Zusammenfassung
Patellafrakturen sind mit ca. 1 % aller Frakturen selten. Ursächlich ist zumeist ein direkter Anprall auf das gebeugte Knie. Die Diagnose wird in Zusammenschau des Unfallmechanismus, der klinischen Untersuchung und der Bildgebung gestellt. Im konventionellen Röntgen wird das Ausmaß der Verletzung oft unterschätzt, sodass meist eine CT notwendig ist. Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung des Streckapparates und die anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche. Die Art der Behandlung richtet sich nach dem Frakturtyp. Die Zuggurtungsosteosynthese ist bis dato die am häufigsten verwendete Osteosynthesetechnik. Komplikationen wie sekundäre Dislokationen, Migration der K‑Drähte und in der Folge Revisionseingriffe sind in bis zu 30 % der Fälle beschrieben. Für die kanülierte Schraubenosteosynthese konnte bereits eine höhere biomechanische Stabilität nachgewiesen werden. Winkelstabile Platten scheinen insbesondere bei Trümmerfrakturen von Vorteil zu sein, Langzeitergebnisse hierzu stehen noch aus.
Abstract
With 1% of all skeletal fractures patellar fractures are rare. The majority of cases are caused by a direct trauma to the flexed knee. The diagnosis is made via the injury mechanism as well as the physical and radiological findings. In conventional x‑ray imaging the extent of injury often is underrated, which mostly leads to the necessity of a computed tomography (CT) scan. The aim of the treatment is the reconstruction of the extensor mechanism and the anatomical reconstruction of the articular surface. The type of treatment depends on the fracture type. Tension band wiring still is the most frequently practiced technique. Complications, such as secondary dislocation or migration of the K‑wires resulting in revision surgery have been described in up to 30% of the cases. Studies could already show a higher biomechanical stability of osteosynthesis via cannulated screws. Especially in cases of comminuted fractures, osteosynthesis via a locking plate seems to have several advantages but long-term results are not yet available.
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Interessenkonflikt
K.-H. Frosch hat Honorare als Referent von der Firma Arthrex erhalten. E.C. Müller gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Redaktion
M. Betzler, Essen
H.-J. Oestern, Celle
P. M. Vogt, Hannover
CME-Fragebogen
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In der Notaufnahme sehen Sie einen 75-jährigen Patienten, der im Rahmen eines Stolpersturzes auf das rechte Knie gestürzt ist. Die weitere Diagnostik ergibt eine Patellafraktur. Welche Aussage zur Patellafraktur trifft zu?
Patellafrakturen sind mit ca. 25 % aller Frakturen häufig.
Patellafrakturen sind typische Sportverletzungen.
Betroffen sind vor allem Frauen ab dem 70. Lebensjahr.
Die häufigste Ursache für Patellafrakturen sind direkte Anpralltraumen, meist im Rahmen von Verkehrsunfällen.
Im Rahmen einer Knieendoprothesenimplantation werden Patellafrakturen nicht beobachtet.
Welche Aussage zur Anatomie und Biomechanik trifft zu?
Die Patella ist das größte Sesambein des Körpers.
Die Patella ist in den M. trizeps femoris eingebettet.
Bei einer Fraktur der Patella ist eine Streckung im Kniegelenk generell nicht mehr möglich.
Die Hauptdurchblutung der Patella erfolgt über lateral.
Im Rahmen der patellofemoralen Gelenkbelastung entstehen nur minimale Druckkräfte.
Nach einem Motorradunfall klagt ein 30-jähriger Patient über Schmerzen im linken Kniegelenk. Hier zeigt sich eine ausgeprägte Schwellung. Der Patient kann das Knie nicht mehr aktiv strecken. Sie haben den Verdacht, dass er sich eine Patellafraktur zugezogen hat. Welche Diagnostik würden Sie primär durchführen?
Röntgen anterior-posterior und seitlich, ggf. eine Computertomographie
Magnetresonanztomographie
Szintigraphie
Punktion des Kniegelenkes
Röntgen der Gegenseite
Welche Maßnahmen gehören zu einer konservativen Therapie der Patellafraktur?
Regelmäßige radiologische Verlaufskontrollen
Entlastung für 6 bis 8 Wochen
Verbot der aktiven Flexion
Kräftigung des M. quadrizeps durch Extensionstraining
Frühzeitiges Training von Treppensteigen mit Belastung der verletzten Seite
Welche Aussage bezüglich der Zuggurtungsosteosynthese trifft zu?
Die Zuggurtungsosteosynthese ist obsolet und sollte in keinem Fall mehr angewandt werden.
Die Zuggurtungsosteosynthese ist Operationstechnik der Wahl bei allen Frakturtypen.
Die Zuggurtungsosteosynthese ist biomechanisch stabiler als die kanülierte Zugschraubenosteosynthese.
Die Zuggurtungsosteosynthese führt laut Literatur zu Komplikationen in bis zu 30 % der Fälle.
Die Zuggurtungsosteosynthese benötigt in der Regel keine Materialentfernung.
Ein Patient mit einer C3-Patellafraktur muss operativ versorgt werden. Welche Aussage trifft für das Verfahren der Plattenosteosynthese zu?
Aufgrund ihrer Winkelstabilität ist sie bei Trümmerfrakturen und osteoporotischem Knochen besonders geeignet.
Biomechanische Studien konnten keine höhere Stabilität im Vergleich zur Zuggurtungsosteosynthese zeigen.
Erste klinische Ergebnisse sind enttäuschend.
Die Plattenosteosynthese hat eine besonders hohe postoperative Komplikationsrate.
Durch eine geringe mechanische Stabilität bietet die Anwendung der Plattenosteosynthese bei einfachen Frakturen keinerlei Vorteile.
Eine 45-jährige Patientin mit einer Trümmerfraktur des distalen Patellapols stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor. Sie hat sich im Internet belesen und hinterfragt die geplante Osteosynthese. Sie wünscht eine Polresektion/Teilpatellektomie. Wozu raten Sie der Patientin bzw. worüber klären Sie sie auf?
Die Patellektomie ist Mittel der Wahl bei Trümmerfrakturen.
Die distale Polresektion führt nicht zu einer Patella baja.
Die Patellektomie ist lediglich eine Rettungsoperation z. B. bei posttraumatischen Infektionen.
Nach Patellektomie ändert sich nichts in der Funktion des Streckapparates.
Bei distalen Polfrakturen der Patella existiert keine Alternative zur Polresektion.
Welche Aussage zur Patellafraktur trifft zu?
Bei Trümmerfrakturen ist eine Computertomographie meist nicht notwendig, sondern primär eine Magnetresonanztomographie.
Die Computertomographie führt in 49 % der Fälle zu einer Änderung des Behandlungsplans.
Bei Fraktur der Patella ist eine aktive Streckung im Kniegelenk grundsätzlich nicht mehr möglich.
Ein Großteil der Frakturen sind offene Frakturen.
Betroffen sind vor allem Frauen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren.
Welche Aussage zur Funktion der Patella trifft zu?
Die Patella erfüllt im Bewegungsablauf des Kniegelenkes keine wesentliche Funktion.
Die Patella verlagert den Hebelarm des M. quadrizeps nach lateral.
Sie verbessert das Kraftarm-Lastarm-Verhältnis hinsichtlich der Kraftübertragung vom Ober- auf den Unterschenkel.
Sie unterliegt bei alltäglicher Beanspruchung nur geringen Belastungen.
Sie ist wesentlich an Rotationsbewegungen des Kniegelenkes beteiligt.
Nach Stolpersturz auf das gebeugte Knie ergibt die Diagnostik bei einem 60-jährigen Patienten eine Patellafraktur. Diese wird als B3-Fraktur nach AO (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese) klassifiziert. Bezüglich der Klassifikation von Patellafrakturen ist folgende Aussage zutreffend:
Die AO-Klassifikation ist die einzige für die Therapieplanung existierende relevante Klassifikation der Patellafraktur.
Die Klassifikation nach Speck und Regazzoni betrachtet vorrangig die Gelenkbeteiligung.
In der AO-Klassifikation wird v. a. die Dislokation der Fragmente beschrieben.
Aus der AO-Klassifikation leitet sich eine direkte Therapieempfehlung ab.
Die Klassifikation nach Speck und Regazzoni beschreibt den Frakturverlauf, die Frakturlokalisation sowie das Ausmaß der Dislokation.
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Müller, E.C., Frosch, KH. Patellafrakturen. Chirurg 90, 243–254 (2019). https://doi.org/10.1007/s00104-019-0797-4
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-019-0797-4