Schmerztherapie bei suchtmittelabhängigen Patienten

Zusammenfassung

Der ethische und juristische Konsens gebietet das Recht eines jeden Menschen auf eine adäquate und effektive Schmerztherapie. Jedoch untersuchten nur wenige Studien die Besonderheiten derselben bei suchtmittelabhängigen bzw. abstinenten abhängigen Patienten. Suchtmittelabhängigkeit ist eine ungünstige Diagnose für eine erfolgreiche Schmerztherapie, da u. U. Medikamente verordnet werden, die eine gleichartige Abhängigkeit erzeugen können. Außerdem ergeben sich häufig Toleranzprobleme. Schließlich besteht die Gefahr einer iatrogenen Schmerzchronifizierung durch Nichtbeachtung bekannter Risikofaktoren und Komorbiditäten. Jedoch darf eine Suchterkrankung eine suffiziente Schmerztherapie nicht behindern, denn sie macht, wenn sie adäquat zur Pathophysiologie erfolgt, fast nie abhängig. Patienten mit einer Suchterkrankung können eine adäquate Schmerztherapie erhalten. Größte Erfolgsaussichten bestehen bei Beachtung der physiologischen und psychischen Besonderheiten von Suchterkrankten mit der Ausschöpfung verschiedenster multimodaler Therapieansätze sowie einer interdisziplinären Herangehensweise.

Abstract

Each individual is entitled to an adequate and sufficient pain therapy. However, only a few studies have examined the peculiarities of pain management in drug-dependent or formerly addicted patients. Any addiction is disadvantageous for a successful pain therapy, since some of the prescribed drugs may themselves cause addiction. Drug-dependent patients are often tolerant to opioids. Additionally, there is a risk of iatrogenic pain becoming chronic due to disregard for already known risk factors and comorbidities. However, a history of addiction should not prevent sufficient pain therapy, especially since there is no risk of addiction when the pain therapy employed is adequate for the pathophysiology involved. There are adequate pain therapies for addicted patients. The best results are achieved by taking into account the physiological and psychological peculiarities of drug-dependent patients. Importantly, this should be combined with a variety of different, optimized, multimodal therapeutic regimes, as well as with an interdisciplinary approach.

Anhang

Wichtige Begriffe

Die nachfolgenden Definitionen präzisieren die Kommunikation im Rahmen der speziellen Schmerztherapie in Bezug auf Termini in der Suchtmedizin.

Analgetikatoleranz

Sie wird definiert durch die Notwendigkeit zur Dosiserhöhung eines Analgetikums, um das gleiche Ausmaß der Schmerzreduktion beizubehalten. Sie kann während einer Opioidanalgetikatherapie auftreten, in der Regel entwickelt sie sich jedoch erst nach Monaten bis Jahren. Meist ist die erforderliche Dosissteigerung eher durch eine Zunahme der Schmerzen zu erklären.

Opioidtoleranz ist nicht mit Abhängigkeit gleichzusetzen. Toleranz ist eine physiologische Situation aufgrund der regelmäßigen Langzeiteinnahme eines Arzneimittels mit einer kontinuierlichen Dosissteigerung, um den gleichen schmerzlindernden Effekt zu erzielen wie mit den vorher gewählten Dosierungen. Analgetikatoleranz entsteht sehr häufig in der Behandlung von Kopfschmerzen mit peripher wirksamen Substanzen. Bei einer Einnahme von Akutmedikamenten zur Kopfschmerztherapie an mehr als 10 Tagen pro Monat ist mit einer Attackenfrequenzsteigerung und der Notwendigkeit zur Medikamenteneinnahme zu rechnen (so genannter medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz).

Psychische Abhängigkeit

Die Schmerzmittelsucht ist ein neurologisches und verhaltenbezogenes Syndrom, verursacht durch genetische und umweltbedingte Einflüsse. Sie führt zur psychischen Abhängigkeit von einer Substanz, um die wirkstoffbedingten psychischen Effekte zu erhalten. Sie ist durch kontinuierlichen Gebrauch der Substanzen trotz der durch sie bedingten Schädigungen charakterisiert. Die Opioidzufuhr dient also nicht der Schmerzbehandlung, sondern der Aufrechterhaltung der psychischen Effekte. Physische Abhängigkeit und Toleranz sind physiologische Folgen einer lang dauernden Opioidtherapie und sollten nicht mit Opioidsucht verwechselt werden. Hinweise, dass der Patient ein Suchtverhalten aufrechterhält und nicht primär eine Schmerzlinderung sucht, ergeben sich aus dem in Tab. 4 dargestellten Verhalten.

Tab. 4 Auf Suchtentwicklung hinweisende Verhaltensmerkmale

Physische Abhängigkeit

Sie stellt einen physiologischen Zustand der Neuroadaptation dar. Dieser ist dadurch charakterisiert, dass ein Entzugssyndrom entsteht, wenn die Zufuhr des Wirkstoffs abrupt gestoppt oder ein Antagonist eingesetzt werden. Auch partielle Agonisten wie Buprenorphin können als Antagonisten wirken.

Physische Abhängigkeit entsteht beim Langzeiteinsatz eines Opioidanalgetikums. Sie ist nicht gleichzusetzen mit Missbrauch oder Fehlgebrauch. Die Entzugsreaktion kann durch eine graduelle Dosisreduktion von rund 5% pro Tag vermieden werden.

Analgetikamissbrauch

Analgetika werden außerhalb therapeutischer Anwendungszwecke eingesetzt.

Pseudosucht

Es handelt sich um ein Verhaltensmuster von Patienten mit akuten oder chronischen Schmerzen auf der Suche nach einem adäquaten Schmerzmittel. Diese Situation darf nicht mit Sucht verwechselt werden. Der Schmerztherapeut kann Pseudosucht vom tatsächlichen Suchtverhalten durch eine Reihe von Merkmalen abgrenzen. Bei Pseudosucht besteht eine mangelnde und unzureichende Schmerztherapie. Aufgrund dieser Not zeigt der Patient ein adäquates Gesundheitsverhalten, um eine effektive Arzneimitteltherapie zu bekommen, z. B. eine Dosiserhöhung oder eine frühere Einnahme aufgrund eines zu lange gewählten Dosisintervalls.

Suchtdiagnosen

Operationalisierte diagnostische Kriterien für:

Abhängigkeit (ICD 10 F1x.2)*

Die unten genannten Kriterien müssen mindestens einen Monat lang bestehen oder in zwölf Monaten wiederholt bestanden haben. Wenn drei der oben genannten Kriterien erfüllt sind, kann oerationalisiert die Diagnose Abhängigkeit gestellt werden.

• 1. Starkes Verlangen oder Zwang, Substanz zu konsumieren

• 2. Verminderte Kontrolle über Beginn, Beendigung oder Menge

• 3. Körperliches Entzugssyndrom

• 4. Toleranz

• 5. Einengung auf Substanzgebrauch, Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen, viel Zeit für Konsum und Erhöhung von Konsum

• 6. Anhaltender Substanzgebrauch trotz Wissen um eindeutig schädliche Folgen

Schädlicher Gebrauch (ICD 10 F1x.1)

Die Diagnose eines schädlichen Gebrauchs nach ICD-10 (F1x.1) erfordert das Vorliegen einer tatsächlichen Schädigung der psychischen oder der körperlichen Gesundheit des Konsumenten. Es müssen klar beschreibbare Schädigungen im Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch über einen Zeitraum von mindestens einem Monat oder mehrfach während 12 Monaten vorliegen. Zum Beispiel: Diagnostische Hinweise für das Vorliegen eines *schädlichem Alkoholkonsums* können folgende körperlichen Beschwerden oder Verhaltensauffälligkeiten sein: „Filmrisse“ (blackouts), chronische Bauchschmerzen, Leberfunktionsstörungen sowie Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen oder depressive Verstimmungen.

Nach dem Kriterien der amerikanischen Psychiatrie (DSM IV) für *Missbrauch* können auch soziale Probleme, wie z. B. Arbeitsplatzverlust, Inhaftierung, Trunkenheit am Steuer sowie Probleme in der Ehe oder Familie zur Diagnose eines Alkoholmissbrauches führen. Solche Kriterien sind natürlich auch von der Umgebungskultur abhängig. Die Substanz selber wird wie folgt kodiert (ICD 10)

• F10.x Alkohol

• F11.x Opioide

• F12.x Cannabinoide

• F13.x Sedativa oder Hypnotika

• F14.x Kokain

• F15.x Stimulanzien einschließlich Koffein

• F16.x Halluzinogene

• F17.x Nikotin

• F18.x Flüchtige Lösungsmittel (Schnüffelstoffe)

• F19.2 Polytoxikomanie

  Die weitere klinische Spezifizierung erfolgt an der 3 Stelle

  .1 :

  Intoxikation

  .2 :

  schädlicher Gebrauch

  .3 :

  Abhängigkeitssyndrom

  .4 :

  Entzugssyndrom

  .5 :

  Entzugssyndrom mit Delir

  .6 :

  psychotische Störungen

  .7 :

  amnestische Störungen

  .71 :

  Persönlichkeitsstörung

  .72 :

  affektives Syndrom

  .73 :

  Demenz

  .8 :

  Spätauftreten psychotischer Störungen

  .9 :

  andere induzierte Geistes- oder Verhaltensstörungen