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Aortenklappenersatz im Alter

Aortic valve replacement in the elderly

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Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Die Therapie der symptomatischen Aortenklappenstenose (AS) durch einen konventionellen Aortenklappenersatz (AKE) oder eine „transcatheter aortic valve implantation“ (TAVI) hat auch für Patienten im fortgeschrittenen Alter eine gute Prognose. Eine leitliniengerechte Indikationsstellung und die Entscheidung zum richtigen Therapiepfad durch ein Heart-Team sind erfolgsentscheidend. Gerade bei älteren und zunehmend multimorbiden Patienten ist die Erfassung der funktionellen Defizite nicht nur für die Mortalität, sondern auch für peri- und postoperative Komplikationen sowie das funktionelle Outcome relevant. Die verschiedenen Verfahren des geriatrischen Assessments stellen eine wichtige Ergänzung zu den standardmäßig erhobenen Risiko-Scores dar. Ziel ist es, fokussiert Interventionen einzusetzen, um Risikofaktoren zu minimieren und die Prognose älterer Patienten zu verbessern. Dieser Beitrag beschreibt die gängige Praxis in der Behandlung der Aortenklappenstenose und fasst aktuelle Aspekte geriatrischer Patienten zusammen.

Abstract

The treatment of severe symptomatic aortic valve stenosis by conventional aortic valve replacement (AVR) or by transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has a good perinterventional prognosis even for patients of advanced age. Having a heart team select the best management strategies based on current guidelines for each individual patient is essential for success. Especially in elderly and increasingly multimorbid patients with sometimes severe preconditions, the detection of functional deficits is relevant not only for the mortality but also for perioperative and postoperative complications as well as the functional outcome. Various methods of geriatric assessment are important supplements to standard risk scores. The aim is to implement targeted interventions to minimize the risk factors and to improve the prognosis for elderly patients. The aim of this article is to provide an overview of the current therapy options for aortic valve replacement and to summarize current aspects of treatment options for elderly patients.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Herzchirurgie, Klinikum Nürnberg, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Breslauer Str. 201, 90471, Nürnberg, Deutschland

    F. Vogt, S. Pfeiffer & T. Fischlein

  2. Medizinische Klinik 2, Schwerpunkt Geriatrie, Klinikum Nürnberg, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Nürnberg, Deutschland

    S. Wicklein & K. Singler

  3. Institut für Biomedizin des Alterns, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Deutschland

    K. Singler

  4. Medizinische Klinik 8, Schwerpunkt Kardiologie, Klinikum Nürnberg, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Nürnberg, Deutschland

    J. Schwab, M. Pauschinger & J. Jessl

Authors
  1. F. Vogt
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  2. S. Wicklein
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  3. K. Singler
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  4. S. Pfeiffer
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  5. T. Fischlein
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  6. J. Schwab
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  7. M. Pauschinger
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  8. J. Jessl
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Corresponding author

Correspondence to F. Vogt.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

F. Vogt, S. Wicklein, K. Singler, S. Pfeiffer, T. Fischlein, J. Schwab, M. Pauschinger und J. Jessl geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

M. Gosch, Nürnberg

W. Hofmann, Neumünster

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche echokardiographischen Grenzwerte gelten für die Indikation zur Therapie der schweren AS nach den gängigen Leitlinien der ESC?

KÖF >1,5 cm2

Druckgradient >20 mmHg

KÖF <1,0 cm2

Maximale Flussbeschleunigung >3 m/s

Druckgradient <50 mmHg

Welche Herzklappenerkrankung findet sich im Alter am häufigsten?

Rheumatische Mitralklappenstenose

Sekundäre Aortenklappeninsuffizienz

Degenerative AS

Degenerative Mitralklappeninsuffizienz

Kongenitale Pulmonalklappenstenose

Bei welchen Patienten ist zur Diagnostik die Durchführung einer Stressechokardiograhie indiziert?

Bei in Ruhe symptomfreien Patienten

Routinemäßig, wenn aufgrund eines Schrittmachers kein MRT durchgeführt werden kann

Bei Patienten, die in der TTE eine LVEF <30 % aufzeigen

Bei Patienten mit schlechten Sichtverhältnissen in der TTE

Routinemäßig, wenn ein zeitgleich eine sekundäre Aortenklappeninsuffizienz besteht

Welche Information kann das präinterventionelle MSCT nicht darstellen?

Festlegen des Zugangsweges

Anulusgröße

Beschaffenheit der Beckengefäße und der Aorta

Linksventrikuläre Pumpfunktion

Koronarabstand

Welche Aussage zum Vergleich von TAVI und AKE trifft zu?

Das Risiko, perioperativ einen Schlaganfall zu erleiden, ist bei der TAVI deutlich reduziert.

Die Schrittmacherrate ist bei TAVI deutlich erniedrigt.

Die Gesamtkliniksterblichkeit ist nach Einführung der TAVI deutlich gesunken.

Paravalvuläre Leckagen kommen bei AKE häufiger vor als im Rahmen von TAVI.

Bei Einsatz von TAVI sind die Mortalität und die Morbidität im Langzeitverlauf deutlich niedriger als bei AKE.

Welche Indikation bzw. Kontraindikation zur TAVI trifft zu?

Bei Patienten mit symptomatischer hochgradiger AS mit einer Lebenserwartung >1 Jahr besteht eine Indikation zur TAVI.

Bei Patienten mit einem mittleren Risiko (logEuroSCORE I < 20 %) besteht die Indikation zur TAVI.

Bei Patienten, die mit offenen Bypässen am Herzen voroperiert wurden, besteht eine Kontraindikation zur TAVI.

TAVI ist das Verfahren der ersten Wahl bei einer aktiven Endokarditis.

Das Vorhandensein einer bikuspidalen Aortenklappe ist eine absolute Kontraindikation für eine TAVI.

Welche Aussage zum Delir bei operativen und nichtoperativen Interventionen an der Aortenklappe trifft zu?

Ein transfemoraler Zugangsweg geht im Vergleich zum transapikalen Zugangsweg mit einer geringeren postinterventionellen Delirhäufigkeit einher.

Das Alter ist kein Prädiktor für das postinterventionelle Auftreten eines Delirs.

Die Delirprävalenz ist bei TAVI im Gegensatz zu einer AKE um das 6‑Fache erhöht.

Komorbiditäten spielen beim postinterventionellen Delir im Rahmen eines AKE nur eine untergeordnete Rolle.

Das Auftreten eines Delirs nach AKE sollte durch psychoaktive Prämedikation vermindert werden.

Die standardisierte präoperative Erfassung von Komorbiditäten ist bei geriatrischen Patienten mit Aortenstenose von Bedeutung. Welche Aussage zum CCI trifft zu?

Der CCI macht Aussagen über die jeweilig indizierte Operationsform.

Alle im CCI enthaltenen Komorbiditäten werden mit der gleichen Punktzahl bewertet.

Der CCI wurde speziell für geriatrische Patienten entwickelt.

Demenz wird im CCI nicht berücksichtigt.

Der CCI macht Aussagen über die Einjahresmortalität multimorbider Patienten.

Welche Aussage trifft nicht zu? Diese Voruntersuchungen sind für die Planung eines TAVI erforderlich:

Transthorakale Echokardiographie

Transösophageale Echokardiographie

Kardio-CT

Koronarangiographie

Kardiales MRT

Welche Aussage zur Abschätzung des Operationsrisikos trifft zu?

Der log. EuroSCORE ist nicht geeignet für die Risikoabschätzung.

Der log. EuroSCORE berücksichtigt weiterführende Parameter wie Leberzirrhose nicht.

Das Heart-Team kann keine Risikostratifikation vornehmen.

Frailty findet in den zurzeit gebräuchlichen Scores ausreichend Berücksichtigung.

Der STS-Score ist nicht geeignet für die Risikoabschätzung.

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Vogt, F., Wicklein, S., Singler, K. et al. Aortenklappenersatz im Alter. Z Gerontol Geriat 49, 639–656 (2016). https://doi.org/10.1007/s00391-016-1112-3

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