The Innsbruck sentinel lymph node study in colorectal cancer – a pilot study

Summary

BACKGROUND: Lymph node (LN) metastasis is among the most important prognostic factors in colorectal cancer. The concept of sentinel lymph node (SLN) mapping in colorectal cancer is bothered by variations of lymphatic pathways and skip metastases. For patients with resectable colon cancer, improved identification of LN disease would significantly advance patient care by identifying patients likely to benefit from adjuvant therapy. METHODS: Patients with colorectal cancer are enrolled in this prospective study. Anatomical intraabdominal landmarks are assessed using CT-scan and the so-called BodyFix immobilization device. After endoscopic peritumoral tracer injection and prior to the operation procedure, two SPECT scans were performed and images superimposed. Thereby precise localization of tracer activities in LNs and corresponding anatomical sites can be displayed. Intraoperative blue-staining and tracer detection allows accurate resection of the lymph basin. Sentinel nodes are analyzed using immunohistochemistry according to standardized protocols. RESULTS: Eleven patients participated in this pilot study, so far. Preliminary results show that the regimen is feasible although not complication free. In one patient a tumor perforation during endoscopic injection of the tracer led to prematurely operative procedure. A mean of 18.5 LNs (95% CI, 13.2–23.8) per patient were harvested. CONCLUSIONS: The regimen described is feasible, although one major complication occurred, which may diminish the clinical value of this complex multiple step concept. Due to the fact that the study is not closed so far, currently remaining data regarding superimposed imaging, optimized resection margins on the basis of the identification of aberrant lymphatic pathways, detection of skip-metastases and micrometastases are not available.

Zusammenfassung

GRUNDLAGEN: Die Lymphknotenmetastasierung zählt beim kolorektalen Karzinom zu den wichtigsten Prognosefaktoren. Das Konzept des Wächterlymphknotens wird aber durch die Variation aberranter Lymphabflusswege und Skip-Metastasen beim kolorektalen Karzinom gestört. Für Patienten mit einem resektablen Kolonkarzinom würde eine verbesserte Identifikation von Lymphknotenmetastasen einen signifikanten Behandlungsbenefit ermöglichen, da die adjuvante Therapie von Vorteil sein würde. METHODIK: In dieser prospektiven Studie werden Patienten mit histologisch verifiziertem kolorektalem Karzinom präoperativ mittels CT abdominal vermessen und anatomische Fixpunkte in einem Bildfusionsprogramm markiert. Anschließend erfolgt kolonoskopisch die peritumorale Radionuklid-Markierung. Eine Stunde danach und präoperativ am nächsten Tag werden zwei SPECT-Untersuchung in derselben reproduzierbaren Position wie für das CT durchgeführt. Durch Bildfusion wird die peritumorale Tracerausbreitung mit Darstellung des Lymphabflussweges und potentieller Skip-Läsionen sichtbar gemacht. Intraoperativ wird mittels einer Gamma-Kamera das Lymphdrainagegebiet identifiziert und damit die Resektionsgrenzen optimiert. Zusätzlich werden Wächterlymphknoten über eine Farbstoffmarkierung dargestellt und im Anschluss an die Resektion gemeinsam mit allen tracermarkierten Lymphknoten immunhistochemisch gezielt auf Mikrometastasen untersucht. ERGEBNISSE: Die Pilotstudie wurde bislang an 11 Patienten durchgeführt. Vorläufige Ergebnisse zeigen, dass mit Ausnahme eines einzigen Patienten, der wegen einer Nadelstichperforation des Tumors bei der Tracermarkierung vorzeitig operiert wurde, alle Schritte des Konzepts studienkonform durchgeführt werden konnten. Über die Bildfusion und die genaue pathologische Aufarbeitung liegen bei noch laufender Studie keine Daten vor. Im Mittel wurden pro Patienten 18,5 (95 % CI, 13,2–23,8) Lymphknoten entfernt. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Das beschriebene Vorgehen ist prinzipiell machbar und durchführbar, obwohl eine schwere Komplikation den Wert dieser aufwendigen Untersuchungskette deutlich schmälert. Eine Aussage bezüglich der weiteren Studienziele (Bildfusion, optimiertes Resektionsausmaß durch Darstellen aberranter Lymphabflusswege, Detektion von Skip-Metastasen und Mikrometastasen) ist bei laufender Studie nicht möglich.