Zusammenfassung
Bei der interaktionellen (oder psychoanalytisch-interaktionellen) Methode nach Heigl-Evers und der übertragungsfokussierten Psychotherapie („tranference focused psychotherapy“, TFP) nach Otto Kernberg handelt es sich um zwei etablierte psychodynamische Verfahren zur Behandlung persönlichkeitsgestörter Patienten, insbesondere für Personen mit Borderline-Störungen. Beide Verfahren werden oft miteinander verglichen, da es einige wichtige störungsspezifisch zu nennende Gemeinsamkeiten gibt, wie aktiveres Vorgehen des Therapeuten, Verwenden von Klärungen und Konfrontationen, größere Beachtung des Behandlungsrahmens sowie Arbeit im „Hier und Jetzt“. Eine genaue Analyse der beiden Verfahren und ihrer Entwicklung anhand der vorliegenden Literatur und auch der darin beschriebenen Metatheorie zeigt jedoch, dass es—trotz einer Annäherung der interaktionellen Methode an die Psychoanalyse in den letzten Jahren—weitere bedeutsame theoretische und technische Unterschiede gibt. Dies wird an typischen Interventionsbeispielen demonstriert, ohne dass an dieser Stelle auf die mögliche differenzielle Wirksamkeit der beiden Verfahren eingegangen wird. Beide Verfahren können allerdings nicht ganz verglichen werden, unter anderem da die interaktionelle Methode insbesondere für Gruppen, die TFP insbesondere für Einzelsettings entwickelt wurde. Das Prinzip „Antwort“ der interpersonell, z. T. neopsychoanalytisch und ich-psychologisch orientierten interaktionellen Methode und das Prinzip „Deutung“ der objektpsychologisch orientierten psychoanalytischen TFP können letztlich nicht gleichgesetzt werden. Es wird zudem die Ansicht vertreten, dass die interaktionelle Methode mehr Risiken, wie etwa pädagogisch zu werden, mit sich bringt.
Abstract
The psychoanalytic interactional therapy proposed by Heigl-Evers and the transference-focused psychotherapy (TFP) suggested by Kernberg are two established methods for the treatment of patients with personality disorders in general, and especially of Borderline patiens. These approaches are often compared with each other due to several important similarities we may consider as specific for those disorders. They include among others the active involvement of the therapist, the use of clarifications and confrontations, a greater attention to the setting of the treatment, and the working in the “here and now.” According to current literature, a more exact analysis of the two procedures and of their development as well as of their implicit metatheories reveal that in spite of the recent rapprochement of interactional therapy to psychoanalysis there are still important theoretical and technical differences between these two treatment methods. This observation is demonstrated here by some typical examples of the particular interventions though without discussing a possible differential effectivity of the two methods. Basically, the two treatments are not fully comparable, because the interactional therapy was developed for groups and TFP was designed for the individual setting. In the final analysis, the “answer” principle of the interpersonal, partly on the neo-psychoanalysis and ego-psychology oriented interactional therapy and the “interpretation” principle of the on object-psychology oriented TFP cannot be considered equivalent. Beside that interactional therapy may bear more risks for becoming pedagogical as TFP does.
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Notes
Selbstverständlich stellt an dieser Stelle der Begriff der „klassischen Technik“ eine gewisse Simplifizierung dar.
Leider gehen Heigl-Evers et al., soweit in der Literatur festzustellen war, nicht näher auf die interessante Frage ein, warum andere maßgebliche Theoretiker und Kliniker im Bereich der schweren strukturellen Störungen (Kernberg, auch Kohut, Wurmser, Adler, Abend etc.) sehr wohl die Arbeit mit und in der Übertragung sowie die Technik des Deutens bei diesen Patienten favorisieren, die ja, nach Ansicht von Heigl-Evers et al., wegen der „Ich-Schwäche“, gar nicht möglich sein sollte? („Klinische Beobachtungen lehren nun, daß bei strukturell ich-gestörten Patienten weder das für das deutende Verfahren notwendige Arbeitsbündnis herzustellen ist, noch die therapeutische Ich-Spaltung in ausreichendem Maße aufrecht erhalten werden kann“; Heigl-Evers u. Nitzschke 1994, S. 65).
Ideengeschichtlich verwundert es allerdings etwas, dass die interaktionelle Methode theoretisch die Objektbeziehungstheorie als Bezugspunkt gewählt hat, da sie insbesondere technisch offensichtlich mehr Berühungspunkte mit dem „selbstpsychologischen—intersubjektiven—interpersonellen Rahmen“ (Kernberg 2002, S. 8) innerhalb der Psychoanalyse hat (etwa Levenson oder Mitchell).
Interessanterweise wird in der Literatur das Antworten jetzt auch in Anführungszeichen gesetzt: „... vielmehr geht es darum, sich auf die Inszenierungen des strukturell gestörten Patienten, Inszenierungen einer primitiven Übertragung einzulassen und auf die in der Regel vom Patienten vorgenommene Substituierung eines Teilobjekts durch den Therapeuten zu ‚antworten‘“ (Heigl-Evers u. Ott 1996, S. 79).
Allerdings könnte man fragen, wie sich diese beiden Funktionen tatsächlich unterscheiden.
Es finden sich in der Literatur zur interaktionellen Methode kaum konfrontative Interventionen, bei denen das „Väterliche“ tatsächlich sichtbar wird.
In der Terminologie des „Mangels“ wird m. E. psychoanalysegeschichtlich zum einen die Verbundenheit des Modells mit der Individualpsychologie Alfred Adlers („Minderwertigkeitskomplex“) und der Neopsychoanalyse Schultz-Henckes („Hemmung“) sichtbar.
In der Theorie der interaktionellen Methode wird weniger beachtet, dass die „Gegenübertragungsantworten“ gerade bei Borderline-Patienten (zumal sie ja oft unbewussten projektiv-identifikatorischen Prozessen folgen) durchaus nicht immer benigne daherkommen, sondern etwa von Gegenübertragungshass gekennzeichnet sein können. Hier stellt sich die Frage, wie ein Therapeut, der sich eines Hasses auf den Patienten bewusst wird, und nicht einer tröstenden Regung, wie in den meisten Fallbeispielen, diesen dem Patienten „antwortend“ mitteilen könnte, ohne diesen zu schädigen? Heigl-Evers und Ott (1996, S. 79) schlagen an einer Stelle eine Neutralisierung dieser Affekte vor: „Respekt, so meinen wir, authentischer Respekt, ist der wirksamste Schutz gegen die Entwertung des Objekts...“.
Dabei stellt sich natürlich die Frage, ob dies tatsächlich, wie von der TFP angenommen, für alle Borderline-Patienten als ausreichend entwickelt gelten kann.
Allerdings setzt (nach Michael Balint selbst) die Behandlung ich-gestörter Patienten (solcher mit „Grundstörungen“) selbst wiederum Regression voraus.
Deswegen kann das Verfahren auch klar als (psychoanalytische) Psychotherapie und nicht als Psychoanalyse bezeichnet werden.
Eine Haltung, die bereits von Anna Freud beschrieben wurde (1968, S. 87): „Was der Mutter am besten gefällt und am lebhaftesten begrüßt wird, entwickelt sich am schnellsten; wenn sie gleichgültig bleibt oder mit ihrer Zustimmung zurückhält, verlangsamt sich der Entwicklungsvorgang.“
Störungsbilder, die (möglicherweise etwas vereinfachend) in der TFP allesamt als Borderline-Persönlichkeit(sorganisation) subsumiert werden.
Die Annahme, dass Entwicklungsdefizite (allein oder vorwiegend) durch eine spezifische Form einer therapeutischen Beziehung bei erwachsenen Patienten aufgeholt werden können, geschweige denn, dass maligne innere Objekte durch positive Erfahrungen in benigne umgewandelt werden können, wie die interaktionelle Methode postuliert, ist entwicklungspsychopathologisch weniger erforscht und auch z. T. umstritten (Blum 1981).
„Falls in der Behandlung... dem Patienten von den anderen gezeigt wird, daß er sich z. B. in der Gruppe gegenüber den anderen so verhält, wie er es von seiten der Mutter oder des Vaters erlitten, beklagt und verurteilt hat, dann kann es zu den genannten Schamüberflutung... kommen, die in ihrer traumatischen Qualität kaum erträglich ist und von seiten des Therapeuten unbedingt ein stützendes Verhalten fordert“ (Heigl-Evers u. Ott 1996, S. 81).
Etwa bei folgender Intervention der interaktionellen Methode (Heigl-Evers u. Heigl 1983, S. 10): „Ein Therapeut registriert bei sich in Antwort auf die Niedergeschlagenheit eines Patienten wegen der Mühsal und der Langsamkeit des Fortschreitens Erinnerungen an eigene ähnliche Erfahrungen. Er setzt diese Reaktion in folgende durch Anteilnahme getönte Antwort um: „Mir ist aufgefallen, als ich Ihnen zuhörte, daß ich das auch kenne und daß ich mich in solchen Zusammenhängen auch immer wieder mal verschätze und dann so etwas gekränkt bin. Es geht ja darum, in sich selbst etwas Neues zu entwickeln, und da bleiben Fehlschläge nicht aus.“
Meines Erachtens ist hier der Begriff der Projektion nicht ganz präzise verwendet, es sei denn, die Autoren wären davon ausgegangen, dass der Patient dem Therapeuten gegenüber solche Wünsche hatte.
Eine Intervention aus der interaktionellen Therapie, wie die folgende, in deren Kontext eine Therapeutin, einen jüngeren Patienten darauf aufmerksam machen will, dass eine von ihm verehrte Mitstudentin vielleicht schon einen Freund haben könnte, könnte daher je nach Standpunkt den Patienten gegenüber als freundschaftlich hilfreich oder als beinahe „infantilisierend“ verstanden werden: „Wissen Sie, da würde ich jetzt hellwach werden und erleben: Holla, aufgepaßt!“ (Heigl-Evers u. Evers 1983, S. 7).
Verbindungen zwischen beiden Ansätzen ließen sich aber so vorstellen, dass impulsiveres Ansprechen des Patienten manchmal nicht zu vermeiden ist oder sogar notwendig erscheint, um diesen zu erreichen, dieses Geschehen jedoch anschließend in seiner Psychodynamik neutral verstanden und gedeutet werden sollte.
Es fällt auf, dass TFP-Deutungen wegen ihrer sowohl aufdeckenden wie strukturierenden Dimension oft etwas langatmig erscheinen.
Hier müsste entsprechend vielleicht (zwischen den Positionen vermittelnd) zwischen Übertragungen und unbewussten Übertragungsphantasien unterschieden werden.
Diese (m. E. etwas pejorative) Metapher für die Rolle des Analytikers wird in den Arbeiten von Heigl-Evers und Heigl immer wieder benutzt.
Eine gewisse Mittelposition zwischen der psychoanalytischeren TFP und der interpersonelleren interaktionellen Methode nimmt m. E. die von Peter Fürstenau entwickelte psychoanalytisch-systemische Psychotherapie ein, auf die hier jedoch nicht näher eingegangen werden kann.
Diese auch historisch konflikthafte Abgrenzung zur Psychoanalyse wird etwa auf der ersten Seite der Einführung des 1994 von Heigl-Evers und Ott herausgegebenen Buches Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode. Theorie und Praxis noch etwas deutlich, wenn es dort u. a. heißt „Psychoanalyse in ihrer quasi kanonisierten Form“ und „Psychoanalytikern strenger Observanz“ (S. 9).
„Bei dem... Patienten war aufgrund seiner defizitären Ich-Struktur damit zu rechnen, daß es in der teilstationären Behandlung weniger um die Entfaltung von Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen... gehen würde, sondern vielmehr um die reale Erfahrung mit anderen Menschen...“ (Heigl-Evers et al. 1985, S. 293).
Zum Beispiel wenn folgendes Beispiel einer an eine Patientin gerichtete Intervention in der Gruppe gegeben wird: „Ich glaube, ich verstehe Ihren heftigen Affekt der Empörung, weil sie sich zurückgestoßen fühlen, aber ich habe den Eindruck, daß sie mit der Möglichkeit einer Absage überhaupt nicht gerechnet hatten“ (Reister u. Heigl 1994, S. 162).
Angemerkt wird jedoch, dass die Interventionen der beiden Methoden aufgrund der vorliegenden Literatur z. T. nicht ganz einfach zu vergleichen sind, da sich die meisten Fallbeispiele der TFP auf das ambulante Einzelsetting beziehen, während es sich bei den Fallbeispielen aus der interaktionellen Methode vielfach um stationäre und Gruppensettings handelt.
Eine gewisse Kritik an der interaktionellen Methode, die an manchen Stellen dieser Arbeit deutlich formuliert wurde, soll keine Aussagen über die Wirksamkeit der Methode insinuieren, sondern bezog sich lediglich auf ihren Anspruch „psychoanalytisch“ zu sein und auf die z. T. unklaren theoretischen Prämissen. Anerkannt werden soll aber auch, dass sich im späteren Werk von Heigl-Evers Aussagen finden, die der psychoanalytischen TFP sehr viel näher zu stehen scheinen als der interaktionellen Methode, etwa wenn für die Entwicklung des therapeutischen Prozesses gefordert wird, dass: „Konflikte, die im interpersonellen Feld als Manifestationen primitiver Übertragungen entstanden sind, in ihren Entstehungszusammenhängen erfasst und verstanden und in den Innenraum (des Patienten) verlagert werden können“ (Heigl-Evers et al. 1997, S. 170).
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Danksagung
Für die Diskussion dieser Arbeit danke ich den Kollegen Dr. med. Daniel B. Barth und lic. phil. Claudia Gramespacher, Basel.
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Dammann, G. Interaktionelle Methode und übertragungsfokussierte Psychotherapie. Forum Psychoanal 20, 314–330 (2004). https://doi.org/10.1007/s00451-004-0209-2
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