Osteosynthese dislozierter intraartikulärer Kalkaneusfrakturen

Zusammenfassung

Operationsziel

Anatomische Reposition dislozierter intraartikulärer Kalkaneusfrakturen mit Wiederherstellung der Höhe, Achse und Gelenkflächen des Kalkaneus.

Indikationen

Intraartikuläre Kalkaneusfrakturen mit Höhenminderung, Achsenabweichung und Verwerfung der posterioren Gelenkfacette des Subtalargelenks.

Kontraindikationen

Fehlende Operations- bzw. Narkosefähigkeit, infizierte Weichteile, schwere periphere Durchblutungsstörung (pAVK ab Stadium III), neurogene Osteoarthropathie, fehlende Compliance (z. B. Drogenabhängigkeit).

Operationstechnik

Erweitert-lateraler Zugang in Seitenlage des Patienten, Reposition der anatomischen Form und der Gelenkflächen entsprechend der präoperativen CT-Planung. Reposition der medialen Wand und schrittweise Rekonstruktion der Gelenkfläche von medial nach lateral. Reposition von Tuber und Processus anterior gegen den Gelenkblock und temporäre Kirschner-Draht-Fixierung. Osteosynthese mit anatomischer lateraler Platte in konventioneller oder winkelstabiler Ausführung. Alternativ weniger invasive Osteosynthese mit Kalkaneusnagel und Sinus-tarsi-Zugang für einfachere Bruchformen.

Weiterbehandlung

Ruhigstellung in einer Unterschenkelschiene bis zur Wundheilung. Bewegungsübungen des oberen und unteren Sprunggelenks ab dem 2. postoperativen Tag. Mobilisation im eigenen Schuh unter Teilbelastung des betroffenen Beins mit 20 kg für 6–12 Wochen je nach Frakturschwere und Knochenqualität.

Ergebnisse

In einem Zeitraum von 4 Jahren wurden 163 Patienten mit 184 dislozierten intraartikulären Kalkaneusfrakturen mittels lateraler Plattenosteosynthese behandelt. Insgesamt 102 Patienten mit 116 Frakturen wurden durchschnittlich 8 Jahre nachuntersucht. Eine Revision wurde in 4 Fällen (3,4 %) aufgrund eines postoperativen Hämatoms, in 2 Fällen (1,7 %) aufgrund eines oberflächlichen Infekts und in 5 Fällen (4,3 %) aufgrund eines tiefen Infekts durchgeführt. Bei Letzteren wurde in 2 Fällen eine freie Lappendeckung erforderlich. Eine Kalkanektomie oder Amputation war in keinem Fall notwendig. Im Verlauf wurden aufgrund symptomatischer posttraumatischer Arthrosen 9 sekundäre subtalare Arthrodesen (7,8 %) durchgeführt. Bei der Nachuntersuchung betrugen der durchschnittliche AOFAS Hindfoot Score 70,2, der Foot Function Index 32,8, der 200-Punkte-Zwipp-Score 76,0 und die deutsche Version des SF-36 auf der körperlichen Skala 42,2. Signifikant schlechtere Ergebnisse mit einem oder mehreren Scores fanden sich bei zunehmender Verletzungsschwere gemessen mit den Sanders- und Zwipp-Frakturklassifikationen bei bilateralen Frakturen, offenen Frakturen und beim Vorliegen von Arbeitsunfällen. Bei weniger invasiver Osteosynthese mit Kalkaneusnagel wurden in 2 von 75 Fällen oberflächliche Wundrandnekrosen gesehen (2,7%).

Abstract

Objective

Anatomic reduction of displaced intra-articular calcaneal fractures with restoration of height, length, and axial alignment and reconstruction of the subtalar and calcaneocuboid joints.

Indications

Displaced intra-articular calcaneal fractures with incongruity of the posterior facet of the subtalar joint, loss of height, and axial malalignment.

Contraindications

High perioperative risk, soft tissue infection, advanced peripheral arterial disease (stage III), neurogenic osteoarthropathy, poor patient compliance (e. g., substance abuse).

Surgical technique

Extended lateral approach with the patient placed on the uninjured side. Reduction of the anatomic shape and joint surfaces according to the preoperative CT-based planning. Reduction of the medial wall and step-wise reconstruction of the posterior facet from medial to lateral. Reduction of the tuberosity and anterior process fragments to the posterior joint block and temporary fixation with Kirschner wires. Internal fixation with an anatomic lateral plate in a locking or nonlocking mode. Alternatively less invasive internal fixation with a calcaneus nail over a sinus tarsi approach for less severe fracture types.

Postoperative management

The lower leg is immobilized in a brace until the wound is healed. Range of motion exercises of the ankle and subtalar joints are initiated on the second postoperative day. Patients are mobilized in their own shoe with partial weight bearing of 20 kg for 6–12 weeks depending on fracture severity and bone quality.

Results

Over a 4-year period, 163 patients with 184 displaced, intra-articular calcaneal fractures were treated with a lateral plate via an extended approach. In all, 102 patients with 116 fractures were followed for a mean of 8 years. A surgical revision was necessary in 4 cases (3.4 %) of postoperative hematoma, 2 (1.7 %) superficial and 5 (4.3 %) deep infections. Of the latter, 2 patients needed a free flap for definite wound coverage, no calcanectomy or amputation was needed. Secondary subtalar fusion for symptomatic posttraumatic arthritis was performed in 9 cases (7.8 %). At follow-up, the AOFAS Ankle/Hindfoot Score averaged 70.2, the Zwipp Score averaged 76.0, the German versions of the Foot Function Index and SF-36 physical component averaged 32.8 and 42.2, respectively. Scores were significantly lower with increasing fracture severity according to the Sanders and Zwipp classifications, bilateral fractures, open fractures, and with work-related injuries. With less invasive fixation using a calcaneal nail, superficial wound edge necrosis was seen in 2 of 75 cases (2.7%).