Komplikationsmanagement in der Fissur- und Fistelchirurgie

Zusammenfassung

Hintergrund

Analfisteln und Analfissuren stellen häufige proktologische Krankheitsbilder dar. Während die Mehrzahl aller Fissuren konservativ behandelt werden sollte, stellt bei den Analfisteln die Operation die einzige Behandlungsmethode dar.

Fragestellung

Die wichtigste und für den Betroffenen auch im Langzeitverlauf belastendste Komplikation stellt die postoperative Kontinenzstörung dar, zumal die bewusste Durchtrennung von Schließmuskelanteilen z. T. unabdingbarer Bestandteil des Eingriffes ist. Es werden die Ursachen und mögliche Therapieoptionen diskutiert.

Ergebnisse

Therapie der Wahl bei Patienten mit persistierenden Beschwerden auf dem Boden einer Analfissur ist die Fissurektomie. Kontinenzstörungen entstehen durch die Durchtrennung von Internusanteilen und Entfernung von Anoderm. Bei der Analfistel ist die Rate an Kontinenzstörungen abhängig vom anatomischen Verlauf der Fistel, der jeweiligen Operationsmethode, aber auch von Vorschäden, z. B. Geburts- und anderen Sphinktertraumata sowie Narbenbildungen, insbesondere bei wiederholten Eingriffen. Speziell die Durchtrennung des Schließmuskels bei proximalen trans- und suprasphinkteren Analfisteln ist mit einem hohen Risiko einer Kontinenzstörung verbunden. Die Angaben über Kontinenzstörungen in der Literatur sind sehr variabel durch unterschiedliche Nachuntersuchungszeiten und Definitionen des Begriffs Stuhlinkontinenz.

Schlussfolgerung

Die Möglichkeiten der Therapie postoperativer Kontinenzstörungen sind eingeschränkt. Im Vordergrund stehen konservative Maßnahmen. Neben der Reparatur von Sphinkterdefekten mit oft eingeschränkten Erfolgsquoten eröffnet die Sakralnervenstimulation bei ausgewählten Patienten neue mögliche Therapieoptionen. Insbesondere bei der Analfissur ist eine sehr strenge Indikationsstellung zu fordern. Bei den Analfisteln sollten soweit möglich schließmuskelschonende Verfahren zur Anwendung kommen.

Abstract

Background

Fistula-in-ano and anal fissures are common proctological diseases. In most cases of anal fissures conservative treatment provides good clinical results, whereas for fistula-in-ano operative treatment is the only option.

Objective

The most important and for the patient most stressful long-term complication is postoperative incontinence, especially as the deliberate severance of the anal sphincter musculature is part of the treatment for many patients. In this article the causes and treatment options are discussed.

Results

The therapy of choice for patients with persisting symptoms caused by an anal fissure is fissurectomy. Incontinence disorders develop due to severance of parts of the internal sphincter or resection of the anoderm. In patients with anal fistulas the occurrence of incontinence disorders depends on the anatomical relationship of the fistula to the sphincter, the surgical procedure and also on pre-existing damage, e.g. from childbirth or other sphincter trauma and scar formation, notably in patients with multiple surgical interventions. Severance of the sphincter muscles in proximal transsphincteric and suprasphincteric fistulas in particular bears a high risk of postoperative incontinence. Data from the literature regarding postoperative fecal incontinence vary enormously due to different follow-up intervals and also variable definitions of the term fecal incontinence.

Conclusion

Options for the treatment of postoperative fecal incontinence are limited. Treatment of postoperative incontinence should first be conservative. Surgical repair of damaged sphincter muscles is often of limited success and sacral nerve stimulation might be an option in selected patients. Especially in patients with fissure-in-ano the indications for surgery should be strictly adhered to. For fistula-in-ano the least invasive and most sphincter-preserving procedure should be selected.