Die Sicherstellung einer guten Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen ist die ureigene Aufgabe der Einrichtungen selbst: In § 1 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) wird explizit auf die Eigenverantwortung der Einrichtungen hingewiesen. Gleichwohl ist die infektionshygienische Überwachung der medizinischen Einrichtungen nach § 23 IfSG auch Aufgabe der Gesundheitsämter, quasi als externe Qualitätskontrolle [1]. Das Gesundheitsamt der Stadt Frankfurt führt diese Überwachung seit Jahren standardisiert und themenzentriert durch. Nach der Hygiene im Operationsbereich im Jahr 2002 [2], der Überwachung der zentralen Sterilisationseinheiten respektive der Aufbereitung der Medizinprodukte im Jahr 2002 [3], der Kontrolle der Endoskopieeinheiten im Jahr 2003 [4] wurde die Hygiene auf Intensivstationen als Schwerpunkt der Begehungen 2005 [5] gewählt.

In Krankenhäusern bestehen – außerhalb der Operationsbereiche – die größten Infektionsrisiken für Patienten auf Intensivstationen. Für eine gute, effektive Infektionsprävention bedarf es einer angemessenen funktionellen baulichen Gestaltung der Intensivstationen, aber auch einer guten Personalausstattung (quantitativ und qualitativ) sowie der Beachtung etablierter Hygieneregeln durch das Personal, insbesondere bei der Händehygiene und bei infektionsgefährdenden Verfahren wie bei der Beatmung oder beim Legen und der Pflege von Kathetern.

Vor diesem Hintergrund wurden im Jahr 2005 die Intensivstationen begangen, zum einen auf der Grundlage der älteren, noch nicht literaturbasierten und kategorisierten Richtlinie der Kommission für Krankenhaushygiene (KRINKO) von 1995 [6], in der spezielle räumliche Anforderungen festgelegt sind, darüber hinaus wurden die neueren Richtlinien „Händehygiene“ [7], „Prävention der nosokomialen Pneumonie“ [8] und „Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen“ [9] berücksichtigt. In Umsetzung des oben genannten § 23 IfSG und der Empfehlungen zur Surveillance von nosokomialen Infektionen und von Erregern mit speziellen Resistenzen [10, 11] wurde auch die Erfassung und Bewertung der beatmungsassoziierten Pneumonie, der Katheter-assoziierten Infektionen (NI) und der multiresistenten Erreger (MRE) überprüft. Die Begehungen der Intensivstationen wurden 2011 wiederholt. Dabei wurden nicht nur erneut die räumlichen Bedingungen und die Umsetzung der Händehygiene betrachtet, sondern darüber hinaus wurde nach dem Aufnahme- und Routinescreening sowie den Isolierungsvorgaben für MRE-Patienten gefragt.

Material und Methoden

Alle Intensivstationen der Frankfurter Krankenhäuser wurden nach Vorankündigung begangen und die Beobachtungen wurden in Checklisten zusammengetragen, die auf Grundlage der KRINKO-Empfehlungen [6, 7, 8, 9, 10, 11] eigens erstellt worden waren. Die zugrunde gelegten Empfehlungen sind in Tab. 1 zusammengestellt.

Tab. 1 Bei den Begehungen berücksichtigte KRINKO-Empfehlungen zu den Anforderungen der Hygiene sowie zur Surveillance auf Intensivstationen
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Seit 2006 wurden der Händedesinfektionsmittelverbrauch und die Patiententage pro Station erhoben und seit 2007 mit den Daten des Hand-KISS [12] verglichen. Im Jahr 2011 wurden die nach § 23 IfSG erfragten Device-assoziierten Infektionen soweit möglich mit den Daten des KISS-Erfassungssystems für Intensivstationen (ITS-KISS; [13]) bzw. für neonatologische Intensivstationen (NEO-KISS; [14]) abgeglichen.

Ergebnisse

Im Jahr 2005 wurden 26 Intensivstationen in 14 Krankenhäusern begangen. 2011 waren es noch 23 Stationen, nachdem in der Zwischenzeit in 3 großen Kliniken neue Intensiveinheiten gebaut worden und in diese insgesamt 7 frühere Stationen eingegangen waren; darüber hinaus wurde in einer Klinik eine 2005 begangene Station inzwischen als Intermediate Care (IMC)-Station betrieben und nicht mehr begangen, dafür wurde in einer anderen Klinik eine 2005 nicht begangene HNO-Intensivstation 2011 erstmals überprüft. 2005 wurden 26 Stationen mit insgesamt 309 Betten kontrolliert, 2011 wurden 23 Stationen mit 308 Betten – jeweils einschließlich 23 Inkubatorbetten – begangen. Die Zahl der Einbettzimmer war bis 2011 von 90 auf 100 gestiegen, jedoch waren auch in einer neu errichteten Intensivstation neue Vierbettzimmer gebaut worden. Bezogen auf die Gesamtbettenkapazität war 2011 der Anteil der Betten in Einzelzimmern von 31 auf 35%, der Anteil der Betten in Vierbettzimmern von 8 auf 17% gestiegen (Tab. 2).

Tab. 2 Überblick über die 2005 und 2011 begangenen Intensivstationen in Frankfurt am Main
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Die in der KRINKO-Richtlinie von 1995 [6] angegebenen Mindestabstände des Intensivbettes von den Wänden respektive zum Nachbarbett waren bei der Begehung 2005 in 7 Stationen ganz überwiegend oder vollständig eingehalten, in der überwiegenden Mehrzahl der Stationen (n = 19) dagegen überhaupt nicht. In 5 der 7 bis 2011 neu gebauten Stationen wurden die Mindestabstände eingehalten, in 2 Stationen nur teilweise. Dies war nur in einer Station durch einen Umbau im Bestand bedingt, in einer weiteren Station betraf dies einen Neubau.

Tab. 3 zeigt den Grad der Einhaltung der nach der KRINKO-Empfehlung [6] angegebenen räumlichen Anforderungen in den Jahren 2005 und 2011. Bis 2011 wurden insbesondere die Bedingungen für die Patienten verbessert, d. h., es waren mehr Patientenbäder/Patiententoiletten vorhanden, jedoch waren die Räumlichkeiten für Besucher weiter reduziert worden, insbesondere fand sich nur noch in einem Drittel der Stationen eine Besuchergarderobe/Besucherumkleide. Leicht verbessert hatten sich die Flächen in Arbeitsräumen und das Raumangebot für das Personal (Diensträume, Personalaufenthaltsräume, Teeküche). Auch die Gestaltung und Ausstattung der patientennahen Waschbecken (Wasserstrahl nicht in den Siphon, Becken ohne Überlauf, Ausstattung mit Bakterienfiltern) hatte sich etwas verbessert (Unterschiede nicht signifikant im Kruskal-Wallis-Test).

Tab. 3 Umsetzung der nach der KRINKO-Empfehlung 1995 angegebenen Anforderungen an die funktionelle und bauliche Gestaltung auf den Intensivstationen in Frankfurt/Main in den Jahren 2005 und 2011
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Demgegenüber war die Personalausstattung mit Pflegekräften auf den Intensivstationen 2011 etwas geringer als im Jahr 2005. Der Personalschlüssel war grundsätzlich in der Frühschicht am höchsten und in der Nachtschicht am geringsten (Tab. 4).

Tab. 4 Pflegepersonal auf Intensivstationen – Patientenbetten pro Pflegekraft
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Im Jahr 2011 wurden sehr viel seltener Mitarbeiter mit Ringen oder Uhren beobachtet als 2005; d. h. eine bessere Händedesinfektion wäre möglich. Gleichwohl wurden im Jahr 2011 auf einem Viertel der Stationen Mitarbeiter beobachtet, die auf eine Händedesinfektion nach Ausziehen der Handschuhe verzichteten. Künstliche Fingernägel oder die Desinfektion behandschuhter Hände wurden nicht beobachtet. Seit 2006 erfragt das Gesundheitsamt den stationsbezogenen Händedesinfektionsmittelverbrauch in allen Frankfurter Kliniken. Dieser lag auf den Intensivstationen in Frankfurt in den Jahren 2007–2010 etwas höher als im Hand-KISS gesamt [12], jedoch verringern sich die Unterschiede in den letzten Jahren (Tab. 5).

Tab. 5 Verbrauch an Händedesinfektionsmitteln (HDM) auf Intensivstationen: Vergleich des HDM-Verbrauchs auf den Intensivstationen in Frankfurt mit dem im Hand-KISS erfassten Verbrauch auf Intensivstationen bundesweit
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Die Empfehlungen zur Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie [8] sowie der Gefäßkatheter-assoziierten Sepsis [9] wurden 2005 nach Angaben der Klinikmitarbeiter – teilweise unterstützt durch die Beobachtung der Mitarbeiter des Gesundheitsamtes vor Ort – weitestgehend eingehalten (Tab. 6 und Tab. 7).

Tab. 6 Prävention nosokomialer Pneumonie auf Intensivstationen Frankfurter Krankenhäuser 2005 – Umsetzung der KRINKO-Empfehlung
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Tab. 7 Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Sepsis auf Intensivstationen Frankfurter Krankenhäuser 2005 – Umsetzung der KRINKO-Empfehlung
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Dies trifft auch für die Umsetzung der Regelung zur Erfassung nosokomialer Infektionen [10] sowie zum Aufzeichnen von Erregern mit multiplen Resistenzen [11] zu. 2005 wurde auf 19 Stationen die Katheter-assoziierte Sepsis erfasst und auf 12 Stationen die beatmungsassoziierte Pneumonie, wobei die Katheter- und Beatmungstage zumeist vom Pflegedienst erhoben wurden. Bis 2011 nahmen 8 Stationen am ITS-KISS-System [13] und alle 3 neonatologischen Stationen am NEO-KISS-Modul [14] teil.

Im Jahr 2011 wurde explizit nach den Vorgaben und der Umsetzung des Screenings auf multiresistente Erreger gefragt: Alle Stationen führten standardmäßig ein Aufnahmescreening und regelmäßig wiederkehrende Screeninguntersuchungen alle 7 Tage bei allen Intensivpatienten auf MRSA durch (eine Station sogar regelmäßig 2-mal pro Woche). In einem Haus der Maximalversorgung wurde darüber hinaus auf allen Intensivstationen bei Aufnahme auf die Intensivstation sowie alle 7 Tage auf ESBL gescreent, auf einem Teil der Intensivstationen darüber hinaus auf VRE. Auf allen Intensivstationen bestand die Anweisung, Patienten mit positiven MRE-Befunden zu isolieren.

Diskussion

Auf den Intensivstationen bestehen – neben dem operativen Bereich – aus verschiedenen Gründen die größten Infektionsrisiken. Diese sind zum einen durch die zahlreichen invasiven Methoden bedingt (unter anderem durch Katheter und Beatmung), zum anderen liegen sie in der Situation der Patienten begründet, die meist schwerstkrank und damit infektionsanfällig und infektionsgefährdet sind.

Zu den Anforderungen der Hygiene auf Intensivstationen liegen verschiedene spezifische Empfehlungen der KRINKO vor [6, 8, 9], deren Umsetzung in Frankfurter Krankenhäusern im Rahmen der infektionshygienischen Begehungen kontrolliert wurde. Da seit 2002 auf allen Stationen die dezentrale Aufbereitung von Medizinprodukten aufgegeben worden war und da die Reinigung und Desinfektion von Flächen Grundlage der themenzentrierten Begehungen der Jahre 2009 und 2010 gewesen war, wurden die einschlägigen KRINKO-Empfehlungen zur Medizinprodukteaufbereitung [15] und zur Flächendesinfektion [16] nicht gesondert betrachtet, wohl aber die Empfehlungen zur Händehygiene [7].

Räumliche und bauliche Ausstattung von Intensivstationen

Zur Beurteilung der räumlichen und baulichen Ausstattung der Intensiveinheiten wurde die KRINKO-Empfehlung aus dem Jahr 1995 zugrunde gelegt, auch wenn diese nicht mehr der selbst gestellten Forderung der KRINKO nach wissenschaftlich basierten Empfehlungen entspricht. Da aber bislang keine aktualisierte Empfehlung der KRINKO zu den Anforderungen der Hygiene auf Intensivstationen veröffentlicht sind und Empfehlungen aus anderen Ländern auch nicht unmittelbar auf die Situation in Deutschland übertragbar erscheinen, erfolgten die Begehungen auf Grundlage der Empfehlungen aus dem Jahr 1995; für die Bewertung der Ergebnisse wurden jedoch auch weitere, aktuellere Daten und Empfehlungen aus anderen Ländern berücksichtigt.

Zur erforderlichen baulichen Ausstattung auf Intensivstationen heißt es in der KRINKO-Empfehlung von 1995 [6]: „Intensiveinheiten müssen … aus hygienischen Gründen eine funktionsgerechte räumliche Mindestausstattung haben. Da in Intensiveinheiten hohe medizinische, gerätetechnische und personelle Anforderungen bestehen, ist der räumliche Bedarf wesentlich größer als der für allgemeine Pflegeeinheiten“. Intensivbehandlungspatienten, die „in besonders hohem Maße infektionsgefährdet“ sind (Frühgeborene, Patienten nach Transplantation oder mit Verbrennungen sowie mit schweren Immundefekten), und solche, die „in hohem Maße infektionsgefährdet“ sind (Langzeitbeatmungspatienten sowie Patienten mit Tracheostoma), müssen in einem Einzelraum mit Vorraum isoliert werden. Darüber hinaus sind je nach Aufgabenstellung verschiedene Neben- und Arbeitsräume erforderlich. Das Nichtvorhandensein eines in der Richtlinie aufgeführten Raumes muss laut KRINKO nicht grundsätzlich als Mangel gewertet werden, hier gilt es abzuwägen.

Bei den Begehungen 2005 und 2011 waren – mit Ausnahme des Flächenbedarfs für die unmittelbare Umgebung des Patientenbetts – die baulich/räumlichen Anforderungen auf den Intensivstationen weitgehend eingehalten. Auf Behandlungsräume wurde in vielen Stationen verzichtet, da heute alle Maßnahmen in der Regel direkt am Patientenbett durchgeführt werden. Wichtig ist dagegen das Vorhandensein reiner und unreiner Arbeitsräume mit entsprechender Ausstattung für die Händehygiene und Flächendesinfektion und ausreichend Platz zur Vermeidung von Kreuzkontaminationen. Letzteres trifft insbesondere auch auf die Bettenbereiche zu, da dort eine Keimübertragung durch Enge und Platzmangel begünstigt wird. Hier sieht die Richtlinie vor: „Aus Gründen der intensivmedizinischen Versorgung sind folgende Mindestabstände geboten: vom Fußende des Bettes zur Wand im Mehrbettzimmer 2,20 m, im Einzelzimmer 1,60 m; vom Kopfende des Bettes zur Wand 0,80 m; von der Längsseite des Bettes zur Wand 1,50 m; zwischen zwei Betten 2,25 m. Der Vorraum soll mindestens 10 m2 groß sein [6]. Geht man von einer Bettgröße von 1 × 2 m aus, so ergibt sich aus diesen Anforderungen ein Flächenbedarf von 17,6 m2 im Einzelzimmer und von 18,25 m2 im Mehrbettzimmer.

Diese Mindestabstände wurden 2005 in weniger als einem Drittel der begangenen Stationen in Frankfurt nahezu oder vollständig eingehalten, in der Mehrzahl der Stationen dagegen überhaupt nicht. Zwei der 7 bis 2011 neu errichteten Stationen unterschritten diese Mindestanforderungen. Dies ist umso kritischer, als bereits in der Richtlinie 1995 festgestellt wurde „Es ist davon auszugehen, dass insbesondere in Kliniken der Maximalversorgung durch die apparative Entwicklung der Flächenbedarf pro Intensivbehandlungsbett in Zukunft weiter ansteigen wird. Dies sollte bei künftigen Raumplanungen Berücksichtigung finden.“ [6]

In der Tat zeigt ein Vergleich der in der internationalen Literatur publizierten Empfehlungen von 1991 bis 2004 eine deutliche Zunahme des empfohlenen Flächenbedarfs für Intensivbettplätze [17, 18, 19, 20, 21]. In den USA wurde beispielsweise der empfohlene Flächenbedarf von 1996 bis 2001 von 14 m2 auf 16,7 m2 angehoben [18, 19], in Großbritannien war zwischen 1992 und 2003 eine noch deutlichere Erhöhung von 20,2 m2 auf 25 m2 zu verzeichnen [22, 23].

Bei der Evaluation von 19 US-amerikanischen Intensivstationen, die zwischen 1993 und 2003 errichtet und wegen ihrer baulichen Ausstattung prämiert worden waren, wurden Bettplätze zwischen 17 m2 und 28 m2 beschrieben [24]. Die Autoren betonten, dass dabei weniger der Längsseite als vielmehr dem Platz neben den Betten aus infektionspräventiver Sicht eine große Beachtung zu schenken ist. Eine neuere Studie zeigte, dass für 3 Maßnahmen am Intensivpatienten, nämlich für das Waschen mit Lifter im Bett, für das Umlagern in ein anderes Bett oder für Wiederbelebungsmaßnahmen, mindestens 22,25 m2 erforderlich sind [17]. Dieser empirisch ermittelte Bedarf liegt deutlich über den Empfehlungen der KRINKO von 1995 und der US-amerikanischen Guideline von 1995, aber im Rahmen der aktuelleren britischen Empfehlung.

In der KRINKO-Empfehlung von 1995 werden keine Aussagen zur empfohlenen Größe von Intensivstationen gemacht, aber es wird empfohlen „Soweit es die Größe und die Aufgabenstellung eines Krankenhauses zulassen, ist auch aus hygienischen Gründen jeweils eine Einheit für die konservativen und die operativen Fächer vorzusehen.“ [6] Obwohl die US-amerikanischen Guidelines Stationen mit 8 bis 12 Betten empfehlen, wiesen auch die prämierten Stationen bis zu 40 Betten – im Mittel 20 Betten – auf [24]. Bei den Frankfurter Intensivstationen war die durchschnittliche Bettenzahl auf Station von 12,6 Betten im Jahr 2005 auf 13,6 im Jahre 2011 angestiegen, insbesondere nach Inbetriebnahme der neu errichteten Stationen mit 22, 33 und 34 Betten. Hier scheint sich ein Trend hin zu großen und interdisziplinären Intensivstationen abzuzeichnen.

Das Design der Intensivstationen hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich verändert [25]. Waren die ersten in den 1950er-Jahren errichteten Stationen weitgehend offen gebaut, d. h. ohne Abtrennungen zwischen den Patienten oder allenfalls mit Vorhangabtrennungen, verfügten die „Zweit- und Drittgenerations-Intensiveinheiten“ der 1970er- und 1980er-Jahre oft über sog. Boxen oder Faltwände zwischen den Patientenbetten. Die neuere Entwicklung geht zu mehr Einzelzimmern. Als Gründe werden hier genannt: bessere Hygiene, bessere Pflege, mehr Sicherheit durch weniger Verwechslungsmöglichkeiten, mehr Ruhe und Komfort für den Patienten und damit kürzere Genesungszeiten [25]. Diese Argumente sollten bei Neubauten zukünftig mehr Berücksichtigung finden – aus medizinischen, letztendlich aber auch aus ökonomischen Gründen. Den beim Bau von Einzelzimmern zunächst etwas höheren Kosten können Einsparungen durch eine geringere Fehlerrate (Hygiene und Verwechslungen) sowie eine raschere Genesung der Patienten und damit schnellere Wiederbelegung gegenübergestellt werden. Bei Einrechnung dieser Kosten können Einzelzimmer langfristig ökonomischer sein als Mehrbettzimmer [21, 26].

Die neueren Empfehlungen aus den USA, den Intensivbettplätzen zusätzlich sog. „private rooms“ zuzuordnen, damit Angehörige 24 h beim Patienten sein, dort übernachten und damit seinen Heilungsverlauf positiv beeinflussen können [24], finden bislang in Deutschland keine Beachtung.

Wasser als Pseudomonas-Reservoir auf Intensivstationen

Bereits in der KRINKO-Empfehlung von 1995 wird festgestellt: „Es dürfen nur Waschbecken ohne Überlauf und ohne Verschluss installiert werden. Der Wasserstrahl darf nicht in den Siphon gerichtet sein. Die Armaturen müssen ohne Handkontakt bedient werden können.“ [6] Im Jahr 2005 waren diese Vorgaben in etwa einem Drittel der begangenen Frankfurter Intensivstationen nicht umgesetzt, im Jahr 2011 waren alle patientennahen Waschbecken ohne Überlauf ausgestattet und nur noch auf einer Station war der Wasserstrahl direkt in den Siphon gerichtet.

Hintergrund für diese Empfehlung ist, dass gerade auf Intensivstationen ein nicht unerheblicher Teil der Infektionen durch Pseudomonas verursacht wird. Etwa 30% der Beatmungspneumonien, 20% der Wundinfektionen, 15–20% der Harnwegsinfektionen und ca. 4% der nosokomialen Septikämien werden durch P. aeruginosa verursacht [27, 28]. Bereits 1974 war auf die Problematik der Belastung mit Nonfermentern, insbesondere mit P. aeruginosa, in Krankenhauswaschbecken und mögliche Assoziationen zu hierdurch (mit)bedingten nosokomialen Infektionen hingewiesen worden [29]. Mittels neuer Untersuchungsmethoden, insbesondere durch die Genotypisierung konnten hier weitere, richtungsweisende Erkenntnisse gewonnen werden. In der von Trautmann et al. [30, 33] publizierten Zusammenstellung von 10 Studien aus Deutschland und Frankreich wurden in 5–97% (Mittelwert 30%) der Wasserproben P. aeruginosa festgestellt, und in 20–50% der Fälle wurden bei Patienten mit Infektionen P.-aeruginosa-Klone gefunden, die mit denen aus dem zuvor untersuchten Wasser identisch waren [31, 32]. Interventionsstudien zeigten gute Erfolge. So wurde auf einer Schweizer Intensivstation beispielsweise durch den reduzierten Einsatz von Leitungswasser für die Gesichtswaschung in Verbindung mit einer verbesserten Hände- und Flächendesinfektion die Zahl an P.-aeruginosa-positiven Patienten von 59/1000 Aufnahmen auf 26,6/1000 Aufnahmen und die Anzahl P.-aeruginosa-positiver Patienten mit genotypischem Isolat wie aus der Wasserprobe von 23,6 auf 7 pro 1000 Patienten gesenkt [31]. In einer italienischen Untersuchung auf einer hämatologisch-onkologischen Station konnten durch Anbringen von Sterilfiltern Septikämien hochsignifikant von 9 auf 1,7% verringert werden [32]. Auch in einer deutschen Untersuchung konnte auf einer chirurgischen Intensivstation durch den Einsatz von Sterilfiltern die Zahl an P.-aeruginosa-positiven Patienten von 15,5 auf 4,3% reduziert werden [33]. Die Autoren der Übersichtsarbeit folgerten, dass diese Erfolge Anlass geben sollten, der Bereitstellung von hygienisch einwandfreiem Wasser für Intensivpatienten eine hohe Priorität einzuräumen, auch wenn durch die Ausschaltung des Erregerreservoirs „Leitungswasser“ keine komplette Eradikation des Erregers aus einer Intensivstation erreicht werden kann [30]. Die Thematisierung dieser Erkenntnisse führte in Frankfurt am Main dazu, dass bis 2011 auf 22% der Stationen die patientennahen Waschbecken mit Sterilfiltern ausgestattet waren (2005: 4%) und 94% der Stationen das Wasser regelmäßig auf P.  aeruginosa untersuchen ließen (2005: 71%).

Personelle Ausstattung auf Intensivstationen

„Wichtige funktionelle Voraussetzung für die Infektionsverhütung bildet ein in ausreichender Anzahl vorhandenes qualifiziertes, in der Intensivmedizin weitergebildetes Pflegepersonal. Der ausreichenden personellen Besetzung der Intensiveinheit kommt auch aus infektionspräventiven Gründen eine besondere Bedeutung zu. Eine Verbesserung des derzeitigen Personalschlüssels ist anzustreben.“ [6]

In zahlreichen Studien konnten Assoziationen zwischen der Ausstattung mit Pflegepersonal und der Krankenhausaufenthaltsdauer der Patienten sowie mit dem Risiko für nosokomiale Infektionen und für eine erhöhte Mortalität gefunden werden. Reviews und Metaanalysen zeigen jedoch, dass die Datenlage keineswegs so einheitlich ist und die Ergebnisse nicht nur auf die Rate „Patient pro Pflegekraft“ bezogen werden können, sondern viele weitere Faktoren berücksichtigt werden müssen: Informationen zu den Patienten wie Schwere der Grunderkrankungen, Operationen, Beatmung, Katheter etc. und Informationen zu den Pflegekräften, wie beispielsweise Ausbildung, Einsatz stationsbezogen als Intensivschwester, sog. „floating nurses“ (je nach Bedarf auf verschiedenen Stationen eingesetzte Pflegekräfte), und Arbeitszufriedenheit. Viele Studien wurden retrospektiv oder im Zusammenhang mit Ausbrüchen durchgeführt, nur wenige prospektiv. Multizentrische Studien können Besonderheiten nicht berücksichtigen, die Aussagefähigkeit aus Untersuchungen in kleineren Einheiten, z. B. in einer Klinik, ist aufgrund der geringen Fallzahlen begrenzt [34, 35, 36, 37].

Dennoch: Es finden sich immer wieder Assoziationen zwischen hoher Arbeitsbelastung der Pflegemitarbeiter und negativen Auswirkungen auf die Patienten, einschließlich höherer Infektionsrate. Auf Intensivstationen war eine zusätzliche Vollzeitpflegekraft pro Patiententag mit einem verringerten Risiko für nosokomiale Pneumonien und – bei operierten Patienten – der nosokomialen Sepsis um 30% assoziiert (Lit. bei [35]). Allerdings wurden die Zusammenhänge nicht unbedingt direkt als kausal eingestuft; auch weitere organisatorische Faktoren (s. oben) sowie die Arbeitszufriedenheit, der Krankenstand des Personals, Burn-out-Problematik etc. müssen Berücksichtigung finden [34, 35].

Im Rahmen der Begehungen der Intensivstationen der Frankfurter Kliniken wurden die Pflegepersonalschlüssel 2005 und 2011 erfragt. In beiden Durchgängen war der Personalschlüssel in der Frühschicht am höchsten und in der Nachtschicht am niedrigsten. Entgegen der Forderung der KRINKO [6] hat der Personalschlüssel pro Patient von 2005 bis 2011 abgenommen. Leider wurde der Pflegebedarf der Patienten nicht erfragt, (z. B. Anteil beatmeter oder mit zentralen Kathetern versorgter Patienten etc.), sodass hier keine detaillierteren Bewertungen möglich sind. Es kann jedoch vermutet werden, dass die Pflegeintensität bei den Patienten zwischen 2005 und 2011 weiter zugenommen hat.

Händehygiene

Mindestens genauso wichtig wie der Personalschlüssel, wenn nicht sogar wichtiger, ist das Hygieneverhalten des Personals, um Infektionen auf den Intensivstationen zu vermeiden. Dabei ist die Händehygiene vorrangig. In der KRINKO-Empfehlung zur Händehygiene sind die wesentlichen Punkte für eine gute Händehygiene in medizinischen Einrichtungen zusammengestellt und datenbasiert kategorisiert [7].

Während 2005 in den meisten Einrichtungen angemessene Händewaschplätze mit Händedesinfektionsmittel etc. vorgefunden wurden, musste doch auf 9 Stationen beanstandet werden, dass in der Patientenversorgung eingesetztes Personal Ringe oder Uhren trug. Hierdurch wird die sachgerechte Händedesinfektion erschwert oder unmöglich gemacht. Die unter bestimmten Voraussetzungen sachgerechte Desinfektion behandschuhter Hände wurde nur auf 2 Stationen beobachtet. 2011 wurde das Tragen von Ringen und Uhren nur noch auf 3 Stationen beobachtet, allerdings wurde auch nur auf 16 Stationen (2005: 20) nach Ausziehen der Handschuhe eine Händedesinfektion vorgenommen. Regelmäßige Schulungen erscheinen hier vordringlich, auch wegen der zunehmenden Personalfluktuation.

Händehygiene ist die effektivste Methode, um Übertragungen von Krankheitserregern auf Patienten zu vermeiden und damit auch nosokomialen Infektionen vorzubeugen. Vor diesem Hintergrund hat die Weltgesundheitsorganisation im Jahr 2005 die Kampagne „clean care is safer care“ [38] gestartet, die inzwischen in vielen Ländern in nationalen Programmen umgesetzt wird. In Deutschland wurde 2008 die „Aktion Saubere Hände“ [39, 40] ins Leben gerufen. In Frankfurt gelang es bereits 2008, alle Kliniken zur Teilnahme an dieser Aktion zu bewegen [41, 42]. Bereits seit 2006 hat das Amt für Gesundheit jährlich den Händedesinfektionsmittelverbrauch der Kliniken erhoben; seit Etablierung der standardisierten Hand-KISS-Erfassung [12] im Zusammenhang mit der „Aktion Saubere Hände“ nehmen alle Frankfurter Kliniken auch an dieser teil. Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf den Frankfurter Intensivstationen liegt seit Jahren über dem aller deutschen Krankenhäuser, die an Hand-KISS teilnehmen; allerdings ist hier bundesweit eine deutliche und kontinuierliche Steigerung zu verzeichnen, die in Frankfurt geringer ausfällt, sodass die Unterschiede abnehmen (Tab. 5). Unabhängig davon muss Folgendes festgestellt werden: Erfasst wird der Einkauf an Händedesinfektionsmitteln als Indikator für den Verbrauch. Der Verbrauch allein sagt aber noch nichts darüber aus, ob die korrekten Indikationen für die Händedesinfektion eingehalten wurden und ob diese korrekt durchgeführt wurde. Der Händedesinfektionsmittelverbrauch ist demnach nur ein „Surrogatparameter“ für die Händehygiene.

Prävention der nosokomialen Pneumonie

Bei intensivmedizinisch behandelten Patienten steht die beatmungsassoziierte nosokomiale Pneumonie an der Spitze der krankenhausbedingten Infektionen [8, 43]. Mit der hohen Erkrankungshäufigkeit ist nicht nur eine deutlich verlängerte Krankenhausverweildauer, sondern auch eine hohe Sterblichkeit verbunden. Vor diesem Hintergrund wurden seitens der KRINKO die Empfehlungen zur Prävention der nosokomialen Pneumonie erstellt [8]. Sie enthält ein Bündel von Aussagen oder Empfehlungen, unter anderem zur Auswahl des Tubus, zum Intubationsvorgang und Intubationsweg, zum Umgang mit dem Beatmungszubehör, zur Lagerung und Ernährung des Patienten sowie zur Stressulkusprophylaxe und selektiven Darmkontamination, wobei die Letzteren nicht empfohlen werden.

Bei der Abfrage und Kontrolle in den Frankfurter Krankenhäusern ergab sich, dass die oben genannten Empfehlungen der KRINKO weitestgehend umgesetzt sind (Tab. 7). Obwohl Beatmungsfilter nicht explizit empfohlen sind, wurden sie in der überwiegenden Zahl der Intensivstationen verwendet; auch beheizte Beatmungsschläuche waren in 7 Stationen der Standard. Kondenswasser, in dem sich Bakterien vermehren können, wurde regelmäßig entfernt bzw. fiel wegen der Verwendung beheizter Schläuche/Beatmungsfiltern nicht an. Bis 2005 hatten nahezu alle Stationen (n = 22) die Wechselintervalle für Beatmungsschläuche den Empfehlungen entsprechend verlängert/angepasst. Der Umgang mit den Absaugsystemen war durchweg korrekt, teilweise wurde generell steriles Wasser für das Absaugen verwendet; auf 23 Stationen wurden Absaugschläuche und Sekretauffangbehälter als Einwegmaterial eingesetzt und auf die Aufbereitung verzichtet. Medikamentenvernebler wurden nur auf 20 Stationen eingesetzt, in der Regel korrekt. Auch die Wiederaufbereitung von Beatmungszubehör wurde richtlinienkonform durchgeführt, in der Regel in der zentralen Sterilisationseinheit. Auch bei der Lagerung und Ernährung der beatmeten Patienten wurden die Empfehlungen beachtet. Zur Frage der Stressulkusprophylaxe konnte in der Richtlinie keine klare Stellung bezogen werden, da die Datenlage nicht eindeutig ist. Demzufolge wurde auf den überprüften Intensivstationen auch unterschiedlich verfahren.

In neueren Empfehlungen aus anderen europäischen Ländern und aus den USA und in Reviews [44, 45, 46, 47, 48] werden die Empfehlungen der KRINKO aus dem Jahr 2000 weitgehend bestätigt, jedoch wird dort darüber hinaus Stellung genommen zu sedierenden Medikamenten (bedingt empfohlen), zur Mundpflege und oralen Dekolonisation (teilweise empfohlen) und zur präventiven Antibiose (nicht empfohlen; [49]). Alle Empfehlungen betonen die Notwendigkeit, ganze Bündel von Präventionsmaßnahmen umzusetzen. Dies wurde auch in einem aktuellen Übersichtsartikel bestätigt [50]: Durch die Einführung von Präventionsprotokollen mit einem Bündel von Maßnahmen konnten in verschiedenen Studien die Umsetzung der Einzelmaßnahmen verbessert und das Auftreten nosokomialer, beatmungsassoziierter Pneumonien um etwa 50% reduziert werden (unter anderem [51, 52, 53]).

Prävention der Katheter-assoziierten Sepsen

Auch zur Prävention der Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen hat die KRINKO eine Empfehlung publiziert [9]. Dort wird festgestellt, dass die zentralen Venenkatheter – die im Wesentlichen auf den Intensivstationen genutzt werden – für mehr als 90% aller durch Gefäßzugänge verursachten Infektionen verantwortlich sind, mit etwa 2,2 Infektionen pro 1000 Kathetertage. Die durch Venenkatheterinfektionen verursachte zusätzliche Sterberate wird in verschiedenen Studien mit 4–25% angegeben [9].

Im Wesentlichen können Katheter-assoziierte Infektionen auf 3 Wegen entstehen [9]:

  1. 1.

    Von der Einstichstelle aus wandern Erreger in den Katheter. Zur Prävention dieses Infektionsweges muss beim Legen des Katheters eine einwandfreie Hygiene (Hände- und Hautdesinfektion) eingehalten werden und im Weiteren auf eine gute Wundversorgung (Verbandswechsel) der Einstichstelle geachtet werden.

  2. 2.

    Bei zunehmender Liegedauer gewinnt der sog. luminale Infektionsweg (Infektion über den Katheter selbst) an Bedeutung. Zur Prävention dieses Infektionsweges ist es unabdingbar, dass bei Manipulationen am Konnektionsstück, z. B. beim Anschließen von Infusionslösungen, eine gute Hygiene eingehalten wird.

  3. 3.

    Katheterferne Infektionen (z. B. Wundinfektionen, Pneumonie etc.) können über eine Bakteriämie zu einer Besiedelung des Katheters und einer Katheter-assoziierten Sepsis führen.

Die Prävention Katheter-assoziierter Infektionen beruht somit – wie auch bei der beatmungsassoziierten Pneumonie – auf einem Maßnahmenbündel. Die KRINKO geht auf die Frage der Kathetermaterialien und die erforderlichen Hygienemaßnahmen beim Legen der Katheter, beim Verbandswechsel und beim Spülen ein.

Die Umsetzung der Empfehlung „Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen“ wurde auf allen Intensivstationen der Frankfurter Krankenhäuser im Jahr 2005 erfragt bzw. beobachtet. Verschiedene Untersuchungen haben zeigen können, dass die potenzielle Besiedelung der Katheter vom Kathetermaterial abhängt und Silikon- oder Polyurethankatheter offenbar zur Infektionsprävention günstiger sind. Diese wurden auf allen Intensivstationen der Frankfurter Krankenhäuser eingesetzt. In der Hälfte der Stationen werden auch prioritär Single-Lumen-Katheter verwendet. Wegen unklarer Datenlage zu den antimikrobiell beschichteten Kathetern oder silberbeschichteten Kollagenmanschetten konnte die KRINKO diese nicht generell empfehlen; sie wurden auf den Intensivstationen in Frankfurt auch praktisch nicht eingesetzt. Die Kommissionsempfehlung, den Katheter aus infektionspräventiver Sicht in die V. subclavia zu legen, wurde hingegen in den meisten Häusern wegen der höheren Verletzungsgefahr nicht umgesetzt. Positiv mit Blick auf den vermeidbaren Antibiotikaeinsatz und die Prävention antibiotikaresistenter Erreger war der weitgehende Verzicht auf eine Antibiotikagabe vor Einsetzen des Katheters auf 23 Stationen.

Auf ausnahmslos allen Stationen wurde angegeben, die Hygieneanforderungen beim Legen des Katheters genauestens zu beachten. Lediglich auf 2 Stationen wurde zuvor kein Kittel angelegt, jedoch wurde auf 4 Stationen über die Empfehlung hinausgehend eine Haube getragen. Beim Verbandwechsel wurden Transparenzverbände bevorzugt. Während die Richtlinie keine festen Intervalle für den Verbandwechsel empfiehlt, waren diese offenbar aus Praktikabilitätsgründen nach wie vor in den meisten Stationen üblich. Auf einen routinemäßigen Wechsel der Katheter wurde auf 22 der begangenen Stationen verzichtet; dies entspricht der Empfehlung der KRINKO [9].

Eine Übersichtsarbeit zur Gefäßkatheter-assoziierten Sepsis ermittelte auf Basis von 23 Studien als Strategien zur Verringerung der Kolonisation von Kathetern: Insertion in die V. subclavia, besondere Hautdesinfektion, Personalschulung mit Performance-feed-back und – im Gegensatz zur KRINKO-Empfehlung von 2002 – den Einsatz antibiotikabeschichteter Katheter [53]. Ein neuerer Review [54] bestätigte die Eignung antibiotikabeschichteter Katheter, betonte aber auch die Bedeutung guter Händehygiene und maximaler Barrieremaßnahmen beim Legen der Katheter. Insgesamt konnte die Rate an Katheter-assoziierter Sepsis auf Intensivstationen in den USA in den letzten Jahren durch bessere Hygienemaßnahmen reduziert werden: von 43.000 im Jahr 2001 auf 18.000 im Jahr 2009 [55].

Erfassung nosokomialer Infektionen und von Erregern mit besonderen Antibiotikaresistenzen

Die Erfassung nosokomialer Infektionen (NI) und von Erregern mit Multiresistenzen (MRE) ist gesetzlich festgeschrieben (§ 23 IfSG, s. oben; [1]). Detaillierte Empfehlungen zur Umsetzung dieser gesetzlichen Pflicht wurden publiziert [10, 11]. Demnach soll je nach den einrichtungsspezifischen Erfordernissen (d. h. identifiziertem Risikobereich) mindestens eine nosokomiale Infektion erfasst werden. Für Intensivstationen erscheinen sowohl die Katheter-assoziierte Sepsis als auch die beatmungsassoziierte Pneumonie zur Erfassung geeignet.

Im Jahr 2005 wurde die Katheter-assoziierte Sepsis auf 19, die beatmungsassoziierte Pneumonie auf 12 der 26 Frankfurter Intensivstationen erfasst, allerdings nur auf 6 Stationen über EDV, in den anderen händisch. Auf 8 Stationen wurden beide Infektionen erfasst, auf 15 Stationen eine, auf 2 Intensivstationen wurden trotz der gesetzlichen Vorgabe im Jahr 2005 keine NI erfasst. Bis 2011 hatten sich 5 Kliniken zur Teilnahme am KISS-System entschlossen, mit insgesamt 8 am ITS-KISS-Modul und mit 3 am NEO-Kiss-Modul teilnehmenden Stationen. Jedoch beklagen viele Kliniken, dass selbst 10 Jahre nach Inkrafttreten des IfSG eine EDV-basierte Erfassung mangels geeigneter Software nach wie vor nicht möglich ist.

Die Erfassung und Bewertung von Keimen mit Multiresistenzen (§ 23 IfSG) wurde 2005 auf 21 Stationen vollständig, auf den anderen Stationen nur teilweise umgesetzt. Im Jahre 2011 gaben alle Kliniken an, ein Aufnahmescreening aller Patienten auf der Intensivstation auf MRSA vorzunehmen und das Screening wöchentlich zu wiederholen (eine Station sogar 2-mal wöchentlich). Diese Rate liegt deutlich über der von 186 Intensivstationen im Bundesgebiet: Hier gaben 76% an, irgendein MRSA-Screening vorzunehmen, darunter 27,4% ein Aufnahmescreening aller Patienten und 48,9% ein Screening von Risikopatienten [56].

Fazit

Zusammenfassend zeigten die Ergebnisse der Begehungen 2005 und 2011 mit Blick auf die Strukturqualität der Intensivstationen häufig eine Nichteinhaltung der räumlichen Anforderungen; dies betraf insbesondere das unmittelbare Patientenumfeld sowie einen über die Jahre hin eher abnehmenden Personalschlüssel beim Pflegepersonal. Bei der Prozessqualität konnten Verbesserungen der Händehygiene und ein im Vergleich mit dem Hand-KISS (noch) etwas höherer Verbrauch an Händedesinfektionsmitteln festgestellt werden. Die KRINKO-Empfehlungen zur Prävention der Gefäßkatheter-assoziierten Sepsis und der beatmungsassoziierten Pneumonie wurden weitgehend umgesetzt. Das Herstellen eines unmittelbaren Zusammenhangs zu den Daten der Ergebnisqualität, beispielsweise dokumentiert durch die Erfassung Device-assoziierter Infektionen, ist wegen teilweise kleiner Fallzahlen und unterschiedlicher Erfassungsmethoden in den einzelnen Häusern schwierig.

Insgesamt geben die KRINKO-Empfehlungen den Gesundheitsämtern eine gute Richtschnur, um die Hygienesituation in den Kliniken standardisiert zu überwachen und untereinander zu vergleichen. Die Rückspiegelung der Ergebnisse erlaubt es den Häusern, den eigenen Stand mit den anderen Häusern der Region zu vergleichen.