Läsionen werden als Fortsetzung der granulomatösen Darmerkrankung in die oropharyngeale Schleimhaut betrachtet. Sie betreffen etwa 8–9 % aller Patienten und sind klinisch durch unspezifische Erytheme, Schwellungen, kopfsteinpflasterartiges Muster der Schleimhaut, aber auch unspezifische Ulzerationen charakterisiert. Diese Veränderungen können als Initialsymptome eines MC auftreten und haben daher eine besondere diagnostische Bedeutung [8].

Metastatischer Crohn

Dies sind granulomatöse Entzündungen der Haut, die sich als Knoten, Plaques oder Ulzerationen präsentieren. Meistens sind Extremitäten oder intertriginöse Areale betroffen, seltener die Genitalregion oder das Gesicht. Insgesamt handelt es sich um ein äußerst rares Geschehen. Da die Diagnose nur histologisch verifiziert werden kann, sollten verdächtige Hautläsionen beim MC immer biopsiert werden [9].

Assoziierte entzündliche Hauterkrankungen

Hierbei handelt es sich um bekannte entzündliche Hautkrankheiten, die häufig bei CED-Patienten auftreten und in 2 Gruppen klassifiziert werden:

  • direkt assoziierte reaktive Dermatosen und

  • indirekt assoziierte Dermatosen.

Die direkt assoziierten Dermatosen korrelieren zeitlich und hinsichtlich Intensität mit der Aktivität der Darmentzündung, während die indirekt assoziierten Dermatosen völlig unabhängig von der Darmentzündung verlaufen: Sie sind im Wesentlichen durch ihr gehäuftes Auftreten bei CED-Patienten im Vergleich zur gesunden Bevölkerung definiert [6].

Direkt assoziierte reaktive Dermatosen

Erythema nodosum

Etwa 3–8 % aller CED-Patienten entwickeln ein Erythema nodosum (EN; Abb. 1). Dieses imponiert klinisch durch das plötzliche Auftreten meist multipler, schmerzhafter, entzündlicher Knoten vorzugsweise an den Streckseiten der Unterschenkel, deren histologisches Substrat eine septale Pannikulitis ohne Vaskulitis darstellt [5, 6]. Die derzeit noch gängige Klassifikation des EN als direkt assoziierte reaktive Dermatose wird zunehmend infrage gestellt, da zuletzt in großen Studien darauf hingewiesen wurde, dass viele EN-Episoden keineswegs in einem direkten zeitlichen Zusammenhang mit Aktivitätsschüben einer CED stehen [3, 10]. Das EN tritt beim MC signifikant häufiger (5,6 %) als bei der CU (1,2 %) auf. Besonders auffallend ist die Geschlechterverteilung, die zeigt, dass 82,5 % der Patienten mit CED und EN weiblich sind [10]. Die Hälfte aller Betroffenen entwickelt gleichzeitig eine Arthritis [5, 10]. Die Therapie erfolgt mit systemischen Glukokortikoiden (1 mg/kg Körpergewicht [KG] Initialdosis) in typischer, „ausschleichender“ Form [11].

Abb. 1
figure 1

Erythema nodosum bei einer Patientin mit Morbus Crohn und Psoriasis. Multiple schmerzhafte, entzündliche Knoten an den unteren Extremitäten

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Pyoderma gangraenosum

Das Pyoderma gangraenosum (PG; Abb. 2) stellt meist eine schwere kutane, sehr selten auch mukokutane (s. unten) Komplikation einer CED dar. In einer rezenten europäischen Multicenterstudie über einen Beobachtungszeitraum von 10 Jahren konnte bei 1145 Patienten mit CED kein Unterschied der Prävalenz eines PG beim MC oder bei der CU nachgewiesen werden [12]. Die äußerst schmerzhaften Läsionen können solitär, aber auch multilokulär auftreten und stellen oft eine große diagnostische Herausforderung für die behandelnden Internisten, v. a. aber für Chirurgen dar. Daher werden frühe PG, die initial häufig als hämorrhagische Knoten oder hämorrhagische Pusteln imponieren, immer wieder als infektiöse Ereignisse interpretiert und inzidiert, was bei zugrunde liegendem Pathergiephänomen gelegentlich fatale Auswirkungen hat und zu riesigen Wundflächen führt. Eine chirurgische Intervention ist obsolet, die Therapie erfolgt pharmakologisch und setzt sich aus hoch dosierten Steroidgaben (anfänglich einer Pulstherpie mit 1–2 g/Tag i. v.), evtl. in Kombination mit einem konventionellen Immunsuppressivum wie Cyclosporin A, Mycophenolat-Mofetil oder Azathioprin, zusammen. Auch TNF-α-Blocker scheinen – insbesondere bei therapierefraktären Fällen – eine gute Behandlungsalternative darzustellen [13].

Die Therapie erfolgt pharmakologisch

Die Behandlung dauert meist Wochen bis Monate, die Abheilung erfolgt mit typischen „gestrickten“ Narben, sie ist gelegentlich mit Funktionseinschränkungen verbunden.

Abb. 2
figure 2

Multilokuläres Pyoderma gangraenosum: tiefe, rasch progrediente Ulzera mit einem matschigen Wundgrund, unterminierten Rändern und einem entzündlichen Randsaum

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Stomatitis aphthosa

Die Stomatitis aphthosa ist durch das plötzliche Auftreten meist multipler, scharf begrenzter schmerzhafter Ulzera, die von einem höchst entzündlich roten Randsaum umgeben sind, definiert. Bei CED werden meist chronisch rezidivierende Aphthen (CRA) mit einem Durchmesser <1 cm beschrieben. In verschiedenen Übersichtsarbeiten wird ein Auftreten der CRA bei etwa 10 % der CED-Patienten angegeben. Damit ist diese Inzidenz kaum höher als in der Normalbevölkerung und wurde auch kürzlich erst für Schweizer Patienten bestätigt [3, 5, 8, 14, 15]. Deshalb möchten wir anregen, dass die derzeitige Klassifizierung einer CRA als assoziierte Krankheit der CED in unseren Breiten kritisch hinterfragt werden sollte [5, 14]. Auffallend sind dagegen die Daten in der Türkei, wo CRA bei 35,86 % der CED-Patienten beschrieben wurden [15]. Ebenso zeigt sich bei Kindern und Jugendlichen eine eindeutige Korrelation zwischen CED und CRA, wobei die CRA der Darmerkrankung oft vorangeht und erster Hinweis für eine CED sein kann [8, 16]. Solche Patienten sollten daher recht engmaschig ärztlich kontrolliert werden [15].

Über die Pathogenese der CRA ist wenig bekannt. Als Auslöser dieses lokalen Entzündungsgeschehens wurden verschiedene Ursachen vermutet, v. a. eine genetische Disposition und physikalisch chemische Traumata der Mundschleimhaut, Störungen im Eisenstoffwechsel, aber auch Folsäure- und Vitamin-B12-Mangel [17]. Eine kausale Behandlung gibt es nicht, Spülungen mit (Salbei-)Tee oder Kochsalzlösungen, topische Anästhetika, Kortikoide und Calcineurininhibitoren können Linderung verschaffen.

Hidradenitis suppurativa

Die Hidradenitis suppurativa (HS) tritt mit einer Prävalenz von 1–2 % in der Gesamtbevölkerung auf, Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer (3:1). Die HS ist durch eine chronisch rezidivierende, sehr schmerzhafte Entzündung des Haarfollikel-/Talgdrüsenapparates in Assoziation mit apokrinen Drüsen charakterisiert. Sie betrifft daher genau definierte Lokalisationen: axillär, submammär und inguino-genital. Der Schweregrad der Erkrankung bestimmt die weitere Therapie und muss daher immer genau definiert werden. Die Klassifizierung in 3 Grade nach Hurley erscheint uns im klinischen Alltag am einfachsten und besten geeignet [18, 19].

Der Schweregrad der Erkrankung muss genau definiert werden

Die Assoziation der HS mit CED ist länger bekannt, die Inzidenz wurde in einer rezenten Analyse mit 12,8 % beschrieben, wobei 17,3 % der Patienten mit MC und 8,5 % der Patienten mit CU betroffen sind. Somit haben CED-Patienten ein 9‑fach erhöhtes Risiko gegenüber der Normalbevölkerung, an einer HS zu erkranken [20].

Über die Ätiopathogenese der HS ist wenig bekannt, genetische Disposition scheint eine Rolle zu spielen. Als determinierender Kofaktor für beide Krankheiten – HS und CED – wurde chronischer Nikotinabusus identifiziert [18]. Die Behandlung richtet sich nach dem klinischen Schweregrad (Hurley I°–III°) der HS. Mildere Formen (Hurley I°–II°) werden mit topischen Antiseptika und systemischen Antibiotika pharmakologisch behandelt, zusätzlich müssen oft kleinere chirurgische Eingriffe, v. a. Abszessinzisionen durchgeführt werden. Bei Hurley III° gelten großzügige chirurgische Exzisionen der betroffenen Areale am besten unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes als Goldstandard, weil damit die Krankheit geheilt werden kann. Die vor Kurzem erfolgte Zulassung des TNF-α-Antagonisten Humira® bereichert unsere therapeutischen Möglichkeiten, insbesondere weil mit 1 Medikament 2 verschiedene Krankheiten gleichzeitig behandelt werden können. Noch ist es aber zu früh, um über die Wirksamkeit und Sinnhaftigkeit dieser kostspieligen Therapie bei der HS außerhalb von Studien, also im klinischen Alltag, zu berichten.

Sweet-Syndrom/akute febrile neutrophile Dermatose

Eine seltenere Erkrankung mit Hautsymptomen, assoziiert mit CED, ist das Sweet-Syndrom/akute febrile neutrophile Dermatose (Abb. 3 [21]). Klinisch imponieren bis walnussgroße, entzündlich gerötete, oft pseudovesikulöse/-bullöse Knoten, die solitär oder multipel, v. a. disseminiert am Stamm (Abb. 3), oft begleitet von Fieberschüben, innerhalb weniger Tage auftreten. Im peripheren Blut findet man eine Neutrophilie, in der Histologie ein diffuses Infiltrat aus Neutrophilen und Kernstaub in der gesamten Dermis. In der papillären Dermis ist oft ein mächtiges Ödem zu erkennen. In einer rezenten retrospektiven Studie mit 90 Patienten mit Sweet-Syndrom wurden nur 4 Patienten (3,6 %) mit einer CED identifiziert [22]. Wesentlich häufiger ist die Assoziation der febrilen neutrophilen Dermatose mit einer malignen hämatologischen Krankheit. Sie wird aber auch bei Infektionen meist im Rahmen von respiratorischen Infekten mit Streptokokken, seltener bei gastrointestinalen Infektionen mit Salmonellen, beobachtet [22, 23].

Abb. 3
figure 3

Sweet-Syndrom im Rahmen einer Colitis ulcerosa: multiple hoch entzündlich gerötete Papeln und Knoten am Rücken

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Blasen bildende Autoimmunerkrankungen

In Assoziation mit CED wurden wiederholt Blasen bildende Autoimmunerkrankungen kasuistisch und in kleinen Fallsammlungen beschrieben, allerdings wurde meist die zugrunde liegende Darmkrankheit nicht in MC oder CU spezifiziert. Augenscheinlich scheint aber ein pathophysiologischer Zusammenhang, v. a. des MC mit der Epidermolysis bullosa acquisita, da die pathogenetischen Autoantikörper sowohl mit Typ-VII-Kollagen in der Basalmembran der Epidermis wie auch des Darmepithels reagieren [24, 25]. Dagegen werden lineare IgA-Dermatose, bullöses Pemphigoid und IgA-Pemphigus häufiger bei CU-Patienten beschrieben, die Inzidenz ist allerdings sehr gering [26].

Typischerweise erkranken die Patienten zuerst an einer CED und entwickeln erst im weiteren Verlauf eine Blasen bildende Autoimmunerkrankung. Erklärt wird dieses Phänomen gerne mit Hinweisen aus experimentellen Studien, die zeigten, dass erst nach dem Zusammenbruch und der Zerstörung der epithelialen Schichtung der Darmmukosa bei CED entsprechende Antigene frei werden, um eine Immunantwort einzuleiten, die im Hautorgan pathophysiologisch wirksam wird [25]. Zusätzlich unterstützt wird diese Hypothese durch die klinische Beobachtung, dass nach Kolektomien auch die Hautmanifestationen abheilen und ausbleiben.

Weitere häufige dermatologische Erkrankungen

Mit CED in Verbindung gebracht werden außerdem Alopecia areata, Vitiligo und Psoriasis. Eine rezente polnische Studie zeigt, dass Patienten mit CU oder MC ein bis zu 3‑fach erhöhtes Risiko haben, an einer Alopecia areata zu erkranken, als die Normalbevölkerung [27]. Auch bei der Vitiligo scheinen CU- und MC-Patienten gleich häufig eine Vitiligo zu entwickeln, das Risiko dafür ist etwa doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung [28].

Wissenschaftliche Daten zur Assoziation einer Psoriasis mit einer CED sind bescheiden: Es gibt recht eindeutige Daten hinsichtlich einer Assoziation einer CED bei Patienten mit Psoriasis. So zeigen die Nurses’ Health Study (NHS) I (1996–2008) und NHS II (1991–2007) ein 4‑fach erhöhtes Risiko für Psoriatiker, an einem MC zu erkranken, aber kein erhöhtes Risiko für eine CU [29]. Umgekehrt ist die Datenlage ausgesprochen widersprüchlich und lässt derzeit keine eindeutige Aussage zu [30, 31].

Die Pyostomatitis vegetans und das „bowel-associated dermatosis-arthritis syndrome“ (BADAS) treten sehr häufig bei CED auf: Die Pyostomatitis vegetans (Abb. 4), erstmals 1949 beschrieben, ist bei Männern doppelt so häufig wie bei Frauen und etwas häufiger bei der CU als beim MC [32, 33]. Klinisch imponieren meist multiple Pusteln mit erythematösem, verdicktem Randsaum vornehmlich an der labialen und bukkalen Schleimhaut, wogegen der Zungenrücken meist ausgespart bleibt. Sie rupturieren rasch und entwickeln sich zu Erosionen und Ulzera. Die Läsionen sind gelegentlich in (Schlangen-)Linien angeordnet, nach längerem Verlauf kann ein kopfsteinpflasterartiges Bild entstehen. Selten ist die Anogenitalregion betroffen [33].

Abb. 4
figure 4

Pyostomatitis vegetans, charakterisiert durch schmerzhaft, aphthöse Ulzera an der Zungenschleimhaut

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Die BADAS ist eine schubweise auftretende „neutrophile Dermatose“, initial charakterisiert durch Erytheme, aus denen sich rasch Vesikel und Pusteln entwickeln. Prädilektionsstellen sind Extremitäten und der proximale Stammbereich, aber auch die Mundschleimhaut kann betroffen sein. Das Auftreten der Haut und Schleimhautläsionen ist häufig von Fieber und Arthralgien begleitet. BADAS ist auch eine Komplikation der bariatrischen Chirurgie, fast 20 % der Patienten mit einem jejunoilealen Bypass entwickeln dieses Krankheitsbild. Als Pathomechanismus vermutet man, dass es zu einer extensiven Besiedelung mit Mikroorganismen des „stillgelegten“ Teils des Darms kommt. Dies soll zu einer überschießenden Immunantwort gegen Bakterienantigene (Escherichia coli, Bacteroides fragilis oder Streptococcus sp.) führen. Es wird angenommen, dass die Bildung von Immunkomplexen eine wesentliche Rolle spielt [6, 34]. Für diese These sprechen auch die histologischen Hinweise auf eine Vaskulitis [35]. Unterstützt wird diese Hypothese auch durch das gute klinische Ansprechen der Patienten auf eine Langzeitantibiose einerseits und das Abklingen der Hautveränderungen nach chirurgischer Revision mit Beseitigung der „blind loop“.

Malnutritionssyndrome (oft Kombination mehrerer Defizienzen)

In den Industriestaaten sind Malnutritionssyndrome eine Seltenheit geworden. Die damit verbundenen dermatologischen Symptome stellen daher meist eine Herausforderung für den Kliniker dar. Die Hauptursachen für Malnutritionssyndrome in den Industrieländern sind chronischer Alkoholismus und psychiatrische Erkrankungen (v. a. Essstörungen, aber auch Depressionen u. a. m.). Selten führt eine CED per se durch verminderte Aufnahme von Vitaminen und/oder Spurenelementen zu einem Malnutritionssyndrom, allerdings wird dieses in Folge chirurgischer Therapiemaßnahmen beim MC oder der CU gelegentlich beobachtet. Wesentlich häufiger werden Malnutritionssyndrome nach bariatrischer Chirurgie, insbesondere bei schwangeren Frauen und stillenden Müttern, beobachtet [36, 37].

In Tab. 3 werden die häufigsten Mangelsyndrome, die im Rahmen von CEDs beschrieben wurden, zusammengefasst (Abb. 5).

Tab. 3 Dermatologische Symptome bei verminderter Aufnahme von Vitaminen oder Spurenelementen
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Abb. 5
figure 5

Kombiniertes Malnutritionssyndrom (Zink- und Vitamin-C-Mangel). a Typische periorifizielle, erosive Dermatitis. b Hämorrhagien bzw. non-palpable Purpura. Therapie durch die Substitution des mangelnden Vitamins oder Spurenelements sehr einfach

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Fazit für die Praxis

  • Nur MC verursacht spezifische Hauterscheinungen: perianale bzw. peristomale Fisteln und Ulzera, metastatischer Crohn, orale granulomatöse Veränderungen.

  • Die häufigsten mit CED assoziierten Dermatosen sind: Erythema nodosum, Stomatitis aphthosa, Hidradenitis suppurativa.

  • Das Pyoderma gangraenosum stellt eine der schwersten extraintestinalen Komplikationen im Rahmen einer CED dar. Eine rasche immunsuppressive Therapie ist mandatorisch.

  • BADAS und Pyostomatitis vegetans sind seltene Haut-Schleimhaut-Manifestationen, die fast immer auf eine CED hinweisen.

  • Malnutritionssyndrome entwickeln sich so gut wie ausschließlich nach chirurgischer Sanierung einer CED.

  • Malnutritionssyndrome im Rahmen einer CED sind selten; dennoch sollten sie rasch erkannt werden, da eine therapeutische Substitution sehr einfach ist.