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Göttgens KWA, Smeets RR, Stassen LPS, Beets G, Breukink SO (2015) Systematic review and meta-analysis of surgical interventions for high cryptoglandular perianal fistula. Int J Colorectal Dis 30:583–593

Einleitung

Das anale Fistelleiden ist mit einem geschätzten Auftreten von 12,3 pro 100.000 Männern und 8,6 pro 100.000 Frauen ein häufiges Krankheitsbild [1]. Allgemein unterscheidet man bei Analfisteln zwischen kryptoglandulären Fisteln (ca. 90–95 % der Analfisteln), Fisteln bei Morbus Crohn (ca. 1,5 %) und traumatische Fisteln (ca. 3,5 %) [1]. Die erste Klassifikation der Analfisteln wurde von Parks et al. veröffentlicht und orientierte sich am Verlauf des Fistelgangs (Abb. 1; [2]). Heute ist auch die Einteilung der Analfisteln in tiefe (oberflächliche, einfache) und hohe (komplexe) Fisteln anerkannt (Abb. 1). Bei tiefen Fisteln ist nur das distale Drittel des analen Sphinkterkomplexes, bei hohen dessen mittleres und/oder oberes Drittel involviert.

Abb. 1
figure 1

Fistelklassifikationen, Parks-Klassifikation (1–4): extrasphinktär (1); suprasphinktär (2); transsphinktär (3); intersphinktär (4). Klassifikation hohe/tiefe Fisteln (5–8): tief (5); hoch (6–8)

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Tiefe Analfisteln werden in der Regel mittels Fistulotomie behandelt (Abb. 2), wobei die erzielten Verschlussraten zwischen 80 und 100 % liegen [3–5]. Das beste Verfahren zur Behandlung einer hohen Fistel konnte bislang noch nicht gefunden werden. In den zurückliegenden zwei Jahrzehnten und sogar noch in den letzten 5 Jahren wurden viele neue Techniken zur Behandlung hoher Analfisteln entwickelt. Der Mukosaverschiebelappen („mucosal advancement flap“, MAF) gehört zu den bekanntesten und ältesten Techniken (Abb. 3). Mit diesem Verfahren werden Langzeitverschlussraten zwischen 0 und 75 % erzielt [4, 6–8]. Anfang der 1990er Jahre wurde der Fibrinkleber (FK) als neue Technik eingeführt (Abb. 4), um die Langzeitverschlussraten zu verbessern [9, 10]. Analfistel-Plugs (FP) folgten 2006 und wurden in den Jahren danach eingehend untersucht (Abb. 5; [11]). Im Jahr 2007 führte Rojanasakul die Technik der Ligatur des intersphinktären Fistelgangs („ligation of intersphincteric fistula tract“, LIFT) ein [12], die als bahnbrechende Entwicklung in der Therapie der Analfisteln erachtet wurde (Abb. 6). Doch eine in jüngster Zeit durchgeführte Studie, in der erstmals MAF mit LIFT verglichen wurde, fand mit einer Verschlussrate von nur 60 % für beide Verfahren ein ähnliches Ergebnis [13]. Im Jahr 2009 wurde die erste Studie zur Anwendung von Stammzellen (SZ) veröffentlicht ( Abb. 4,[14]) und immer noch werden viele Studien zu dieser neueren Technik durchgeführt. Im Jahr 2011 wurden eine endoskopische Technik und eine Technik mit Lasersonde eingeführt (Abb. 7 und 8; [15, 16]). Göttgens et al. veröffentlichten 2014 eine Artikel zu einer Kombination von MAF mit thrombozytenreichem Plasma („platelet rich plasma“, PRP), mit der Langzeitverschlussraten von 83 % erzielt wurden (Abb. 4; [17]). Aktuell wird diese Technik in einer randomisierten Studie weiter untersucht.

Abb. 2
figure 2

Fistulotomie bei tiefer Analfistel. a Sondierung der Fistel, b Beginn der Fistulotomie und Spaltung eines geringen Teils des Schließmuskels, c abgeschlossene Fistulotomie

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Abb. 3
figure 3

Mukosaverschiebelappen („mucosa advancement flap“). a Fistulektomie bis zum Schließmuskel (1), Débridement des Fistelgangs (2), Präparation des Verschiebelappens mit Exzision der Öffnung im Lappen (3), Verschluss der inneren Fistelöffnung (4). b Fixation des Mukosaverschiebelappens über der inneren Öffnung

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Abb. 4
figure 4

Injektion von Material in den Fistelgang: Injektion von thrombozytenreichem Plasma, Fibrinkleber oder Stammzellen in den Fistelgang nach erfolgter Anlage eines Mukosaverschiebelappens und Fistulektomie

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Abb. 5
figure 5

Fistelplug

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Abb. 6
figure 6

Ligatur des intersphinktären Fistelgangs: intersphinktärer Zugang mit Ligatur des Fistelgangs

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Abb. 7
figure 7

Videoassistierte Analfisteltherapie: Einführen des Endoskops mit Elektrokoagulation des Fistelgangs

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Abb. 8
figure 8

Laserablation

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Neben der Art der Fistel spielt auch deren Ätiologie eine wichtige Rolle, da diese unterschiedliche Verfahren zur Therapie notwendig machen kann. Fisteln bei Morbus Crohn gehen mit einer höheren Rezidivrate einher und werden häufig anders als kryptoglanduläre Fisteln behandelt. Am häufigsten sind Analfisteln mit kryptoglandulärem Ursprung.

Wie zuvor ausgeführt, wurden in jüngster Zeit mehrere neue Techniken zum Verschluss hoher Analfisteln eingeführt. Die Frage nach der besten Technik blieb bislang offen. Ziel der vorliegenden Studie war es, eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aller verfügbaren Operationsverfahren zu erstellen, um die beste Technik zum Verschluss hoher kryptoglandulärer Analfisteln zu ermitteln.

Material und Methodik

Die vorliegende Studie wurde nach den Vorgaben des PRISMA-Statements für systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) durchgeführt [18]. Zusätzlich wurde das Risk-of-Bias-Tool der Cochrane Collaboration verwendet. Diese Übersichtsarbeit wurde im Register PROSPERO (Prospective International Register of Systematic Reviews) unter der Nummer CRD42013004570 registriert.

Studienauswahl

In Medline (Pubmed und Ovid), Embase (Ovid) und den Datenbanken der Cochrane Library erfolgten Suchen nach allen relevanten Artikeln, in denen Operationsverfahren zur Behandlung hoher kryptoglandulärer Analfisteln verglichen wurden. Dabei wurden keine Einschränkungen hinsichtlich Sprache oder Erscheinungsjahr vorgenommen. Die relevanten Operationstechniken waren: Fistulektomie, MAF, Rektumvollwandverschiebelappen („rectal wall advancement flaps“) (Abb. 9), Fadendrainage (Abb. 10), Stammzellen (SZ), Fibrinkleber, Analfistel-Plugs, LIFT, thrombozytenreiches Plasma (PRP), endoskopische Techniken, Lasersondentechniken, Radiofrequenztechniken sowie Kombinationen oder Variationen dieser Techniken.

Abb. 9
figure 9

Rektumvollwand-Verschiebelappen („rectal wall advancement flap“). a Technik dieselbe wie beim Mukosaverschiebelappen, außer dass ein Rektumvollwandverschiebelappen erstellt wird, b Fixation des Rektumvollwandverschiebelappens

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Abb. 10
figure 10

Fadendrainagen. (1) Standardfadendrainage. (2) Fadendrainage mit Erhalt des inneren Spinkters und Anlage eines neuen intersphinktären Gangs

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Zwei unabhängige Prüfer sichteten die gefundene Literatur und zugehörigen Abstracts und wählten Artikel aus. Unterschiede in der Artikelwahl wurden diskutiert und nachfolgend eine endgültige Entscheidung getroffen. Die Literaturlisten in den Artikeln wurden nach weiterer relevanter Literatur durchsucht. Die letzte Suche erfolgte am 11. November 2013.

Einschlusskriterien

Nur randomisierte, kontrollierte klinische Studien (RCT) wurden aufgenommen. Außerdem mussten die Studien zwei oder mehr chirurgische Techniken zum Verschluss hoher kryptoglandulärer Analfisteln vergleichen.

Ausschlusskriterien

Studien, an denen nur Patienten mit anderen Formen perianaler Fisteln (tiefe Fisteln, Fisteln bei Morbus Crohn, traumatische Fisteln) teilnahmen, wurden ausgeschlossen. Studien zu mehreren Arten von Fisteln wurde aufgenommen, jedoch blieben die Daten zu den anderen Fistelformen unberücksichtigt. Studien, deren Ergebnisse nicht von Interesse waren oder bei denen es aufgrund unzureichender Angaben nicht möglich war, die erforderlichen Daten zu extrahieren, wurden ausgeschlossen. Studien mit Kindern wurden ebenfalls ausgeschlossen.

Zielparameter

Der Hauptzielparameter war die Rezidivrate. Zu den Nebenzielparametern gehörten Kontinenzstatus, Lebensqualität und Komplikationen. Als Komplikationen wurden einbezogen: Abszessbildung, Blutung, Harnwegsinfektionen und Reoperationen.

Datenextraktion

Zwei Prüfer extrahierten unabhängig Daten von ausgewählten Artikeln auf vordefinierten Formblättern. Zu den erfassten Daten gehörten die Namen der Autoren, das Jahr der Veröffentlichung, Studiendesign, Charakteristika der Patientenpopulation, Angaben zu den eingeschlossenen Fistelarten, Ein- und Ausschlusskriterien, Anzahl der Patienten und alle Daten zu den definierten Endpunkten.

Studienqualität

Zwei Prüfer beurteilten unabhängig das Biasrisiko in allen ausgewählten Studien. Zusätzlich wurde das Tool der Cochrane Collaboration zur Beurteilung des Risikos für Bias verwendet. Die Studien wurden als Studien mit niedrigem Risiko für Bias, hohem Risiko für Bias und unklarem Risiko für Bias eingestuft. Im Falle einer unterschiedlicher Ansichten der Prüfer erfolgte eine Einigung nach dem Konsensusprinzip.

Statistische Auswertung

Die standardisierte Mittelwertsdifferenz (SMD) wurde als Kenngröße für kontinuierliche Variablen berechnet, wohingegen für dichotome Endpunkte eine Berechnung der jeweiligen Odds-Ratio (OR) erfolgte. Die Bedeutung der Ergebnisse wurde für die verschiedenen Analysen beschrieben. Für p-Werte < 0,05 wurde nur dann statistische Signifikanz angenommen, wenn die 95 %-Konfidenzintervalle nicht den Wert 1 für OR bzw. den Wert 0 für SMD enthielten. Die statistische Beurteilung der Heterogenität zwischen den Studien erfolgte mittels χ2 und Ι2. Im Falle der Bestätigung der Studienhomogenität wurde eine Fixed-Effects-Metaanalyse durchgeführt, wohingegen bei deutlicher Heterogenität eine Random-Effects-Metaanalyse erfolgte.

Für die statistischen Auswertungen wurde der Review Manager (RevMan) 5.27 (The Nordic Cochrane Center, Kopenhagen, Dänemark) verwendet.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 111 Publikationen bei der ersten Suche gefunden. Letztlich erfüllten 14 Publikationen die Einschlusskriterien und wurden in die vorliegende Übersichtsarbeit aufgenommen. Abb. 11 zeigt das Flussdiagramm der Studienauswahl. Die zwei häufigsten Gründe für den Ausschluss einer Studie waren, dass es sich nicht um eine randomisierte, kontrollierte Studie handelte oder dass die Studie nicht hohe kryptoglanduläre Analfisteln untersuchte.

Abb. 11
figure 11

Flussdiagramm zur Studienauswahl

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In Tab. 1 sind die eingeschlossenen Studien und Techniken aufgeführt.

Tab. 1 Eingeschlossene Studien mit Hauptzielparameter
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Fistel-Plug (FP) versus Mukosaverschiebelappen (MAF)

Es fanden sich 3 RCTs, in denen FP und MAF verglichen wurden [19–21]. Das Biasrisiko wurde für alle 3 Studien als gering eingestuft (siehe Abb. 12). In allen Studien wurden dieselben Fistel-Plugs und eine vergleichbare Technik zur Anlage eines MAF verwendet. Daraufhin wurde eine Metaanalyse bezüglich des Hauptzielparameters durchgeführt. Der Forest-Plot ist in Abb. 13 dargestellt. Es wurde das Random-Effects-Modell verwendet, das keinen Vorteil für eine der beiden Techniken hinsichtlich der Rezidivrate bei einer Odds-Ratio von 1,7 (95 % CI 0,12–23,41) nachweisen konnte (p = 0,69).

Abb. 12
figure 12

Biasrisiko-Tabelle, grün geringes Risiko für Bias, gelb unklares Risiko für Bias, rot hohes Risiko für Bias

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Abb. 13
figure 13

Forest-Plot: Fistel-Plug versus Mukosaverschiebelappenrezidiv

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Die Komplikationsrate war der einzige Nebenzielparameter, für den ein Vergleich mittels Metaanalyse möglich war. Für diesen Endpunkt wurde ein Fixed-Effects-Modell verwendet, das keinen Vorteil für die Verwendung der einen oder anderen Technik (Abb. 14) bei einer Odds-Ratio von 0,32 (95 % CI 0,08–1,21) aufzeigen konnte (p = 0,09).

Abb. 14
figure 14

Forest-Plot Fistel-Plug versus Mukosaverschiebelappenkomplikationen

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In zwei Studien wurde prä- und postoperativ der Kontinenzstatus mithilfe der Vaizey-Skala objektiviert [20, 21]. Allerdings waren bei einer Studie die Ergebnisse nicht extrahierbar [20]. Beide Studien fanden hinsichtlich des Kontinenzstatus keinen signifikanten Unterschied zwischen den Techniken. Die dritte Studie macht keine Angaben zum Kontinenzstatus.

Nur zwei Studien untersuchten die Lebensqualität [20, 21], wobei verschiedene Fragebögen (das Lebensqualitätskalensystem bzw. den SF-36-Fragebogen) verwendet wurden. Keine der beiden Studien fand einen Unterschied hinsichtlich der Lebensqualität zwischen den zwei Techniken.

Fadendrainage versus Fibrinkleber

Es wurde nur eine RCT gefunden, in der die Therapie mit Fadendrainage („seton treatment“) (n = 25) mit der mit Fibrinkleber (n = 39) verglichen wurde [22]. Das Risiko für Bias in dieser Studie wurde als gering eingestuft. Die Dauer und Art der Fadendrainage wurde nicht näher beschrieben. Es erfolgte die Anlage eines schneidenden („cutting seton“) oder lockeren („loose seton“) Latexfadens. Dabei zeigte sich die Fadendrainage der Therapie mit Fibrinkleber hinsichtlich der Rezidivrate signifikant überlegen (12,5 vs. 62,0 % Rezidivrate, p < 0,05).

Die Komplikationsrate und die Lebensqualität wurden in der Studie nicht erfasst. Der Kontinenzstatus wurde prä- und postoperativ mithilfe des Kontinenzscores nach Wexner bestimmt. Während sich präoperativ kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen zeigte, fand sich postoperativ ein signifikanter Anstieg des Inkontinenzscores in der Fadendrainagegruppe. Der mittlere Score betrug postoperativ 5,1 in der Fadendrainagegruppe gegenüber 0,49 in der Fibrinklebergruppe (p < 0,05).

Verschiebelappen versus Verschiebelappen plus Fibrinkleber

Ellis et al. verglichen in ihrer RCT einen Verschiebelappen (n = 30) mit einem Verschiebelappen plus Fibrinkleber (n = 28) [23]. Das Risiko für Bias dieser Studie wurde als gering eingestuft (Abb. 12).

Abhängig von dem Fehlschlagen früher Behandlungsversuche und der technischen Schwierigkeit wurden für den Verschiebelappen entweder die Mukosatechnik oder die anodermale Technik verwendet. In dieser Studie wurden nur Daten zu Rezidivraten berichtet; Nebenzielparameter wurden nicht beschrieben. Bei den Rezidivraten wurden primäre und rezidivierende Fisteln nicht getrennt ausgewiesen.

Eine Rezidivrate von 20 % wurde in der Verschiebelappen-Gruppe beobachtet, im Vergleich zu 46,4 % in der Gruppe, die mit einer Kombination von Verschiebelappen plus Fibrinkleber behandelt wurde (p < 0,05). In einer Subgruppenanalyse konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den unterschiedlichen Arten des verwendeten Verschiebelappens gefunden werden.

Mukosaverschiebelappen (MAF) versus MAF plus Gentamicin

In einer Studie erfolgte der Vergleich von MAF allein (n = 41) mit einem Mukosaverschiebelappen, unter den ein Gentamicin-Kollagen-Schwamm platziert wurde (n = 42) [24]. Das Risiko für Bias in dieser Studie wurde als gering eingeschätzt (Abb. 12). Die Rezidivrate bei den Patienten mit zusätzlichem Gentamicin-Schwamm lag bei 38,1 % im Vergleich zu 48,8 % bei Patienten mit MAF allein. Der Unterschied war nicht signifikant.

In der Studie wurde nicht über Nebenzielparameter berichtet.

Autologe Stammzellen versus autologe Stammzellen plus Fibrinkleber versus Fibrinkleber plus Placebo

Wir fanden eine Studie, in der autologe Stammzellen (ASZ) zur Behandlung von hohen kryptoglandulären Analfisteln eingesetzt wurden [25]. Dabei handelte es sich um eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie der Phase III zur Prüfung der Sicherheit der ASZ-Therapie. Die Studie bestand aus drei Armen: Verglichen wurde eine ASZ-Injektion in die Fistel (n = 64) mit einer ASZ-Injektion kombiniert mit einer Fibrinkleberinjektion (n = 60) und einer Fibrinkleberinjektion kombiniert mit Placebo (n = 59). Alle Fistelgänge wurden aufgesucht und kürettiert. Die innere Öffnung der Fistel wurde vor Ausführung der Injektionen verschlossen. Die Qualität der Studie war hoch und ihr Risiko für Bias wurde als gering eingeschätzt (Abb. 12). Die Heilungsraten nach einem Jahr betrugen 57,1, 52,4 bzw. 37,3 %. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Rezidivrate(p = 0,13).

Die Nebenzielparameter waren Kontinenzstatus (bestimmt mit dem Wexner-Inkontinenzscore) und Lebensqualität (bestimmt mit dem SF-36-Fragebogen). Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich dieser sekundären Endpunkte zwischen den Gruppen und zwischen der prä- und postoperativen Situation.

Analplastik mit Insellappen (Island Flap) versus Fadendrainage

Bei der Analplastik mit Insellappen wird ein kutaner Verschiebelappen in das Rektum vorgebracht (Abb. 15). Es fand sich nur eine RCT, in der diese Technik beschrieben wurde [26]. Die Autoren verglichen das Verfahren mit Fadendrainage. Das Risiko für Bias in dieser Studie wurde als hoch eingeschätzt (Abb. 12). Die Autoren nahmen nur zwei Patienten mit hoher kryptoglandulärer Analfistel in die beiden Gruppen auf. Alle anderen Patienten hatten tiefe kryptoglanduläre Analfisteln und wurden nicht mit Fadendrainage sondern mit Fistulotomie behandelt. Aufgrund der schlechten Studienqualität und der sehr geringen Patientenzahl ist die Rezidivrate von 0 % in beiden Gruppen nicht verlässlich. Daten zu den Nebenzielparametern Lebensqualität und Kontinenzstatus ließen sich nicht extrahieren.

Abb. 15
figure 15

Insellappenanalplastik. a Erstellung eines Hautlappens und Exzision von Mukosa mit Verschluss der inneren Fistelöffnung, b Fixation des erstellten Hautlappens

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Kashaarasootra-Faden versus Fistulektomie

Es fand sich eine Studie, die in Zusammenarbeit mehrerer chirurgischer Zentren in Indien durchgeführt wurde. In dieser wurden Fistulektomie und Drainage mit einem Faden, der mit einem ayurvedischen Präparat beschichtet war (Kshaarasootra-Faden) verglichen [27]. Die Fistulektomie wurde für den Fistelgang unterhalb des analen Sphinkterkomplexes durchgeführt (Abb. 3). Der obere Teil des Fistelgangs wurde kürettiert. Das ayurvedische Präparat bestand aus einer Kombination von mehreren pflanzlichen Materialien und wird unseres Wissens nur in Indien verwendet. Der Faden wurde regelmäßig in der chirurgischen Ambulanz gewechselt und schließlich entfernt. Es handelte sich um eine gut organisierte und durchgeführte Studie mit einem geringen Risiko für Bias (Abb. 12). In die Ayurvedagruppe wurden 40 und in Fistelektomiegruppe 33 Patienten mit hohen kryptoglandulären Analfisteln aufgenommen. Die Verschlussraten waren bei einer Rezidivrate von 70,0 bzw. 78,8 % schlecht, wobei aber kein signifikanter Unterschied zwischen den zwei Verfahren gefunden wurde. Das Ausmaß von Inkontinenz wurde als gering beschrieben, ohne dass jedoch standardisierte Fragebögen zur Anwendung kamen.

Rektumvollwandverschiebelappen versus Mukosaverschiebelappen

Der Rektumvollwandverschiebelappen (n = 20) wird nur in einer Studie mit dem Mukosaverschiebelappen (n = 20) verglichen [28]. Der Rektumwandverschiebelappen enthielt Mukosa, Submukosa und Muscularis, während der Mukosaverschiebelappen die zirkulären Muskelschichten nicht enthielt. Das Risiko für Bias war in dieser Studie gering. Die Autoren fanden eine signifikant höhere Erfolgsrate in der Rektumvollwandverschiebelappengruppe, in der die Rezidivrate 10,0 % im Vergleich zu 40,0 % in der Mukosaverschiebelappengruppe betrug (p < 0,05). Der Inkontinenzstatus war zwar in der Rektumvollwandverschiebelappengruppe höher – 10 % im Vergleich zu 0 % –, doch war der Unterschied statistisch nicht signifikant. Die Komplikationsrate war in der Mukosaverschiebelappengruppe höher. Als Komplikationen fand sich am häufigsten eine Beeinträchtigung des Verschiebelappens, die in 30 % in der Mukosaverschiebelappengruppe und in 5 % in der Rektumwandverschiebelappengruppe auftrat (p < 0,05). Daten zur Lebensqualität wurde nicht angegeben.

Ligatur des intersphinktären Fistelgangs (LIFT) versus Mukosaverschiebelappen (MAF)

Das LIFT-Verfahren ist eine relativ neue Technik zur Behandlung hoher kryptoglandulärer Analfisteln. Wir fanden nur eine RCT zur LIFT-Technik [29], in der diese mit MAF verglichen wurde. Zunächst wurden alle Patienten über einen Zeitraum von 6 Monaten zur Abszessableitung mit Fadendrainage behandelt. Das Risiko für Bias war gering (Abb. 12). Allerdings war die Studie mit 25 Patienten in der LIFT-Gruppe und 14 in der MAF-Gruppe klein und die Follow-up-Dauer war in der LIFT-Gruppe deutlich kürzer (16,4 Monate versus 30,0 Monate). Hinsichtlich der Rezidivrate fand sich kein signifikanter Unterschied (8,0 versus 4,0 %). Der Kontinenzstatus wurde mithilfe des Wexner-Inkontinenzscore beurteilt. Dabei fand sich weder ein Unterschied zwischen dem prä- und postoperativen Kontinenzstatus noch zwischen den Gruppen. Auch gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Techniken hinsichtlich der Komplikationsrate. Die Lebensqualität wurde nicht erfasst. Als einzige Unterschiede zwischen den beiden Gruppen fanden die Untersucher eine höhere Zufriedenheitsrate, einen niedrigeren postoperative Schmerz-Score und eine kürzere Zeit bis zur Wiederaufnahme der normalen Aktivitäten nach dem LIFT-Eingriff.

Mukosaverschiebelappen versus Fistulotomie plus Sphinkterrekonstruktion

Perez et al. stellten MAF einer Fistulotomie mit Sphinkterrekonstruktion (FSR) gegenüber (Abb. 16; [30]). Sie nahmen 27 Patienten in die MAF- und 28 Patienten in die FSR-Gruppe auf. Das Risiko für Bias wurde als gering eingestuft (Abb. 12). Die Rezidivrate betrug 7,4 bzw. 7,1 %. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Der Kontinenzstatus wurde mithilfe des Wexner-Inkontinenzscores bestimmt. Dabei fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen dem prä- and postoperativen Status und zwischen den beiden Verfahren. Die Autoren berichten speziell über das Auftreten von Inkontinenz bei zuvor vollständig kontinenten Patienten (9,5 versus 17,4 %; p = 0,26). Hinsichtlich der Komplikationsrate bestand kein Unterschied zwischen den beiden Techniken. Die Lebensqualität wurde nicht erfasst.

Abb. 16
figure 16

Fistulotomie mit Sphinkterrekonstruktion. a Fistulotomie mit Spaltung eines großen Teils des Schließmuskels, b Rekonstruktion des gespaltenen Schließmuskels

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Fibrinkleber plus Antibiotikum versus Fibrinkleber plus operativer Verschluss versus Fibrinkleber plus Antibiotikum plus operativer Verschluss

Wir fanden eine Studie, die verschiedene Fibrinkleberverfahren verglich [31]. Dabei wurden die Patienten randomisiert in 3 Gruppen eingeteilt: Fibrinkleber plus Antibiotikum (n = 23), Fibrinkleber plus operativer Verschluss (n = 23) und Fibrinkleber plus Antibiotikum plus operativer Verschluss (n = 22). Der operative Verschluss wurde als die Platzierung einer Naht im Bereich der inneren Öffnung der Fistel definiert. Als Antibiotikum wurde Cefoxitin verwendet. Das Risiko für Bias war in dieser Studie gering (Abb. 12). Die Rezidivraten waren in allen Gruppen hoch (78,3, 56,5 bzw. 60,9 %; p = 0,38). Die Komplikationsraten unterschieden sich nicht. Veränderungen des Kontinenzstatus wurden nicht beobachtet, wobei dessen Erhebung nicht mit einem standardisierten Score erfolgte. Daten zur Lebensqualität wurden nicht vorgelegt.

Sphinktererhaltende Fadendrainage versus Fadendrainage

Zbar et al. stellen ihre Technik mit einem sphinktererhaltenden Faden dar („sphincter-preserving seton“, SPS) (Abb. 10; [32]). Sie vergleichen ihre Technik mit konventioneller Fadendrainage. Beim SPS-Verfahren erfolgt zunächst die Anlage eines MAF, an die sich der Verschluss der inneren Öffnung des Fistelgangs anschloss, gefolgt von der Präparation eines intersphinktären Gangs für den Faden ohne Verletzung des inneren Afterschließmuskels. Mit SPS wurden 18 Patienten, mit Fadendrainage 16 Patienten behandelt. Die Rezidivrate betrug 11,1 bzw. 6,3 %. Der Unterschied war nicht statistisch signifikant. Es fand sich weder ein Unterschied zwischen dem prä- und postoperativen Kontinenzstatus noch zwischen den beiden Gruppen. Die Lebensqualität wurde nicht berichtet und hinsichtlich der Komplikationsrate bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Verfahren.

Diskussion

Die relativ geringe Zahl der bei der Literatursuche ermittelten randomisierten, kontrollierten Studien, die sich mit Operationsverfahren zum Verschluss hoher kryptoglandulärer Analfisteln befassten, erschwerte den Vergleich der verfügbaren Techniken. Nur für zwei Techniken konnte eine Metaanalyse durchgeführt werden: Fistel-Plug und MAF. Bei dieser Metaanalyse fand sich weder hinsichtlich der Rezidiv- noch der Komplikationsrate ein Unterschied zwischen den beiden Techniken. Für den Kontinenzstatus und die Lebensqualität konnte kein Unterschied zwischen den Verfahren nachgewiesen werden. Da die Studien aufgrund der Verwendung unterschiedlicher Messinstrumente nicht vergleichbar waren, ließ sich allerdings hierzu keine Metaanalyse durchführen. Weiterhin wiesen die 3, in die vorliegende Metaanalyse einbezogenen, RCTs eine beträchtliche Heterogenität hinsichtlich der Einschlusskriterien, Methoden und postoperative Behandlung auf. In eine Studie wurden alle hohen kryptoglandulären Analfisteln aufgenommen [19], in eine andere nur transsphinktäre Fisteln [21] und in die dritte sowohl transsphinktäre als auch intersphinktäre Fisteln [20]. Eine Studie beschrieb den Einschluss von Patienten im Alter von 12 bis 60 Jahren [20]. Unter den Studien war nur eine verblindete Studie [21]. Hinsichtlich der postoperativen Behandlung erfolgte in einer Studie eine intravenöse Antibiose über 3 Tage anstelle einer alleinigen präoperativen Antibiotikaprophylaxe und in derselben Studie waren Sitzbäder und die Anwendung von Laxanzien über einen längeren Zeitraum vorgeschrieben [20]. Durch diese Unterschiede waren die Ergebnisse der Metaanalyse weniger überzeugend, insbesondere wenn man berücksichtigt, dass die Ergebnisse vieler nichtrandomisierter Studien zu Fistel-Plugs wesentlich weniger günstige ausfielen [33].

Da für alle anderen Techniken jeweils nur eine RCT gefunden werden konnte, war für diese die Durchführung von Metaanalysen nicht möglich. Die meisten verfügbaren randomisierten Studien zur chirurgischen Therapie hoher kryptoglandulärer Analfisteln untersuchten den Mukosaverschiebelappen (MAF). Damit ist diese Technik das am besten geprüfte Operationsverfahren zur Behandlung des Fistelleidens. Den Ergebnissen dieser Studien zufolge bietet der MAF keinen Vorteil gegenüber anderen Techniken. Der MAF ist weiterhin die am häufigsten zur Therapie hoher kryptoglandulärer Analfisteln eingesetzte Technik und die meisten (kolorektalen) Chirurgen sind mit diesem Verfahren vertraut. Die Technik findet breite Anwendung und ist vielleicht immer noch als der Goldstandard für die Therapie der hohen kryptoglandulären Analfistel zu betrachten. Neuere Techniken wie LIFT gewinnen immer mehr Anhänger und möglicherweise werden in Zukunft Vorteile gegenüber MAF aufgezeigt werden. Bis heute wurde für keine Operationstechnik eine Überlegenheit gegenüber den anderen auf einem höheren Evidenzgrad nachgewiesen.

Die wichtigste Limitation unserer systematischen Übersichtsarbeit besteht in der begrenzte Zahl von RCTs, die eingeschlossen werden konnten. Dadurch ist es schwierig, die beste verfügbare Technik zu Verschluss hoher kryptoglandulärer Analfisteln zu ermitteln. So sind neuer Techniken, bspw. die videoassistierte Analfisteltherapie oder der Fistelverschluss mit einer Lasersonde, bislang noch nicht im größeren Umfang untersucht worden. Mit solchen Ergebnissen ist aber in Zukunft zu rechnen [15, 16].

Nach unserer Kenntnis gibt es nur eine weitere systematische Übersicht mit Metaanalyse, die alle verfügbaren operativen Verfahren zur Therapie perianaler Fisteln vergleicht [34]. Der Schwerpunkt dieser Studie liegt nicht auf hohen kryptoglandulären Analfisteln, nicht einmal auf hohen Analfisteln, und wurde 2010 zuletzt aktualisiert. Es scheint, dass derzeit nicht mehr Daten von hoher Qualität zur Verfügung stehen als damals, weshalb die Ergebnisse vergleichbar sind.

In den letzten Jahren wurden aber weiter Übersichtsarbeiten veröffentlicht, die sich zumeist auf eine der verfügbaren Techniken konzentrieren [7, 33, 35–37]. Diese Übersichten kommen zu nachvollziehbare Ergebnisse in Bezug auf Heilung und das Auftreten von Rezidiven. Der Hauptunterschied zu unserer Studie und dem erwähnten Review aus dem Jahr 2010 besteht darin, dass alle anderen Übersichtsarbeiten auch nichtrandomisierte und nichtvergleichende Studien einschließen. Der von diesen Übersichtsarbeiten erreichte Evidenzgrad ist selbstverständlich nicht so hoch wie der eines systematischen Reviews, der nur randomisierte, kontrollierte Studien einschließt. Ob unser puristischer Ansatz in diesem Fall der Beste ist, erscheint aber fraglich. Wir konnten nicht klären, welches die beste Technik bei hohen kryptoglandulären Analfisteln ist. Trotz des niedrigeren Evidenzgrades könnte es vielleicht ein effektiverer Ansatz sein, systematisch alle verfügbaren Daten zu den Operationstechniken aufzuführen und uns dann von diesen Zahlen in die richtige Richtung leiten zu lassen. Sollte sich in einem solchen Vergleich kein klarer Gewinner herauskristallisieren, so fänden wir zumindest heraus, welche Techniken am besten in vergleichenden, randomisierten, kontrollierten Studien angesichts der verfügbaren Ergebnisse weiter untersucht werden sollten.

Aufgrund der Vielzahl der eingesetzten Techniken und der geringen Zahl der RCTs konnten wird das beste Verfahren zur chirurgischen Therapie hoher kryptoglandulärer Analfisteln nicht ermitteln. Weitere RCTs sind erforderlich, um die für das Aufstellen des besten Behandlungsalgorithmus bei hohen kryptoglandulären Analfisteln erforderlichen Daten zu erhalten. Der Mukosaverschiebelappen ist die am meisten untersuchte und verwendete Technik. Bis zusätzliche vergleichende Studien vorliegen, bleibt offen, ob die MAF die beste Technik zur Behandlung dieser Art von Fisten ist oder nicht.