Hintergrund

Die Herausforderungen einer adäquaten, effizienten und rationellen medizinischen Versorgung und Betreuung von Patienten stehen immer im Zusammenhang mit der interprofessionellen Tätigkeit mehrerer Fachdisziplinen, z. B. realisiert durch primäre Konsilanforderungen, gerade an tertiären Zentren oder Häusern der Maximalversorgung mit anspruchsvollen spezifischen Fallkonsultationen. Dabei wird diese nicht selten zeitaufwendige Tätigkeit gelegentlich subjektiv als lästig empfunden, da sich vermeintliche Notfälle als teils nicht so gravierend herausstellen.

Das Ziel der Untersuchung war es, die Breite variabler Diagnosen und das Profil der chirurgischen Entscheidungsfindung mit weiterführenden chirurgischen Maßnahmen im Rahmen des allgemein- und viszeralchirurgischen Oberarztkonsils für medizinische Nachbardisziplinen über einen definierten Beobachtungszeitraum an einer repräsentativen Patientenklientel in einem klinischen Zentrum der Maximalversorgung zu untersuchen. Dabei wurde besonderes Augenmerk auf die inhaltliche Übereinstimmung mit der Anforderung und dem vorgefundenen Krankheitsbild gelegt. Zudem sollte der Anteil an Notfalloperationen, die einen deutlichen Zeitaufwand für die Diensttätigkeit beinhalten, herausgearbeitet werden. In diesem Zusammenhang sollte nicht zuletzt auch geklärt werden, ob eine schnelle Abarbeitung überhaupt indiziert ist.

Patienten und Methode

Über 10 Jahre wurden alle konsekutiven Patienten einer singulären allgemein- und viszeralchirurgischen Oberarztkonsiltätigkeit (ein ärztlicher Kollege) für andere medizinische Disziplinen im Rahmen einer klinisch-systematischen, prospektiven unizentrischen Observationsstudie an einem tertiären Zentrum

  • sowohl im elektiven als auch Notfallsetting,

  • hinsichtlich Geschlechtsunterschied,

  • im Altersvergleich (< 65 vs. > 65 Jahre) und

  • in Gegenüberstellung von 2,5-Jahres-Teilzeiträumen für eine mögliche Trendbeurteilung

in einer computerbasierten Patientendatei erfasst.

Insbesondere wurden das klinische Befund‑, Diagnose- und therapeutische Entscheidungsspektrum dokumentiert wie z. B.:

  • Übereinstimmungsrate von Verdachts- und definitiver Diagnose,

  • Rate der gestellten Operationsindikation u. a.

Einflussfaktoren auf die chirurgische Entscheidungsfindung, den Geschlechts- oder Altersunterschied wurden, wie jeweils angezeigt, mittels χ2-Test bzw. U-Test analysiert. Ein p-Wert von < 0,05 wurde als statistisch signifikant eingestuft.

Die Studie wurde entsprechend den Bestimmungen der Deklaration von Helsinki für Biomedizinische Forschung von 1964 und ihren weiteren aktualisierten bzw. erweiterten Durchführungsbestimmungen als auch entsprechend den aktuellen Vorgaben der hiesigen institutionellen Ethikkommission sowie den Regeln der „good clinical and research practice“ durchgeführt.

Ergebnisse

Vom 01.10.2006 bis 30.09.2016 wurden insgesamt 549 Fälle dokumentiert (Geschlechtsverhältnis: männlich:weiblich = 321:228 [1,41: 1]; Altersmedian: 63 [Streubreite: 15–98] Jahre; Abb. 1 und 2). Der vierte 2,5-Jahres-Zeitraum von 04/2014 bis 09/2016 wies anteilmäßig das höchste Fallaufkommen mit 302 Patienten*innen auf, was insbesondere auf die verantwortliche Oberarzttätigkeit im Ambulanzbereich zurückzuführen war (ähnliches Geschlechterverhältnis: männlich:weiblich  = 185:117 [1,58: 1]; Durchschnittsalter: 62 [Streubreite: 15–98] Jahre) ohne wesentliche tendenzielle Änderungen in der Patientendemografie (Tab. 1, VIII).

Abb. 1
figure 1

Boxplot zum Durchschnittsalter in Abhängigkeit vom Geschlecht

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Abb. 2
figure 2

Altersspektrum des Patientenkollektivs

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Tab. 1 Übersicht über deskriptiv-statistische Auswertparameter
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Die dominierende Fachdisziplin der Konsilabforderung war die Kardiologie (n = 109/549; 19,9 %), gefolgt von nichtallgemein- und viszeralchirurgischen Teildisziplinen (n = 65/549; 11,8 %) und der Gastroenterologie (n = 62/549; 11,3 %). Wie bereits oben erwähnt wurde die Konsiltätigkeit durch einen oberärztlichen Kollegen durchgeführt. Bei den Kollegen*innen, die das Konsil angefordert haben, handelte es sich um alle Ausbildungsstätten, vornehmlich jedoch Assistenten*innen.

Das Spektrum der Konsultationsgründe umfasste (Reihenfolge nach Wertigkeit im klinischen Vorgehen):

  1. a)

    eher klinisch-beurteilend geprägt: „Mitbeurteilung“ zu 69,8 % (n = /549), „Therapieempfehlung“ 14,4 % (n = 79/549), „Verlaufskontrollen“ 16 % (n = 88/549), „Wiedervorstellungen“ 2,4 % (n = 13/549),

  2. b)

    operationsassoziiert: Frage der Operationsindikation 24,4 % (n = 134/549) und postoperative Wiedervorstellungen 6,9 % (n = 38/549).

Das Diagnoseprofil war breit aufgestellt und wurde dominierend von Wundheilungsstörungen (n = 39/549; 7,1 %) und akutem Abdomen (n = 39/549; 7,1 %) bestimmt; eher weniger häufig waren Platzbauch (n = 1/549; 0,2 %), Perforation (n = 5/549; 0,9 %) und manifester Ileus (n = 5/549; 0,9 %) (Tab. 1, V).

Bei 11,7 % (n = 64/549) der Patienten wurde die unmittelbare Operationsindikation gestellt (davon kamen aus der hiesigen „Zentralen Notaufnahme“ lediglich mit 1,1 % [n = 6/64] als Notfall!) und in 12,9 % (n = 71/549) wurde die Operation elektiv empfohlen. Weitere abgeleitete Maßnahmen beinhalteten: u. a. „Labor“ 37,7 % (n = 207/549), „bildgebende Diagnostik“ 40,6 % (n = 223/549) und „Empfehlung zu einem weiteren Fachkonsil“ 42,8 % (n = 235/549). Bei der „bildgebenden Diagnostik“ handelt es sich bei einer unklaren klinischen Situation – wie im hausinternen Prozedere festgelegt – um computertomographische (CT‑)Untersuchungen. Die allgemein- und viszeralchirurgisch geprägten Fälle veranlassten auch zu Maßnahmen wie Darmrohr und anale Sphinkterdehnung in 6,4 % (n = 35/549) bzw. 6,9 % (n = 38/549) der Fälle (Tab. 1, VI).

Bei 61,7 % (n = 339/549) der registrierten Fälle war die Übereinstimmungsrate von Verdachts- und definitiver Diagnose auswertbar, die bei lediglich 58,4 % (n = 198/339) lag (Tab. 1, VII).

Im Geschlechtervergleich wurde, bezüglich des definitiven Diagnosespektrums bei weniger Frauen (Tab. 2; n = 228) als Männer (n = 321), häufiger eine Ischämie (n = 9/13) in der weiblichen Patientenklientel diagnostiziert (p = 0,048).

Tab. 2 Statistische Testergebnisse zu Auswertkategorien mit signifikantem Einfluss auf bestimmte Auswertparameter (p < 0,05; n = 549 [Altersgruppe: n = 547; fehlende Angaben n = 2]): Definitives Diagnosespektrum (Geschlecht und Altersgruppe)a
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Im Vergleich der Altersgruppen bestand bei Patienten ab 66 Jahre (Tab. 2; n = 280) ein höheres Risiko, eine manifeste Pneumonie (n = 9/10) aufzuweisen (p = 0,021).

Im Spektrum der chirurgisch-konsiliarisch vorgestellten Verdachtsdiagnosen war weder ein Unterschied hinsichtlich des Geschlechts noch der verglichenen Altersgruppen zu verzeichnen (Tab. 3).

Tab. 3 Statistische Testergebnisse zu Auswertkategorien mit signifikantem Einfluss auf bestimmte Auswertparameter (p < 0,05; n = 549 [Altersgruppe: n = 547; fehlende Angaben n = 2]): Suspektes Diagnosespektrum (Geschlecht und Altersgruppe)a
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Beim Konsilgrund war hinsichtlich des Geschlechts- und Altersunterschiedes kein klinisch bedeutsamer signifikanter Unterscheid festzustellen (Tab. 4).

Tab. 4 Statistische Testergebnisse zu Auswertkategorien mit signifikantem Einfluss auf bestimmte Auswertparameter (p < 0,05; n = 549 [Altersgruppe: n = 547; fehlende Angaben n = 2]): Konsilgrund (Geschlecht und Altersgruppe)a
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Signifikant häufiger erhielten die definitiven Diagnosen „akutes Abdomen“ (p = 0,000 und 0,000), „Abszess/Phlegmone“ (p = 0,001 und 0,033) und „Cholezystolithiasis“ (p = 0,020 und 0,002) eine Empfehlung zur elektiven Operation bzw. wurde eine unmittelbare Operationsindikation abgeleitet (Tab. 5) im Vergleich zu allen Fällen, bei denen eine Operation angezeigt war.

Tab. 5 Statistische Testergebnisse zu Auswertkategorien mit signifikantem Einfluss auf bestimmte Auswertparameter (p < 0,05; n = 549 [Altersgruppe: n = 547; fehlende Angaben n = 2]): Definitives Diagnosespektrum (Operationsempfehlung [elektiv] und Operationsindikation)a
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Hierbei wurde bei allen diagnostizierten Fällen mit „Cholezystolithiasis“ (n = 9) eine notwendige Operation abgeleitet („Operationsempfehlung“ [n = 4] oder „Operationsindikation“ [n = 5]).

Diskussion

Eigene Ergebnisse

Die chirurgische Konsiltätigkeit ist ein wichtiges Standbein für die suffiziente und vor allem zeitgerechte Klärung chirurgisch relevanter Fragestellungen fast in jeder medizinischen Einrichtung, so vor allem auch in einem Zentrum.

Die vorliegende klinikinterne chirurgische Studie stellt eine dringend notwendige systematische Aufarbeitung der chirurgischen Diensttätigkeit dar. Sie dient

  1. a.

    der chirurgischen Qualitätssicherung bei der klinischen Mitbetreuung von Patienten mit interdisziplinärem, hier chirurgischem Versorgungsbedarf in der täglichen allgemein- und viszeralchirurgischen Praxis im Rahmen der klinischen Versorgungsforschung,

  2. b.

    dem Klinikmarketing sowie Budgetsicherung durch Patientenaquise (und)

  3. c.

    nicht zuletzt der Versorgung von Notfällen.

Die Daten reflektieren anschaulich das tägliche Arbeitsprofil eines allgemein- und viszeralchirurgischen Oberarztes bei hohem Erfassungsgrad der aufgeführten Auswertparameter.

Limitierend sind:

  • das unizentrische Studiendesign (sowie)

  • die ausschließliche Erfassung eines einzelnen Akteurs (allgemein- und viszeralchirurgischer Oberarzt)

aufzuführen.

Zehn Jahre erlauben daneben durchaus mit der analysierten Fallzahl von ca. 550 ausgewerteten Patienten*innen die kompetente statistische Testung von Einflussfaktoren auf die chirurgische Entscheidungsfindung sowie die Ermittlung von Geschlechts- oder Altersunterschieden in Gegenüberstellung von Teilzeiträumen als auch einem elektiven und Notfallsetting.

Grundsätzlich galt es dabei zu klären, wie diese in Einklang mit den anderen Tätigkeiten während des chirurgischen Dienstes zu bekommen sind. Es gilt zu triagieren, inwieweit das gestellte Konsil dringend ist und ob ggf. eine Notfallsituation mit hochakutem Handlungsbedarf vorliegt, bei der eine Umstellung des Operationsplans erfolgen muss.

Vorherrschend bei den Anforderungen sind vornehmlich die Fächer Kardiologie, andere chirurgische Disziplinen und die Gastroenterologie. Dieses ist aber nicht verwunderlich, da diese Fächer häufig Erkrankungen behandeln, die chirurgische Intervention bzw. Nachbehandlung erfordern.

Es wurden im Verhältnis etwas mehr Frauen als Männer konsiliarisch vorgestellt.

Bei Betrachtung der Untergruppe des akuten Abdomens fiel auf, dass die Diagnose einer Darmischämie tendenziell etwas häufiger bei den weiblichen Patienten gestellt wurde, ein signifikanter Unterschied bestand nicht. An dieser Stelle soll nicht unerwähnt bleiben, dass es sich bei den festgestellten Ischämien hauptsächlich um Dünndarmischämien handelte. In geringerem Ausmaß waren auch Ischämien anderer Lokalisationen vertreten.

Bezüglich der festgestellten Erkrankungen in dieser Untergruppe gab es keine Auffälligkeiten. Häufig anzutreffen waren Ulkusperforationen, Cholezystitiden etc. Dieses deckt sich auch mit dem Literaturvergleich [1,2,3,4,5].

Bei der Auswertung fällt auf, dass ein relativ hohes Erkrankungsalter mit durchschnittlich 63 Jahren vorliegt. Der Anteil der über 65-Jährigen bei den gestellten Konsilen beträgt ca. 50 %, verbunden mit einem höheren Anteil an „Nebenerkrankungen“. Dieses zeigt eindrucksvoll die demografische Entwicklung der letzten Jahrzehnte hin zum höheren Lebensalter. Dieses gilt insbesondere auch für Sachsen-Anhalt, wo der Anteil an Rentner*innen überdurchschnittlich hoch mit 27 % zu finden ist. Im Vergleich liegt dieser in Gesamtdeutschland bei 22 % [6, 7]. In diesem Patientenkollektiv besteht häufig eine erhöhte Komorbidität [8]. Ein signifikanter Unterschied bei den gestellten Konsilen im Vergleich zu den Jüngeren unter 65 Jahren bestand aber nicht.

Die Krux ist, dass die bei allen Konsilen angegebene Verdachtsdiagnose nur zu 58 % mit der definitiven Diagnose übereingestimmt hat. Umgekehrt bedeutet dies, dass sich zu 42 % letztlich durch das kompetent durchgeführte allgemein-/viszeralchirurgische Konsil differente Diagnosen herausstellten.

Somit kann allein aus der Anforderung nicht interpretiert bzw. verlässlich abgeleitet werden, ob eine eilige oder sogar eine Notfallindikation besteht. An dieser Stelle sollte jedoch nicht unerwähnt bleiben, dass dieses nicht auf Inkompetenz der Konsilstellung hindeutet, da es sich aus analysierender chirurgischer Sicht um fachfremde Disziplinen handelt.

Eine Indikation zur Operation noch während des Dienstes wurde in 12 % der Fälle gestellt und trägt somit deutlich zur Dienstbelastung bei. Daraus ist zusätzlich ersichtlich, wie wichtig eine zeitnahe „Abarbeitung“ des Konsils ist. Somit sollte eine Beurteilung des Patienten unmittelbar bzw. schnellstmöglich nach Konsilstellung erfolgen. Deutlich wird auch, dass bei aller Priorität der körperlichen Untersuchung sowie der fachärztlichen Einschätzung im Zweifel eine erweiterte Diagnostik wie z. B. nicht selten durch ein CT erfolgen sollte, bei deren Indikationsstellung und Planung des Untersuchungsmodus der allgemein-/viszeralchirurgische Konsiliarius bereits schon – wie die klinische Praxis lehrt – einbezogen sein sollte, um eine kompetent ausgerichtete Untersuchung mit hoher Klärungsaussicht unter Nutzung und bestmöglicher Ausschöpfung des Potenzials der anberaumten Diagnostik zu gewährleisten.

Im untersuchten Kollektiv war dieses zu 40 % notwendig.

Wenn – der allgemein-/viszeralchirurgischen Konsilempfehlung folgend – die Patienten einer Operation zugeführt wurden, entsprachen die dort angetroffenen Krankheitsbilder in ihrem Diagnoseprofil der normalen Verteilung des akuten Abdomens (Cholezystitis, Ischämie etc.).

Ein weiterer Aspekt der konsiliarischen Tätigkeit ist monetärer Art. Auf diese Art und Weise können Patienten*innen zur operativen Therapie entweder notfallmäßig oder elektiv generiert werden. Bei insgesamt 24 % der vorgestellten Patienten schloss sich eine Operation entweder mit elektiver Aufnahme oder mit konsekutiver notfallmäßiger chirurgischer Übernahme an.

Limitierend an der Untersuchung ist, dass es sich um eine retrospektive Analyse prospektiv erhobener Daten einer einzelnen Person handelt.

Zudem wird eine Erhebung vorgelegt, die (lediglich) in einem einzelnen Zentrum durchgeführt wurde und damit nur mit Einschränkung allgemein übertragbar ist. Außerdem konnte keine detaillierte Aussage über die durchgeführten Untersuchungen im Rahmen der bildgebenden Diagnostik getätigt werden. Auch wenn im Normalfall bei den vorgefunden klinischen Fällen eine CT des Abdomens durchgeführt wurde.

Grundsätzlich wird jedoch das ganze Spektrum dieser nicht unwesentlich und wenig im Fokus stehenden Dienstaufgabe mit dem begründeten und systematischen Ansatz einer wissenschaftlichen Aufarbeitung widergespiegelt.

Besonders hervorzuheben ist hingegen, dass eindrucksvoll gezeigt wurde, dass die konsiliarische Tätigkeit einen nicht unerheblichen Anteil der Diensttätigkeit ausmacht.

Ferner wird durch die oben genannten Ergebnisse sehr deutlich, wie wichtig und teils entscheidend die eher zeitnahe und gewissenhafte „Abarbeitung“ der Konsile ist, da sich potenziell hinter jeder gestellten Konsilanfrage ein Notfall mit akutem Handlungsbedarf – gerade in chirurgischen Fachdisziplinen – verbergen kann.

Es konnte gezeigt werden, dass auch die Indikationsstellung und folgende effektive Planung elektiver Operationen elegant und vor allem mit flacher Hierarchie („kurze Dienstweg“) vorgenommen werden können und somit dazu beitragen, das Erlösaufkommen einer Klinik oder Abteilung zu entwickeln bzw. zu konsolidieren.

Literaturvergleich

Direkte Vergleichskollektive in Bezug auf die Untersuchung des Konsiliarsystems zu finden, ist in der Literaturrecherche schwer möglich. Eventuell ist dies der Tatsache geschuldet, dass die in Deutschland anzutreffende Organisationsform nicht weltweit in der Form ausgeübt wird. Es werden somit vornehmlich Teilaspekte, wie z. B. die chirurgische Notfallversorgung des akuten Abdomens, untersucht.

Wenn man sich auf die epidemiologischen Daten und die Patienten, die einer Operation notfallmäßig zugeführt wurden, konzentriert, dann werden auch von anderen Forschungsgruppen ein erhöhtes Alter der untersuchten Patientenklientel mit ausgeprägter Komorbidität postuliert. Bei der Diagnostik gibt es einen Trend beim akuten Abdomen, insbesondere in unklaren Situationen, zu einer erweiterten Diagnostik mittels abdominal-CT-spezifischer Untersuchungsmodi. Hier wird nahezu einvernehmlich geraten, dass im Zweifel diese Untersuchung durchgeführt werden soll. Somit zeigt sich, wie in der vorliegenden Untersuchung auch festgestellt, ein Anstieg der vorgenommenen CT-Untersuchungen [9,10,11,12].

Aktuell wird in der Literatur ein besonderes Augenmerk auf die Verbesserung des zeitlichen Ablaufes bis zur Diagnosestellung gelegt. Es gibt immer mehr Kliniken, in denen die konsiliarische Beurteilung des akut zu behandelnden Patienten durch einen ausgebildeten „Notfallchirurgen“ durchgeführt wird. Die Daten mehrerer Gruppen deuten darauf hin, dass so einer möglichen Verschleppung des Diagnosezeitpunktes entgegengearbeitet werden kann und auf diese Weise die Patienten schneller einer erforderlichen Operation zugeführt werden können [13,14,15,16,17,18].

Zudem ist es hinweisend auf einen generell vorhandenen, nicht unbeträchtlichen Zeitaufwand, wenn extra Personal dafür bereitgestellt wird.

Für das Konsiliarsystem in Deutschland wäre dieses sicherlich nur partiell übertragbar, da wir bereits bei der Begutachtung ein fachärztliches Niveau haben. Zumal die dann gestellte definitive Diagnose sich zu 42 % von der in der Anforderung vermuteten unterscheidet. Dennoch sollte es den Anreiz geben, Patienten mit einer unklaren Diagnose, insbesondere wenn es sich um ein akutes Abdomen handelt, von dem erfahrensten chirurgischen Personal beurteilen bzw. begutachten zu lassen. Vielleicht ist es sogar sinnvoll, dass die Anforderungen zur Beurteilung eines akuten Abdomens getrennt von den restlichen Konsilen ggf. mit einem extra dafür bereitgestellten und dafür reservierten Telefon anzufordern sind.

Fazit

Die Durchführung chirurgischer Konsile ist ein wichtiger Bestandteil der chirurgischen Dienstaufgabe. Da sich mit einem Anteil von ca. 12 % darüber Notfallindikationen für eine Operation ableiten und die im Konsil teilweise als harmlose Erkrankung dargestellte Verdachtsdiagnose zu 42 % falsch ist, sollten diese immer zeitnah durch eine persönliche oberärztliche Beurteilung abgearbeitet werden, um keine unnötige Gefährdung in Kauf zu nehmen.

Dieses unterstreicht nochmals, dass die Konsiltätigkeit verbunden mit den daraus folgenden Konsequenzen einer Operation einen erheblichen Zeitaufwand während des Dienstes darstellt. Zudem ist die Konsiliararbeit von monetärer Bedeutung, da über sie Patienten notallmäßig oder elektiv zu einem Anteil von 24 % zu einer operativen Therapie rekrutiert werden und somit nicht zuletzt besonders unter Berücksichtigung des Aspektes der Dienstleistung zu einem guten Klinikmarketing mit Steigerung des Ansehens der chirurgischen Kliniken beitragen (helfen).