Präambel

Aufbauend auf dem Ärzte-Appell der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik vom 23. Juli 2015, in dem die Forderung eines sicheren, stabilen und menschenwürdigen Umfelds für Flüchtlinge und Asylsuchende erhoben wurde, wird in dem vorliegendem Positionspapier eine allgemeine Stellungnahme zur psychosozialen Versorgung von Flüchtlingen aus aktueller Sicht präsentiert. Auch wenn auf bestehende regionale Unterschiede nicht explizit eingegangen werden kann, wird hierbei der Anspruch auf eine österreichweite gültige Empfehlung gestellt, für deren Umsetzung selbstverständlich individuelle regionale Lösungen erforderlich sind.

In der Bundeshauptstadt und dem nahe gelegenen Erstaufnahmezentrum hat sich die Unterbringungssituation gebessert. Große Quartiere wurden verkleinert, die Qualität der Quartiere wurde verbessert, einige ungeeignete Notquartiere wurden geschlossen. Das Thema der Transition bleibt aber auch hier bestehen: von Massenquartieren zu Privatunterkünften sowie von Jugendeinrichtungen zu Strukturen für Erwachsene. Auch Bildungsangebote haben sich seit der letzten Stellungnahme punktuell erweitert. Es mangelt allerdings österreichweit noch immer an niederschwelligen und gut erreichbaren (Bundesländer) Angeboten.

Hintergrund

Weltweit sind aktuell ca. 65,6 Mio. Menschen auf der Flucht. Dies entspricht der höchsten Zahl von Flüchtlingen in den letzten 20 Jahren. Verantwortlich für den Anstieg sind laut UNHCR die Konflikte in Syrien, Afghanistan, Burundi, der demokratischen Republik Kongo, Mali, Somalia, Süd-Sudan sowie der Ukraine. Derzeit ist der größte und wichtigste Faktor der bereits erwähnte lange währende bewaffnete Konflikt in Syrien. So stieg die Gesamtzahl der registrierten geflüchteten Syrer von 10.000 im Jahr 2010 auf 5,05 Mio. bis Mai 2017, womit erstmals seit 30 Jahren nicht mehr Afghanistan das Herkunftsland der größten Flüchtlingspopulation war. Der größte Teil (2,99 Mio.) der geflüchteten Syrer wurde bis April 2017 in der Türkei aufgenommen [1].

Der bewaffnete Konflikt in Syrien ist also für die größte Fluchtbewegung unserer Zeit verantwortlich. Während der Großteil dieser Flüchtlinge durch die umliegenden Länder Syriens aufgenommen wurde, kam es im Sommer 2015 zu einem deutlichem Anstieg von Flüchtlingen innerhalb der Europäischen Union, die primär über die Türkei und anschließend Griechenland West- und Mitteleuropa erreichten [2]. In der EU wurden 2015 schließlich insgesamt 1.294.000 Asylanträge gestellt. In Relation zur Einwohnerzahl hatte innerhalb der EU Schweden im Jahr 2015 die meisten Flüchtlinge aufgenommen (15 Flüchtlinge auf 1000 Einwohner). Im globalem Vergleich gesehen, ist allerdings kein Mitgliedsstaat der EU unter jenen zehn Ländern, die weltweit die meisten Flüchtlinge beherbergen [1].

In Österreich wurden im Jahr 2015 insgesamt 88.340 Asylanträge gestellt. Durch die Schließung der Balkanroute und den Flüchtlingsdeal mit der Türkei wurden 2016 die Asylanträge auf insgesamt 42.285 halbiert. In den letzten beiden Jahren waren jeweils 9 % der AsylwerberInnen unbegleitete Minderjährige. 66 % der Erwachsenen, die im Jahr 2016 in Österreich um Asyl ansuchten, waren männlich. Der größte Teil der Flüchtlinge stammte aus Afghanistan (28 %) und Syrien (21 %) [3, 4]. Die 2015 in sieben Flüchtlingseinrichtungen an 514 geflüchteten Erwachsenen in Wien durchgeführte „Displaced Persons in Austria Survey“ Studie [5] zeigte, dass die Befragten im Schnitt wesentlich besser gebildet und weniger traditionellen Einstellungen verhaftet waren als die Bevölkerung im jeweiligen Heimatland.

Psychische Erkrankungen bei Flüchtlingen

In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass Flüchtlinge und Asylsuchende eine sehr vulnerable Gruppe mit besonderen Vorbelastungen darstellen [6, 7]. Nicht nur die traumatisierenden Erlebnisse im Herkunftsland (z. B. Krieg, Verlust nahestehender Menschen, Folter und Misshandlung), sondern auch die mitunter nicht minder belastenden Erfahrungen während der Flucht (z. B. Lebensgefahr, Gewalt und Diskriminierung) oder im asylgewährenden Land erhöhen das Risiko der Erstmanifestation sowie die längere Dauer vorbestehender psychischer Erkrankungen. So konnte gezeigt werden, dass die Wartezeit auf den Asylbescheid ein Prädiktor für das Auftreten einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) oder Depression und für den Schweregrad dieser Erkrankungen ist [8]. Die fehlende Möglichkeit, über die eigene Zukunft bestimmen zu können, Sprachbarrieren sowie fehlende Beschäftigung stellen ebenso Risikofaktoren dar [9].

Speziell bei Flüchtlingen aus Syrien konnte gezeigt werden, dass viele von ihnen unter Depressionen, pathologischen Trauerreaktionen, Belastungsstörungen, Panikattacken oder anderen Angsterkrankungen leiden [10,11,12,13,14,15]. Überdies ist bei Flüchtlinge und Asylsuchenden das Suizidrisiko signifikant erhöht [9, 16, 17]. Dies und der Umstand, dass die Prävalenz der Posttraumatischen Belastungsstörungen bei Flüchtlingen um ca. das 10-fache erhöht ist, macht es erforderlich, sich mit der psychiatrischen Versorgung dieser Menschen auseinanderzusetzen [6, 8].

Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass die Stigmatisierung von Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen in muslimisch geprägten Ländern im Allgemeinen weiter verbreitet ist als in vielen eurpäischen Länden [11, 12, 18]. Während in diesen Ländern das expressive Zeigen von Emotionen und Leid häufig sozial akzeptiert ist, ist die Zuschreibung einer psychiatrischen Erkrankung nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für deren gesamte Familie stigmatisierend und problematisch. Dies beeinflusst wesentlich die Bereitschaft, Hilfe zu suchen oder diese anzunehmen [18].

Herausforderungen für das psychosoziale Hilfesystem und Empfehlungen, die zur psychischen Stabilität beitragen

Erstaufnahmezentren

Die Bedingungen in Erstaufnahme- bzw. Verteilerzentren beeinflussen das Ausmaß weiterer Belastungen einer mitunter bereits im Ursprungsland oder auf der Flucht traumatisierten Population. Räumliche Beengtheit ohne Rückzugsmöglichkeit, eingeschränkte Bewegungsfreiheit und vor allem die Ungewissheit über die eigene Zukunft, bewirken Gefühle von Ohnmacht und Ausgeliefertsein.

Empfehlung

  • Betroffene sollen möglichst rasch in reguläre und betreute Unterkünfte weiter geleitet werden. Sie benötigen zeitnah muttersprachliche Informationen über das weitere Geschehen, um so zusätzliche Verunsicherungen und psychische Belastungen zu vermeiden.

  • Bei Hinweisen auf psychische Erkrankungen ist es wichtig, die betreffenden Personen innerhalb der Betreuungseinrichtung medizinischem bzw. psychologischem Fachpersonal vorzustellen. Falls nötig, müssen ambulante PsychologInnen bzw. PsychiaterInnen hinzugezogen werden. Bei Bedarf ist eine Behandlung einzuleiten, die in einzelnen Fällen auch eine stationäre Aufnahme im Krankenhaus erfordern kann. Um eine qualitative hochwertige Behandlung zu gewährleisten, müssen DolmetscherInnen herangezogen werden.

Sicherung der Basisbedürfnisse

Trotz deutlich erhöhter Risiken ist es wichtig, zu betonen, dass nicht jeder Flüchtling eine psychische Erkrankung entwickelt oder gar spezialisierte psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung benötigt.

Die Sicherung der Grundbedürfnisse ist eine Voraussetzung, die es ermöglicht, die eigenen Ressourcen zu nutzen und die oft extremen Erlebnisse besser zu verarbeiten. Aus diesem Grund sind unter anderem adäquates Wohnen, ausreichende Versorgung mit Nahrung und Zugang zum Gesundheitssystem sehr bedeutsam. Sinnloses Warten ohne Aufgaben und ohne Beschäftigung hingegen verschlechtern das psychische Befinden. Falls erforderlich, sollte anfangs niederschwellige sozialarbeiterische Unterstützung und Begleitung angeboten werden.

Empfehlung

  • Integrationsmaßnahmen von Beginn an wie z. B. Deutschkurse, Bildungsangebote und die Möglichkeit den Alltag sinnvoll und selbstverantwortlich zu gestalten tragen zur Fähigkeit Alltagsanforderungen autonom zu bewältigen bei und verringern die Abhängigkeit von fremder Hilfe.

  • Ein früher Arbeitsmarktzugang verringert die Abhängigkeit von Sozialleistungen und trägt sowohl zur Entwicklung einer Zukunftsperspektive als auch zur psychischen und sozialen Stabilisierung bei.

Kurze Dauer der Asylverfahren

Langdauernde Asylverfahren steigern die Unsicherheit die eigene Zukunft betreffend. Damit erhöht sich die Vulnerabilität und die Gefahr der Erstmanifestation bzw. der Verschlechterung einer bereits bestehenden psychischen Erkrankung.

Empfehlung

  • Fremdenrechtliche Verfahren sollten möglichst rasch abgewickelt werden.

Aktivierung der sozialen Netzwerke der Betroffenen

Die Aktivierung von Ressourcen und Coping-Mechanismen der Betroffenen trägt zur Fähigkeit auch schwierige Alltagsanforderungen autonom zu bewältigen und damit zur psychischen Stabilisierung bei. Beispielsweise können geeignete Personen mit Migrationshintergrund zu MentorInnen geschult werden. Das macht sie zu ExpertInnen in eigener Sache, wodurch sie die Mitglieder ihrer Gemeinschaft unterstützen können. Weiters können unterschiedliche Aktivitäten zu einem (kulturellen) Austausch zwischen Herkunftsland und Ankunftsland beitragen. Dazu gehören auch gemeinsames Kochen, Feste feiern oder schulische und sportliche Veranstaltungen.

Empfehlung

  • Kompetenzen der Flüchtlinge sollen genützt werden, um derartige Angebote zu entwickeln.

Bedarfsorientierte Versorgung

Extreme Erfahrungen können bei allen Menschen das Risiko erhöhen, eine Belastungsstörung, eine Depression oder eine andere psychische Erkrankung zu entwickeln. Gespräche mit nahestehenden Menschen, sinnvolle Aufgaben im Alltag, Sicherheit vor weiterem Schaden, Rückzugsmöglichkeiten etc. reduzieren das Krankheitsrisiko. Derart hilfreiche Alltagsbedingungen sind in ähnlicher Weise für Flüchtlinge und Asylsuchende von Relevanz und sollten im Sinne einer Prävention für alle bestmöglich zur Verfügung stehen.

Bedarforientierte Versorgung bedeutet in diesem Zusammenhang, dass jeder das bekommt, was er oder sie benötigt. Dabei sollen niederschwellige und einfache Angebote Vorrang vor höherschwelligen und aufwendigen Angeboten haben. Wenn allerdings aufwendigere Hilfen benötigt werden, sollten sie entsprechend verfügbar sein. Auf diese Weise kann vermieden werden, dass unnötig Ressourcen verbraucht werden, die anderswo dringend benötigt werden.

Die sogenannte Interventionspyramide des Inter-Agency Standing Committee [19, 20] verdeutlicht dies auf vier Handlungsebenen, wobei immer zuerst die breite Basis der Pyramide genutzt werden sollte, bevor spezialisierte (in der Abb. 1 weiter oben stehende) und kostenintensive Interventionen zur Anwendung kommen. Damit diese Vorgangsweise funktionieren kann, bedarf es auf jeder Handlungsebene ausreichend qualifizierte Personen.

Abb. 1
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Interventionspyramide des Inter-Agency Standing Committee (IASC) mit Handlungsebenen [19]. (Übersetzung durch Arbeitsgruppe der Gesundheit Österreich GmbH (Juni 2016))

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Personal, das in Kontakt mit Flüchtlingen steht, benötigt kulturelle Sensitivität, kulturspezifisches Wissen und Kompetenz im Erkennen von möglichen Hinweisen auf psychische Erkrankungen. Das erhöht die Sicherheit der Einschätzung von Auffälligkeiten und reduziert Fehlzuweisungen in spezialsiertere und teurere Angebote. Dazu ist es erforderlich, Personal in Betreuungseinrichtungen, Berater in Anlaufstellen, medizinisches Personal und Beamte zu schulen.

Bei Verdacht auf psychische Erkrankungen sollten fachspezifisch geschulte Personen z. B. PsychologInnen, PsychotherapeutInnen, Pflegepersonen beigezogen werden. Hierzu eignen sich mobile Einheiten oder spezialisiertes Personal in Beratungsstellen. Ziel ist es, abzuklären, ob eine weiterführende psychiatrische-psychotherapeutische Behandlung notwendig ist oder eine niederschwelligere Versorgung vor Ort ausreicht.

Falls erforderlich, werden die Betroffenen nach dieser fachlichen Begutachtung an entsprechende Stellen des Versorgungssystems weitergeleitet.

Wartezeiten für ambulante psychotherapeutische und psychiatrische Behandlungen sind in vielen Regionen Österreichs derzeit oft extrem lang. Das erhöht das Risiko für Symptomverschlechterung und Chronifizierung von Erkrankungen.

Empfehlung

  • MitarbeiterInnen von Betreuungseinrichtungen sollten basale Informationen über Möglichkeiten fachlicher Unterstützung erhalten.

  • Entsprechende Ressourcen müssen im fachspezifischen Regelversorgungssystem auf allen Ebenen zur Verfügung gestellt werden.

Kulturspezifische Aspekte

Der kulturelle Hintergrund der Flüchtlinge beeinflusst die Präsentation und Attribuierung von psychischen Beschwerden und das Krankheitsverständnis wesentlich. Dadurch ergeben sich Behandlungserwartungen, die die Akzeptanz der hierorts angebotenen Therapien beeinflussen. Daher sind Sprach- und Kulturvermittlung durch professionelle Dolmetscher eine wesentliche Basis für die Kommunikation zwischen Gesundheitsberufen und PatientInnen. Dies ist eine wichtige Grundlage, um ein gemeinsames Krankheits- und Behandlungsverständnis zu erarbeiten und damit eine funktionierende Arzt-Patientenbeziehung zu etablieren. Zusätzlich können niederschwellige Informationen in den Muttersprachen bzw. Pictogramme zu Krankheitsbildern und Angeboten auf allen Ebenen hilfreich sein.

Empfehlung

  • Sprach- und Kulturvermittlung durch professionelle DolmetscherInnen sind in ausreichendem Umfang sicherzustellen.

  • Es ist sicher zu stellen, dass kultursensitves Wissen in die Aus- und Weiterbildung integriert wird.

Anmerkung: Obwohl von großer Bedeutung geht das vorliegende Positionspapier nicht auf die Dokumentation von Folteropfern und die speziellen Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen unter den Flüchtlingen ein. Diesbezüglich finden sich detaillierte Informationen an anderer Stelle [21,22,23].