Aanleiding

In het acute zorgonderwijs wordt veel gebruikgemaakt van simulaties om beroepsspecifieke vaardigheden aan te leren.1- 8 Voor de transfer van vaardigheden van een gesimuleerde setting naar de realiteit, is het belangrijk9 dat trainingssituaties herkenbaar en reëel zijn voor studenten.

Bij simulatieonderwijs wordt vaak gebruikgemaakt van fantomen. Een voordeel van simulaties met fantomen is dat deelnemers kunnen oefenen en fouten kunnen maken, zonder dat dit negatieve gevolgen heeft voor de patiënt.2 Een ander voordeel is dat de indruk ontstaat dat een echte patiënt behandeld wordt.4 Studenten noemen echter beperkingenvoor wat betreft de ‘klinische realiteit’, ondanks de geavanceerde technologieën die bij fantomen terug te vinden zijn.1 De voordelen die genoemd worden in bovenstaande onderzoeken, hebben uitsluitend betrekking op het ontwikkelen van de technische aspecten van de competenties. Daarnaast is integratie van technische vaardigheden met communicatieve en andere professionele vaardigheden van belang.10 Tijdens trainingen kan ook gebruikgemaakt worden van een fantoom in combinatie met een lotus.11 Een lotus is een acteur de getraind is om de rol van de patiënt te spelen. Een voordeel van deze combinatie is dat de student de patiënt tijdens het proces kan volgen op een zo realistisch mogelijke manier.

Ook binnen de Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht (RAVU) wordt gebruik gemaakt van simulaties tijdens vaardigheidstrainingen en vaardigheidstoetsen waarbij fantomen en lotussen worden gecombineerd. Het doel van vaardigheidstraining (of toetsing) is een patiëntencasus te simuleren, waarbij ambulancezorgverleners moeten overgaan tot daadwerkelijke diagnosestelling en behandeling. Een belangrijk uitgangspunt bij de RAVU is dat de werkelijke situatie zoveel mogelijk benaderd wordt tijdens de training, zodat ambulancezorgverleners worden aangezet tot het vertonen van gedrag dat zij in een reële situatie ook zouden moeten vertonen.

De meeste simulaties starten met een lotus, omdat in de realiteit de meeste slachtoffers aanspreekbaar zijn. Het verrichten van lichamelijk onderzoek en het afnemen van de anamnese vereisen communicatie en een juiste houding. Indien er handelingen moeten worden verricht, welke niet op de lotus kunnen worden uitgevoerd, schakelt men over op een fantoom. Het wordt zowel door cursisten als instructeurs als een nadeel ervaren dat het scenario wordt ‘stilgezet’: de al verrichte handelingen en aangesloten diagnostische middelen worden overgezet van lotus naar fantoom, waarna het scenario met fantoom wordt vervolgd.

In 2003 is door de RAVU één van de meest geavanceerde fantomen aangeschaft: een fantoom dat lijkt op een mens en waarop diverse lichaamsfuncties kunnen worden nagebootst. Volgens de fabrikant maakt dit fantoom het werken met lotussen overbodig. Inmiddels is een ruime tijd gewerkt met dit fantoom en de ervaringen waren niet onverdeeld positief.

Er is besloten onderzoek te doen naar de realiteitsbeleving van ambulancezorgverleners tijdens vaardigheidstraining en -toetsing om te bepalen welke simulatie beter toegepast kon worden: simulatie met alleen een fantoom of een simulatie met een combinatie van lotus en fantoom.

Literatuuronderzoek

Veel (Amerikaanse) onderzoeken richten zich op de inzet van fantomen en het nut daarvan binnen het vaardigheidsonderwijs. In bijna al deze onderzoeken worden de positieve effecten genoemd van het trainen met een fantoom. Daarbij wordt wel opgemerkt dat het inzetten van een fantoom vergeleken wordt met het traditionele onderwijs (colleges). Tevens wordt beschreven dat een fantoom juist beperkingen kan hebben met betrekking tot de realiteitswaarde,1 bijvoorbeeld als het gaat om de huidsamenstelling of de huidkleur. De meeste onderzoeken geven aan dat er betere resultaten worden bereikt in situaties waarbij gebruik gemaakt wordt van een fantoom, maar er wordt niet aangegeven op welke aspecten dan betere resultaten worden behaald. Het gaat voornamelijk steeds om scores op het gebied van technische aspecten. Slechts een beperkt aantal onderzoeken3, 11 richt zich op het vergelijken van het trainen van vaardigheden met behulp van een fantoom en van lotussen. De gekozen onderzoeksvraag is bijzonder, omdat het zich niet richt op technische aspecten, maar op de realiteitsbeleving van de gesimuleerde situatie. Met een hogere realiteitsbeleving wordt de transfer naar de werkelijke situatie bevorderd.9

Methode

Gedurende vijf weken zijn bij toetsingen de ambulancezorgverleners (n=25) at random in groep 1 (met fantoom; n=12) of in groep 2 (lotus in combinatie met fantoom; n=13) geplaatst. De deelnemers kregen allen dezelfde casus waarbij het slachtoffer niet aanspreekbaar was. Na de toets vulde elke ambulancezorgverlener een vragenlijst in over de realiteitsbeleving van de simulatie (5-puntsschaal; geheel oneens tot helemaal mee eens). De beoordelaars vulden telkens een scorelijst in (3-puntsschaal; onvoldoende, voldoende en goed), die standaard wordt gebruikt bij landelijke toetsingen van ambulancezorgverleners en is ontwikkeld en gevalideerd door de Stichting Opleiding en Scholing Ambulancezorgverleners (SOSA). Daarnaast vulden zij ook een voor dit onderzoek ontwikkelde vragenlijst in met betrekking tot de observeerbare aspecten van realiteitsbeleving (5puntsschaal; geheel oneens tot helemaal mee eens).

Het begrip realiteitsbeleving is na literatuurstudie en in samenwerking met een ‘subject matter expert’ geoperationaliseerd in vijf dimensies met elk weer één of meerdere indicatoren. Deze indicatoren zijn verwerkt tot Likert items. De vijf dimensies zijn:

  1. 1.

    Communicatie (observeerbare aspecten; dimensies die ook terugkomen in de vragenlijst van de beoordelaars).

  2. 2.

    Houding (observeerbare aspecten; dimensies die ook terugkomen in de vragenlijst van de beoordelaars).

  3. 3.

    Bewust zijn van de situatie.

  4. 4.

    Besluitvaardigheid.

  5. 5.

    Klinische vaardigheden (observeerbare aspecten; dimensies die ook terugkomen in de vragenlijst van de beoordelaars).

De vragenlijsten voor de deelnemers en de beoordelaars zijn na een pilot (n=6) getest op betrouwbaarheid door berekening van de Cronbachs Alpha. De realiteitsbeleving liet voor beide vragenlijsten een interne consistentie zien (respectievelijk .95 en .77). Onafhankelijke t-toetsen zijn uitgevoerd om de mate van realiteitsbeleving tussen deelnemers uit groep 1 en groep 2 met elkaar te vergelijken. Dit is ook gedaan voor de totaalscores van de vragenlijsten van de beoordelaars van groep 1 en groep 2. Verder zijn er correlaties berekend, door middel van Pearsons correlatie, voor het verband tussen het communicatie- en houdingsdeel van de standaardscorelijsten en de dimensies communicatie en houding van de vragenlijsten van de beoordelaars.

Resultaten

Er is een statistisch significant verschil gevonden tussen de totaalscores van de deelnemers in groep 1 (M=3.10; SD=.691) en groep 2 (M=3.96; SD=.804); t(23)=2.852, p=.009. De effectgrootte is .26. Elke dimensie laat een statistisch significant verschil zien:

  1. 1.

    Communicatie: t(23)=-2,645; p=.014.

  2. 2.

    Houding: t(23)=-2,127; p=.044.

  3. 3.

    Bewustzijn: t(23)=-2,348; p=.028.

  4. 4.

    Besluitvaardigheid: t(23)=-2,133; p=.044.

  5. 5.

    Klinische vaardigheden: t(23)=-3,146; p=.005.

Voor de vragenlijsten en scores per item verwijzen we u naar tabel 1.

Tabel 1. Vragenlijst en resultaten deelnemers.*
Full size table

De totaalscores van de beoordelaars laten ook een statistisch significant verschil zien ten voordele van groep 2. Dit is berekend met een Mann-Whitney-U-test (Z=2.484; p=.013), aangezien de variantie bij groep 1 groter is dan bij groep 2. Voor de dimensie houding is een statistisch significant verschil gevonden (Z=-2,840; p=.005). Dit geldt niet voor de dimensie communicatie (Z=-1,548; p=.113) en klinische vaardigheid (Z=-,231; p=.817). Voor de vragenlijsten en scores per item verwijzen we u naar tabel 2.

Tabel 2. Vragenlijst en resultaten instructeurs.*
Full size table

Het communicatiedeel van de scorelijstenen de vragenlijst voor de beoordelaars correleert positief significant op de onderdelen communicatie met collega (r=.704)en communicatie met slachtoffer(r=.549). Er is ook een positief significante correlatie te zien tussen het deel beroepshouding van de standaardscorelijsten de dimensie houding van de vragenlijsten(r=.723).

De opmerkingen van de deelnemers laten voor beide simulaties voor- én nadelen zien:

Voordelen fantoom alleen:

  1. 1.

    “Bij gebruik van alleen een fantoom hoef je niet halverwege over te schakelen van lotus op een pop. Je kunt dus in de simulatie blijven. Ik vind dat een voordeel.”

Voordelen combinatie lotus en fantoom:

  1. 1.

    “Door gebruik van lotus en schmink, toch nog enigszins benadering van de werkelijkheid. Toch meer sprake van contact tussen patiënt en ambulanceteam.”

  2. 2.

    “Geen gevoel met een voorwerp als pop.”

  3. 3.

    “Het blijft lastig praten tegen een pop.”

Nadelen combinatie lotus en fantoom:

  1. 1.

    “Het is moeilijk om bij oefening met een lotus te bedenken dat het geen spel is. Eigenlijk zie je zo dat de lotus niet echt wat heeft.”

  2. 2.

    • “Het blijft moeilijk de gegeven en verkregen parameters te vertalen naar de lotus.”

Conclusie en discussie

Uit dit onderzoek, waarbij werd onderzocht of de werkelijke situatie het dichtst benaderd wordt met een fantoom alleen (groep 1) of met een fantoom en lotus (groep 2), blijkt dat de mate van realiteitsbeleving bij de deelnemers van groep 2 voor elke dimensie significant hoger is dan bij de deelnemers van groep 1. De beoordelaars laten alleen bij de dimensie houding een significant verschil zien tussen groep 1 en 2. Blijkbaar nodigt een lotus meer uit tot respectvolle bejegening en betrokkenheid dan een fantoom. Dit aspect is van groot belang omdat voor het plaatsvinden van transfer het nodig is dat studenten betrokken zijn bij de situatie.9 De studenten zullen zich verantwoordelijk gaan voelen voor de besluiten die ze nemen. Dit ultieme gevoel van verantwoordelijkheid creëert een actief leermodel, wat de basis is voor een krachtige ervaringsgerichte leermethode.9 Uit het onderzoek van Lee et al.3 blijkt dat fantomen de realiteitswaarde van het acute zorgonderwijs verhogen, aangezien de fysiologische kenmerken gemanipuleerd kunnen worden. Het ging in dat onderzoek voornamelijk om de technische vaardigheden en de betrokkenheid van de student werd niet gemeten. Uit het huidige onderzoek blijkt dat het verschil in realiteitsbeleving voornamelijk wordt aangetroffen bij de dimensie houding. Dit laat zien dat een gecombineerde simulatie meer uitnodigt tot respectvolle bejegening en betrokkenheid. Een beperking van het experiment in dit onderzoek is dat de steekproef klein is (n=25). Weliswaar is er een significant verschil gevonden, met een grote effect size, voor de totaalscores van realiteitsbeleving (deelnemers) en realiteitswaarde (beoordelaars), maar genoemde beperking nodigt uit het onderzoek te vervolgen.