Acetabular fractures

Summary

Each acetabular fracture means a huge intellectual and a demanding technical challenge for the surgeon on charge. Because the hip joint is situated within a complex threedimensional structure the diagnostics of its lesions are difficult. Three conventional X-ray views enable the recognition of a specific fracture type, computertomographic cuts give a detailed view on the type and the severity of the cartilage lesions, threedimensional reconstructions make a clear spatial imaging of the fracture configuration possible. These different radiological images are not superfluous, but complementary. Preoperative planning involves the choice of the approach and of the type of osteosynthesis. The Kocher-Langenbeck and the ilioinguinal approach are non-extensile approaches. They enable the internal fixation of the big majority of acute lesions. Each approach has its specific, well defined field of indications. Specific complications of the Kocher-Langenbeck approach are sciatic nerve palsy and periarticular ossifications. Complications of the ilioinguinal approach are damage to the iliac vessels and/or lymph vessels, to the lateral femoral cutaneous nerve and to the femoral nerve. Aseptic necrosis of the femoral head is a common complication of both approaches, but has to be differentiated from wear of the femoral head due to friction. Indications for the extended approaches are limited, their risks and complications are higher than in the non-extensile approaches. An active aftertreatment is only possible after a stable fracture fixation, the characteristics of physiotherapy are dependent on the type of approach. In a personal series of 225 operatively treated acetabular fractures, 128 were stabilized through a Kocher-Langenbeck approach. 103 of these patients could be reviewed after an average time of 25,9 months. 73,8 % of them had an excellent or good result in the classification of Merle d'Aubigne. 61 fractures were fixed through an ilioinguinal approach. 48 could be reviewed after a mean time of 23 months. 85,4 % obtained an excellent or good result in the functional scale of Merle d'Aubigne. These results are comparable with similar larger studies in the recent literature. The acetabular fracture in the elderly is a specific and rare type of lesion. When operated on quickly, open reduction and internal fixation can also give gratifying results. Alternative methods as primary or secondary total hip arthroplasty are at least as demanding for the patient and are combined with a high percentage of loosening of the acetabular component. The rarity and complexity of acetabular fractures asks for a specific teaching and learning with a experienced acetabular surgeon.

Zusammenfassung

Jede Azetabulumfraktur stellt den behandelnden Chirurgen vor eine große intellektuelle und anspruchsvolle technische Aufgabe. Da das Hüftgelenk in eine komplexe dreidimensionale (3D-)Struktur eingebettet ist, ist die Diagnostik seiner Verletzungen aufwendig. Konventionelle Röntgenaufnahmen in 3 Ebenen ermöglichen die Zuordnung zu einer spezifischen Frakturform, computertomographische (CT-)Schnitte geben ein detailliertes Bild der Art und des Ausmaßes des Knorpelschadens, 3D-Rekonstruktionen erlauben eine gute räumliche Vorstellung des Frakturverlaufs. Diese diagnostischen Bildverfahren sind nicht überflüssig, sondern komplementär. Die präoperative Planung beinhaltet die Auswahl des Zugangs sowie der Art der Osteosyntheseform. Der Kocher-Langenbeck-Zugang und der ilioinguinale Zugang sind nicht-erweiterte Zugänge. Sie erlauben die Versorgung der meisten frischen Azetabulumverletzungen. Beide Zugänge haben ein eigenes, gut umschriebenes Indikationsgebiet. Spezifische Komplikationen des Kocher-Langenbeck-Zugangs sind die N.-ischiadicus-Parese und die periartikulären Ossifikationen. Komplikationen des vorderen Zugangs sind die Schädigung der iliakalen Gefäße und/oder Lymphbahnen, des N. cutaneus femoris lateralis oder des N. femoralis. Die aseptische Femurkopfnekrose kommt nach beiden Zugängen vor, muß allerdings vom Verschleiß des Femurkopfes durch Reibung unterschieden werden. Die erweiterten Zugänge haben nur ein beschränktes Indikationsgebiet, ihre Risiken und Komplikationen sind höher, als die der nicht-erweiterten Zugänge. Eine aktive Nachbehandlung setzt eine übungsstabile Osteosynthese voraus, die Art der Physiotherapie ist von dem ausgewählten Zugang abhängig. In einer eigenen Serie von 225 operativ behandelten Azetabulumfrakturen wurden 128 mittels Kocher-Langenbeck-Zugang versorgt. Von 103 dieser Patienten, die nach einem durchschnittlichem Zeitraum von 25,9 Monaten nachuntersucht wurden, erhielten 73,8 % ein ausgezeichnetes bis gutes Ergebnis in der Skala von Merle d'Aubigne. 61 Frakturen wurden mittels eines ilioinguinalen Zugangs stabilisiert; 48 Patienten der letztgenannten Gruppe wurden nach 23 Monaten funktionell nachuntersucht; 85,4 % erhielten ein sehr gutes oder gutes Ergebnis. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit größeren Studien der jüngeren Literatur. Die Azetabulumfraktur beim alten Menschen stellt eine besonders seltene Verletzungsform dar. Bei rascher Versorgung können auch hier mittels offener Reposition und innerer Fixation gute Ergebnisse erzielt werden. Die Alternative des primären oder sekundären totalendoprothetischen Ersatzes bedeutet eine mindestens ebenso hohe operative Belastung und ist mit einer sehr hohen Rate an Pfannenlockerungen vergesellschaftet. Die Seltenheit und Komplexität der Azetabulumfraktur erfordert eine spezifische Schulung bei einem versierten und erfahrenen Azetabulumchirurgen.