Handlungsalgorithmus: Bauchpositionierung bei kritisch kranken Patienten

Einleitung

Die komplette Bauchposition/Bauchlagerung (180°-Drehung) zeigt nachweislich positive Effekte auf die Oxygenierung, besonders beim akuten Lungenversagen („acute respiratory distress syndrome“, ARDS; [3]). Durch die Reduktion des beatmungsassoziierten Lungenschadens gibt es weitere Vorteile hinsichtlich der Mortalität, die jedoch nicht (ausschließlich) auf die Verbesserung der Oxygenierung zurückgeführt werden können [1].

Dieser Handlungsalgorithmus (Abb. 1) bezieht sich auf die im Jahr 2023 aktualisierte S3-Leitlinie „Lagerungstherapie und Mobilisation von kritisch Erkrankten auf Intensivstationen“ [2] sowie auf die Praxisempfehlung der American Association of Critical-Care Nurses (AACN; [8]).

Abb. 1

Flussdiagramm zur Bauchlagerung bei kritisch kranken Patienten

¹Indikation Bauchlagerung bei ARDS [2, 8]

• p_aO₂/F_IO₂ < 150 mm Hg bei intubierten Patienten (trotz Optimierung der Beatmung)

• Akut hypoxisches Lungenversagen bei COVID-19 plus nichtinvasive Beatmung (NIV) → „awake-proning“

²Kontraindikationen [2, 8]

• Offenes Abdomen

• Wirbelsäuleninstabilität

• Erhöhter intrakranieller Druck

• Hämodynamisch relevante Herzrhythmusstörungen

• Schock

³Therapeutische Ziele [2, 8]

• Verbesserung des Ventilations-Perfusions-Verhältnis (V/Q)

• Reduktion von Atelektasen

• Verminderung des (beatmungsassoziierten) Lungenschadens

• Sekretmobilisation

• Atemarbeit ↓

• Mortalität ↓

• Vermeidung von Komplikationen

⁴Therapieprinzipien [2, 8]

• Dauer: mind. 12 h, ideal 16 h, unklar, ob noch länger vorteilhaft

• Auch bei vv-ECMO-Therapie möglich

• Beenden, wenn mind. 2 Versuche erfolglos oder anhaltende Verbesserung der Oxygenierung in Rückenlage (RL) erreicht ist (4 h in RL: p_aO₂/F_IO₂ ≥ 150; PEEP ≤ 10 cm H₂O; F_IO₂ ≤ 0,6)

• Inkomplette Bauchlagerung (≤ 180°) therapeutisch nicht geeignet

• Lungenprotektive Beatmung

⁵Komplikationen [2, 8]

• Druckulzerationen und Haut‑/Schleimhautdefekte

• Augenschäden und Ödeme

• Dislokationen von Zu- und Ableitungen

• Herzrhythmusstörungen

• Kreislaufinstabilität insbesondere beim Wendemanöver oder nach Rückkehr in Rückenlage

• Reflux von Mageninhalt

• Verletzung/Reizung des Plexus brachialis

⁶Allgemeine Maßnahmen [2, 4, 8, 9]

• Erforderliche Ressourcen durch Klinikträger bereitstellen

• Teamleitung hat Erfahrung mit Bauchlage

• Interprofessionelle Fortbildung mindestens einmal jährlich, idealerweise mit Simulationstrainings

• Training spezifischer Methoden, z. B. der 2‑Laken-Methode für Drehvorgang

• Algorithmen und Checklisten verwenden (Beispiel: ESM 1 Hinweise zur korrekten Bauchlage bei ARDS)

• Erläuterung der Maßnahme für Patienten und Angehörige

• Druckulzeragefährdete Stellen prüfen und Maßnahmen einleiten (ggf. präventiv mit mehrlagigen Schaumstoffverbänden abpolstern)

• Spezielle Augen‑, Nasen- und Mundpflege [5,6,7]

• Beachten der Nackenfalte in BL

⁷Benötigte Materialien [2, 8]

• Grundausstattung für hygienisches Arbeiten sowie spezielle pflegerische Versorgung

• Geeignetes und zugelassenes Lagerungsmaterial/Positionierungshilfsmittel

• Ggf. Weichlagerungssystem

• Cave: Keine Handtücher als Lagerungshilfsmittel verwenden (Gefahr von Dekubitus)

⁸Therapieplanung und Dokumentation [2, 8]

• Zieldefinition

• Situationsbezogene Besonderheiten beschreiben

• Blutgasparameter (p_aO₂/F_IO₂, p_aCO₂) in festgelegten Abständen erheben und dokumentieren

• Ggf. Konsultation weiterer Fachexpertise (z. B. Pneumologe)

• Strukturierte Dokumentation des Ist-Zustands vordefinierter Kriterien oder mit einem lokal erstellten Assessmentinstrument (z. B. Prüfung von Fixierungen und ggf. Unterpolsterungen (soweit einsehbar) in der Pflege- und Therapieplanung)