Endometriose

Zusammenfassung

Endometriose ist eine Erkrankung der Frau im reproduktionsfähigen Alter. Die Leitsymptome Dysmenorrhö, Dyspareunie, Dyschezie, Dysurie, zyklische und azyklische Unterbauchschmerzen, Blutungsstörungen und Fertilitätsbeeinträchtigung haben extreme menschliche, klinische und volkswirtschaftliche Relevanz. Die Prävalenz der Endometriose wird mit 2–20 % aller Frauen im o. g. Alter angegeben und ist somit eine der häufigsten benignen gynäkologischen Erkrankungen. Nicht alle Frauen haben Beschwerden, dennoch besteht bei etwa 50 % ein anhaltender Therapiebedarf. Neben der starken körperlichen Einschränkung durch Schmerzen sind die Rezidivraten von 50 bis 80 % auch nach operativer und endokriner Therapie ein großes Problem. Das Zeitintervall vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnosestellung beträgt im Mittel 6–8 Jahre. Diese Problematik ist durch die Unkenntnis der Pathogenese und der Schmerzmechanismen der Endometriose, aber auch durch die fehlende Bekanntheit dieser Erkrankung bedingt.

Abstract

Endometriosis is a chronic disease of women during their reproductive age. The most typical symptoms are dysmenorrhoea, dyspareunia, dysuria, cyclical and acyclical pelvic pain, bleeding disorders and infertility. These symptoms lead to significant impairment of the quality of life and economic burden. The prevalence is estimated to be 2–20 % of all women in this age and due to this fact, it is one of the most frequently benign gynecological diseases. Not all women suffer from severe symptoms, but more than 50 % require ongoing treatment. Beside the severe physical impairment due to the pain, the high recurrence rate of 50–80 % also after surgical and/or hormonal treatment is problematic. The interval between onset of symptoms and diagnosis is approximately 6–8 years. These problems are a consequence of lack of knowledge about the pathogenesis of the disease and the pain mechanisms as well as the lack of awareness of physicians in this field.

Appendices

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur Schmerzgenese bei Endometriose ist nicht zutreffend?

Die Schmerzgenese ist größtenteils psychosomatisch bedingt und sollte daher primär auch psychosomatisch behandelt werden.

Die Schmerzgenese ist komplex und erst zum Teil verstanden.

Sowohl periphere als auch zentrale Sensitivierungsmechanismen sind an der Schmerzgenese beteiligt.

Chronifizierungsstörungen können auf allen Ebenen der Nozizeption geschehen.

Operative Therapien können sich auch positiv auf zentrale Hyperalgesiemechanismen auswirken.

Welche Aussage zur Anamneseerhebung bei Endometriose ist zutreffend?

Die Anamneseerhebung ist einfach, da die Patientinnen typischerweise nur zyklische Beschwerden wie Dysmenorrhö und zyklische Unterbauchschmerzen aufweisen.

Die Arzt-Patienten-Beziehung braucht nicht durch Fragen zu Schmerzen beim Verkehr, Dyschezie oder Dysurie belastet werden.

Bei überwiegend azyklischen Unterbauchschmerzen kommt eine Endometriose nicht infrage.

Die Anamneseerhebung ist komplex und zeitaufwendig. Neben Schmerzcharakteristika sollten auch sensible Fragen zu Sexualität und Familienplanung berücksichtigt werden.

Oberbauchschmerzen treten im Zusammenhang mit Endometriose nicht auf.

Welche Aussage zum klinischen Bild der Endometriose ist richtig?

Vegetative Begleitsymptome sind in der Regel Ausdruck einer psychischen Überlagerung.

Vegetative Begleitsymptome erklären sich durch die enge Vernetzung der viszeralen sensorischen Afferenzen mit autonomen Ganglien und sind häufig mit viszeralen Schmerzen assoziiert.

Zyklische Stuhlunregelmäßigkeiten mit Obstipation müssen dann nicht weiter beachtet werden, wenn die restliche Zeit eine normale Stuhlgangfunktion besteht.

Eine schmerzhafte Abbruchblutung in der Pillenpause ist eher ein Zeichen, das gegen das Vorliegen einer Endometriose spricht.

Eine Dysmenorrhö, die im Zusammenhang mit Endometriose auftritt, entwickelt sich meist als sekundäre Komplikation.

Welche Aussage zur Diagnostik der Endometriose ist falsch?

Bei der gynäkologischen Untersuchung sollte immer auch das hintere Scheidengewölbe gründlich inspiziert und ausgetastet werden.

Häufigste Ursache für eine Dyspareunie sind Beckenbodenverspannungen.

Die Parametrien sind bei Endometriose gelegentlich infiltriert und müssen daher im Hinblick auf die Endometriosediagnostik explizit beachtet werden.

Bei Verdacht auf rektovaginale Endometriose sollte immer eine bimanuelle (rektale und vaginale) Untersuchung erfolgen.

Bei Verdacht auf rektovaginale Endometriose sollte auch eine Nierensonographie erfolgen, da gelegentlich die Ureteren ummauert sind und es zu einem sekundären Harnstau kommen kann.

Welche Aussage zur Diagnose der Endometriose ist richtig?

Bei zyklischen Darmblutungen sollte die Patientin zunächst zum Gastroenterologen geschickt werden, da dies untypisch für Endometriose ist.

Bei Verdacht auf Darmendometriose mit peritonealen Herden ist die Sigmoidoskopie am aussagekräftigsten.

Auf ein Becken-MRT kann verzichtet werden, da eine eindeutige Diagnosestellung sonographisch erfolgen und so auch eine operative Therapie ausreichend geplant werden kann.

Bei Vorliegen einer Darmstenose kann durch eine negative endoskopisch entnommene Biopsie das Vorliegen einer stenosierenden tief infiltrierenden Darmendometriose ausgeschlossen werden.

Zyklische Beinschmerzen können hinweisend auf das Vorliegen einer tief infiltrierenden Endometriose mit Sakralwurzelbeteiligung sein.

Welche Aussage zur Endometriose ist richtig?

Die Prävalenz der Endometriose wird mit 2–20 % aller Frauen während der reproduktiven Lebensphase angegeben.

Endometriose ist häufig, macht aber selten Beschwerden.

Das Ausmaß der Beschwerden steht in direkter Korrelation zum Ausmaß der Endometriose.

Nach operativer Entfernung der Endometriose gilt diese als geheilt.

Selten kann Endometriose auch Probleme bei der Fertilität hervorrufen.

Welche Aussage zur Diagnosestellung der Endometriose ist falsch?

Die Diagnosestellung einer Endometriose erfolgt nicht selten als Zufallsbefund bei einer asymptomatischen Patientin.

Die Beschwerden sind so vielfältig, dass die Diagnose meist erst nach Wochen gestellt wird.

Endometriose wird auch als „das Chamäleon“ unter den gynäkologischen Erkrankungen beschrieben.

Es gibt eine Reihe auch unspezifischer Symptome, die die Diagnosestellung häufig erschweren.

Eine frühzeitige Diagnose, Therapie und Aufklärung hilft der Patientin im Umgang mit ihren Beschwerden.

Welche Aussage zur Diagnostik der Endometriose ist richtig?

Azyklische Unterbauchschmerzen schließen eine Endometriose aus, da die Beschwerden bei Endometriose typischerweise zyklisch sind.

Eine zyklische Übelkeit und Diarrhö deuten auf eine gastrointestinale Beteiligung der Endometriose hin.

Eine zyklusgebundene Migräne ist typisch für Endometriose.

Bei unauffälligem Genitalbefund kann zunächst auch aus diagnostischen Gründen eine hormonelle Therapie eingeleitet werden, bevor eine invasive Diagnostik erfolgt.

Auch bei unauffälligem Genitalbefund ohne Hinweis auf Organdestruktion sollte zeitnah eine laparoskopische Abklärung erfolgen.

Welche Aussage zur Pathophysiologie der Endometriose ist richtig?

Die Schmerzpathogenese der endometrioseassoziierten Unterbauchschmerzen ist weitestgehend lückenlos geklärt.

Endometrioseherde können selbst Schmerzmediatoren wie Prostaglandine, Chemokine und Zytokine sezernieren.

Im Rahmen der Endometriose kommt es zur Abnahme sensorischer Nervenfasern bei gleichzeitiger Zunahme sympathischer Fasern.

Eine neurogene Inflammation als Pathomechanismus findet sich bei Endometriose nicht.

Die zentralen Hyperalgesiemechanismen sind bei Endometriose aufgrund des chronischen Verlaufs irreversibel.

Welche Aussage zur Therapie der Endometriose ist falsch?

Zur Therapie werden unter anderem Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga (GnRHa) eingesetzt.

Im Rahmen der hormonellen Therapie sollte eine iatrogene Amenorrhö möglichst vermieden werden.

Die Therapie der Endometriosebeschwerden ist komplex und sollte neben einer operativen und hormonellen Therapie auch eine multimodale Schmerztherapie mit beinhalten.

Es sollte ein individuelles Therapiekonzept erstellt werden.

Die Wirksamkeit komplementärer Therapieverfahren wie Osteopathie, TCM oder Homöopathie ist derzeit nicht ausreichend belegt.

Anhang

Fallbeispiel

Eine 33-jährige Patientin (Nulligravida) stellt sich mit einer bereits bekannten Endometriose vor: Anamnestisch ist eine primäre Dysmenorrhö bekannt, die bereits im Schulalter mit Schulunfähigkeit bzw. später dann mit Arbeitsunfähigkeit einherging.

Vom 16. bis 24. Lebensjahr wurden KOK zur Verhütung eingenommen, auch darunter war die Abbruchblutung schmerzhaft, aber weniger stark als ohne KOK. Die Patientin setzte die KOK im 26. Lebensjahr ab. Von da an hatte sie eine progrediente Entwicklung der Beschwerden mit zunehmender Dysmenorrhö und zyklischen Unterbauchschmerzen sowie zyklischen Darmbeschwerden.

Im Jahr 2009 erfolgte eine Laparoskopie bei Appendizitis, dabei wurde eher als Zufallsdiagnose eine Endometriose diagnostiziert. Gleichzeitig vorliegende Ovarialzysten wurden beidseits entfernt. Histologisch handelte es sich um funktionelle Zysten.

Aufgrund des mehrjährigen Kinderwunschs und der zunehmenden Beschwerden, insbesondere auch wegen darmassoziierter Beschwerden erfolgte im Februar 2011 eine erneute Laparoskopie mit Zystenexstirpation beidseits, Adhäsiolyse an den Adnexen beidseits, Biopsie und Koagulation von peritonealen Endometrioseherden (Histologie: rechts Endometriom, links funktionelle Zyste, Blasenperitoneum; Endometriose). Insgesamt bestand eine Endometriosis genitalis externa im Stadium rASRM IV.

Im Operationsbericht wurde eine retrozervikale Endometriose beschrieben, aber leider keine rektovaginale Untersuchung durchgeführt. Daher wurde das Ausmaß der tief infiltrierenden Endometrioseherde retrozervikal nicht erkannt. Die Patientin hatte demzufolge durch die Operation keine Schmerzverbesserung. Insbesondere berichtete sie auch weiterhin über zunehmende Stuhlunregelmäßigkeiten und Schmerzen beim Stuhlgang. Sie stellte sich quasi bei „negativer“ Laparoskopie, die die Darmbeschwerden hätte erklären können, beim Gastroenterologen vor, der 2011 bei einer Koloskopie eine Darmstenose im rektosigmoidalen Übergang feststellte. Eine weitere Diagnostik wurde nicht veranlasst. Die Patientin wurde lediglich zur Kontrolluntersuchung einbestellt.

Bei progredienter Schmerzsymptomatik, die nun das ganze Abdomen betraf, und „Koprostase“ stellte sich die Patientin auch mehrfach in der Ambulanz von Krankenhäusern vor. Bei Stuhlunregelmäßigkeiten bis hin zum Subileus erhielt sie dann aber lediglich jeweils von rektal Abführmaßnahmen (Klysmen), die keine wirkliche Besserung erbrachten.

Zum Zeitpunkt der Vorstellung in unserem Zentrum im Oktober 2013 hatte die Patientin keinen spontanen Stuhlgang mehr und musste immer orale Abführmaßnahmen durchführen. Es bestanden eine zyklische Hämatochezie, eine zyklische Arbeitsunfähigkeit vor und während der Menstruation (1–2 Wochen) mit Fieber und Schüttelfrost, progrediente Dysmenorrhö, ein permanenter Harndrang, aber keine Dysurie, eine gelegentliche Dyspareunie sowie eine primäre Sterilität. Untersuchungsbefund: weiches Abdomen, kein Druckschmerz, Vulva und Vagina unauffällig, Portio zierlich, hinteres Scheidengewölbe unauffällig, Uterus anteflektiert, nicht mobil, „frozen pelvis“. Die rektovaginale Untersuchung ergab eine Induration von mindestens 3 cm Durchmesser mit Verdacht auf Rektumtumor von 3 bis 4 cm Durchmesser mit sicherer Infiltration der Muskularis. Die vaginale Ultraschalluntersuchung zeigte einen anteflektierten Uterus, das Endometrium war unauffällig, das Halophänomen positiv, Verdacht auf Adenomyosis uteri, Adnexen beidseits unauffällig, Nieren beidseits nicht gestaut. Eine Becken-MRT und Endosonographie des Enddarms bestätigten den Verdacht auf eine Infiltration der Darmwand mit Darmstenose.

Daraufhin wurde die Indikation zur erneuten Laparoskopie gestellt, die folgende Diagnosen ergab: Endometriosis genitalis externa, rASRM IV, Adenomyosis uteri mit Portioendometriose und fokaler retrozervikaler Endometriose bei stenosierender Sigmainfiltration, ENZIAN-Score 3C mit primärer Sterilität. Es erfolgten dann eine laparoskopisch assistierte Sigmateilresektion mit End-zu End-Anastomose, eine Teilresektion der Zervixendometriose, eine Koagulation der Uterusserosa bei ausgedehnter Adenomyosis, eine Adhäsiolyse der Ovarien beidseits, eine Chromopertubation (+/+), eine Peritonektomie des Blasenperitoneums und der rechten Beckenwand sowie eine Peritonektomie im Douglas-Raum (Histologie: multiple Endometrioseherde, Endometriose des Sigmas).

Seitdem ist die Patientin beschwerdefrei. Hinsichtlich der primären Sterilität wurde eine In-vitro-Fertilisation empfohlen, die bereits einmalig durchgeführt wurde – leider erfolglos. Derzeit führt die Patientin eine hormonelle Therapie mit 2 mg Dienogest durch und ist darunter blutungs- und beschwerdefrei.

Lerneffekt: Bei zyklischen Darmbeschwerden sollte man immer an eine Darmendometriose denken.