Inleiding

Er is veel belangstelling voor de professionalisering van docenten in het klinisch onderwijs.1-5 Een medisch specialist is niet vanzelfsprekend ook een goede docent. Het is begrijpelijk dat er ook meer aandacht is voor de beoordeling van medisch specialisten in hun rol van docent.6- 10 Deze beoordeling zou mede door artsassistenten gedaan kunnen worden. Hoewel het als normaal wordt beschouwd dat een arts-assistent met enige regelmaat door zijn opleider beoordeeld wordt, is een omgekeerde rolverdeling niet vanzelfsprekend.

Een goede opleider zal zijn begeleiding van de assistent in opleiding tot specialist (aios) aanpassen aan de klinische context, de zelfstandigheid en leerstijl van de assistent en aan de aard van de te verwerven competenties. Praktische vaardigheden worden geleerd onder directe supervisie, meer algemene competenties worden geleerd door observatie van een rolmodel, kennis door studie en tenslotte wordt men pas echt bekwaam door ervaring op te doen. Het is de vraag hoe de didactische kwaliteiten van een opleider in deze verschillende situaties het beste kunnen worden beoordeeld.

Hiervoor zijn de afgelopen jaren meerdere vragenlijsten ontwikkeld. In Cleveland is een vragenlijst ontwikkeld waarmee de onderwijskwaliteiten van de medische staf beoordeeld werden door arts-assistenten met als doel deze kwaliteiten te verbeteren.7 Deze lijst is veel gebruikt en is gevalideerd en betrouwbaar. Enige jaren later publiceerde de vakgroep Chirurgie van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis de eerste positieve ervaringen met de evaluatie van opleiders door hun eigen arts-assistenten.11 In navolging hiervan, met het doel de kwaliteit van de opleiding te verbeteren, is in het Deventer Ziekenhuis een start gemaakt met een gestructureerde beoordeling van opleiders bij diverse vakgebieden. Nevendoel voor de arts-assistenten is het verwerven van inzicht in het eigen leerproces. De volgende vragen zijn geformuleerd:

  1. 1.

    Is het mogelijk een vragenlijst te ontwikkelen waarmee in het hele ziekenhuis arts-assistenten feedback kunnen geven aan hun opleiders en voldoet dit in de praktijk?

  2. 2.

    Op welke manier verkrijgt een arts-assistent bepaalde competenties en wat is de betekenis van de docent hierbij?

Methode

Om de kwaliteiten van de opleiders te beoordelen, is een instrument ontwikkeld dat bestaat uit 28 vragen (tabel 1, linker kolom). De vragen zijn gebaseerd op de Cleveland Clinic’s Clinical Teaching Effectiveness Instrument, de vragen van het Canisius Ziekenhuis te Nijmegen en de zeven competenties die een medisch specialist moet kunnen vervullen, zoals in 2004 door het Centraal College Medische Specialismen (CCMS) is vastgesteld.7 11-12 Deze competenties luiden: medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit. De helft van de vragen betreft didactische vaardigheden, zowel algemene als medisch- technische, waarmee de opleider op zijn kwaliteiten als docent wordt beoordeeld. De andere vragen betreffen de voorbeeldfunctie van de opleider, namelijk het rolmodel.

Tabel 1. De oorspronkelijke en de aangepaste vragenlijst.
Full size table

Er werd gescoord op een 5-puntsschaal, van ‘opvallend goed’ tot ‘slecht’. Tevens kon ‘niet van toepassing’ ingevuld worden. Elke arts-assistent vulde de lijst in voor al zijn opleiders. Per opleider werd een gemiddelde score uitgerekend. Namens de assistentengroep van een specialisme bespraken twee vertegenwoordigers de uitkomsten met elke opleider individueel. Om alle vakgroepen te bereiken is voor deze evaluatie instemming verkregen van de centrale opleidingscommissie van het Deventer Ziekenhuis, waarin de opleiders van alle vakgroepen en vertegenwoordigers van de arts-assistenten zitting hebben.

Na afloop van elk beoordelingsgesprek gaven de twee arts-assistenten in een gestructureerde vragenlijst hun mening over het verloop en het mogelijke nut van het gesprek. Er werd een lijst met tien vragen ingevuld waarbij ‘ja’ of ‘nee’ aangekruist moest worden. Een voorbeeld van deze vragen is: “Was het gesprek relevant, constructief en niet-kwetsend?” Tevens is eenmalig gevraagd aan te geven wat de meest geschikte groepssamenstelling en frequentie van de beoordelingsgesprekken zouden zijn.

Omdat de invloed van de opleiders op het leren van de arts-assistent behalve van de docent ook afhankelijk is van de wijze waarop iemand leert (diens leerstijl) en van de aard van de competentie en de context, is de deelnemende arts-assistenten gevraagd hoe zij dachten zich de competenties zoals opgesteld door het CCMS eigen te maken: in de meester-gezelrelatie, via de opleider als rolmodel of door eigen ervaring (tabel 2). De relevantie van elke leermethode moest op een 5-puntsschaal aangegeven worden (1: heel weinig; 5: heel veel). Deze tabel werd door de artsassistenten van elke vakgroep gezamenlijk eenmalig ingevuld.

Tabel 2
figure 1

Formulier voor de wijze van leren van de verschillende competenties.

Full size image

Resultaten

De keuze van de vragen is in de eerste plaats bepaald door de goede ervaringen met de vijftien vragen van het Cleveland Clinic’s Clinical Teaching Effectiveness Instrument. 7 Van de vragenlijst uit Nijmegen zijn ook vragen overgenomen.11 In de tabel is de herkomst van de vragen weergegeven. De indeling van de vragen is bepaald door de zeven competentiegebieden zoals vastgesteld door het CCMS, waarbij ‘samenwerking’ en ‘organisatie’ werden samengevoegd. De uiteindelijke vragenlijst zoals deze gebruikt is in het Deventer Ziekenhuis, is opgesteld door de auteurs van dit artikel.

Nadat de beoordelingsgesprekken hadden plaatsgevonden is de vragenlijst door vertegenwoordigers van alle vakgroepen, waaronder de auteurs, geëvalueerd. Vervolgens is de lijst aangepast omdat sommige vragen niet goed van elkaar te onderscheiden waren, de vraag niet voor elke vakgroep relevant was of om duidelijker de verschillende competenties een plaats te geven. De aangepaste vragenlijst vormt de rechter kolom van tabel 1.

Het verder uitbreiden van de vragenlijst wordt niet zinvol geacht, omdat met de huidige vragen een brede beoordeling gegeven kan worden.

De evaluaties vonden plaats in de opleidingen tot chirurg, internist, kinderarts, gynaecoloog, orthopedisch chirurg, uroloog en ziekenhuisapotheker. De beoordelingslijst is ingevuld door 45 arts-assistenten, waarbij 51 opleiders zijn beoordeeld, verdeeld over 7 vakgroepen. Slechts één vakgroep (5 arts-assistenten) heeft besloten niet mee te doen. Het aantal beoordelingsformulieren dat per opleider is ingevuld, verschilde al naar gelang de grootte van de vakgroep (2 tot 15 arts-assistenten). De gesprekken bleken relevant en constructief. Een gesprek tussen twee arts-assistenten en één opleider werd door iedereen als beste vorm ervaren. Verder gaf men aan te verwachten dat de docentenrol meer door middel van gestructureerde feedback zou kunnen verbeteren dan het professioneel gedrag van de opleider en dat herhaalde feedback effectiever is dan een eenmalige beoordeling.

De zeven deelnemende vakgroepen leverden elk een gezamenlijk ingevulde vragenlijst over het proces van leren van de verschillende competenties in (tabel 2). Bij elke vakgroep bleek dat alle drie de leermethoden (meester-gezel, rolmodel en eigen ervaring) bijdroegen aan het verwerven van de zeven competenties. Figuur 1 toont de waarden die de totale assistentengroep toekende aan de verschillende methoden van leren van de algemene competenties. Hieruit blijkt dat voor alle competenties het belang dat aan de verschillende leermethoden wordt toegekend niet veel verschilt. Bij het verwerven van expertise is de directe invloed van de opleider het grootst. Verder zijn de assistenten van mening dat het zelf opdoen van ervaring de belangrijkste bijdrage levert aan hun opleiding. De docent als rolmodel is vooral van betekenis op het gebied van maatschappelijk handelen en professioneel gedrag.

Figuur 1
figure 2

Bijdrage van de verschillende leermethoden aan het leren van competenties.

Full size image

Discussie

Met het vrijwel ziekenhuisbreed invoeren van de beoordelingen van opleiders door arts-assistenten is in ons ziekenhuis een nieuw licht geworpen op het ideale opleiderschap. Arts-assistenten zitten in een afhankelijke positie en zullen daardoor niet snel een oordeel vellen over hun opleider. Door structuur te geven in een vragenlijst en als groep een oordeel te vormen, bleek het wel mogelijk feedback te geven. Alle vakgroepvertegenwoordigers gaven achteraf aan dat de gesprekken minder bedreigend waren dan verwacht en regelmatig leidden tot onverwacht goede gesprekken over opleiden. De opleiders werden zich bewust van bepaalde positieve en negatieve aspecten van hun invulling van het opleiderschap en er zijn duidelijk veranderingen in gedrag waargenomen. Hoewel de effecten niet gemeten zijn, werd door de arts-assistenten aangegeven dat zij gedurende de beoordelingsronden beter zijn geworden in het effectief feedback geven. Verder gaven zij aan nu meer na te denken over aspecten die belangrijk zijn in een opleidingssituatie.

De vragenlijst die wij ontwikkelden lijkt een geschikt instrument voor deze beoordeling. De lijst is uitgebreid. Hierdoor is het mogelijk niet alleen op het gebied van medisch handelen goede van middelmatige docenten te onderscheiden, maar ook een breder oordeel te vellen over de meer sociale aspecten van de docent als rolmodel. 13-19 Tevens wordt nadruk gegeven aan de verschillende competenties zoals deze onderwezen dienen te worden.20 Tijdens de evaluatie is aangegeven dat de lijst vaak als leidraad gebruikt is om de feedback duidelijk over te brengen. Er zijn in de gesprekken dan ook meer zaken besproken die soms als losse opmerkingen door de arts-assistenten bijgeschreven waren.

Hoewel het aantal beoordelingen relatief klein is en onze ervaring gering, zijn de positieve effecten, zoals die waargenomen zijn, zo groot dat de vragenlijst toepasbaar lijkt in alle andere ziekenhuizen. Voorwaarde is dat de opleiders hier open voor staan. Bespreking in een centrale opleidingsvergadering kan dit bevorderen. Het lijkt ons verstandig de beoordelingen in een vooraf vastgestelde periode te doen met een duidelijke deadline.

Uit de literatuur is bekend dat opleiders die feedback hebben gekregen op hun opleidingskwaliteiten bij een volgende beoordeling vaak verbetering tonen.13-14 21-22 De grootste verbetering is zichtbaar bij degenen die de eerste keer onder het gemiddelde scoren. Het blijkt dat na herhaalde beoordelingen vooral het geven van feedback door de specialisten blijft toenemen, een eigenschap die door artsassistenten zeer gewaardeerd wordt.21 Wij zien het belang van deze beoordelingen vooral in educatieve zin, voor zowel de opleiders als de arts-assistenten. Of er in Deventer ook een verbetering bij de opleiders waarneembaar is, moet nog blijken. Binnenkort zal een nieuwe beoordelingsronde opgestart worden.

De arts-assistenten gaven aan dat het invullen van de vragenlijst over het proces van leren van de verschillende competenties niet alleen het inzicht in de taken van de opleider bevorderde, maar ook in de competenties die hij zichzelf eigen moet maken. Het was de verwachting grote verschillen te vinden in de manier waarop de zeven competenties worden geleerd. Het blijkt echter dat docenten een belangrijke invloed hebben op al het leren van de artsassistent, zowel in de meester-gezel relatie (met name ten aanzien van medisch handelen) als via zijn voorbeeld als rolmodel (professionaliteit, management en maatschappelijk handelen).

Conclusie

Het aangepaste beoordelingsinstrument is bruikbaar voor specialistenopleidingen. Gestructureerde feedback geven aan opleiders is een positieve ervaring voor beide partijen. De opleiders krijgen commentaar op hun persoonlijk functioneren en inzicht in hun invloed als rolmodel. Het ontvangen en geven van feedback tussen opleiders en arts-assistenten bevordert een atmosfeer van kwaliteitsverbetering die het onderwijs en mogelijk ook de patiëntenzorg ten goede komt.