Operative Strategie bei geplanter totaler Thyreoidektomie und Verlust des Neuromonitoring-Signals auf der erstoperierten Seite

Zusammenfassung

Hintergrund

Ziele des intraoperativen Neuromonitorings (IONM) in der Schilddrüsenchirurgie sind die zweifelsfreie Identifikation des Rekurrensnervs und die Erkennung von Nervenfunktionsstörungen, die zu einer postoperativen Stimmlippenparese (SLP) führen, jedoch allein auf Grundlage der visuellen Beurteilung eines strukturell intakten Nervs nicht vorhersehbar sind. Da etwa ein Drittel des Signalverlusts (SV) nicht mit einer postoperativen SLP einhergehen, wird die Frage des Strategiewechsels bei geplanter totaler Thyreoidektomie und SV auf der erstoperierten Seite kontrovers diskutiert.

Patienten und Methoden

In diese unizentrische retrospektive Studie wurden alle Patienten eingeschlossen, die in der Zeit vom 01.04.2010 bis 31.07.2012 mit der Intension einer bilateralen Thyreoidektomie unter routinemäßigem Einsatz des IONM operiert wurden. Die Raten passagerer und permanenter SLP pro Patient wurden hinsichtlich des in Abhängigkeit vom Neuromonitoringergebnis der ersten Seite gewählten operativen Vorgehens analysiert: Operationen ohne SV (Gruppe 1), Operationen mit SV und kontralateraler Hemithyreoidektomie (Gruppe 2), Operationen mit SV und kontralateral subtotaler Resektion (Gruppe 3), Operationen mit SV ohne kontralaterale Resektion (Gruppe 4).

Ergebnisse

Insgesamt wurden 1049 konsekutive Patienten (2086 Risikonerven) in die Analyse eingeschlossen. Bei 27 Patienten (2,6 %) trat ein intraoperativer SV auf der erstoperierten Seite ein. Bilaterale Paresen traten nicht auf. Passagere bzw. permanente unilaterale SLP fanden sich in 2,5 bzw. 0,4 % und verteilten sich wie folgt: Gruppe 1: 0,5 bzw. 0 %; Gruppe 2: 64 bzw. 9,1 %; Gruppe 3: 100 bzw. 50 %; Gruppe 4: 83 bzw. 8,3 %.

Schlussfolgerung

Bei pathologischem Elektromyogramm besteht ein fast 80 %iges Risiko für eine frühpostoperative SLP. Daher muss bei SV auf der ersten Seite das geplante bilaterale Vorgehen sehr genau in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Schilddrüsenerkrankung des Patienten und der Expertise des Operateurs abgewogen werden. Da sich über 80 % dieser Nervenfunktionsstörungen vollständig zurückbilden, ist ein zweizeitiges Vorgehen unbedingt zu empfehlen.

Abstract

Background

Unambiguous identification of the recurrent laryngeal nerve with detection of nerve dysfunction giving rise to postoperative vocal cord palsy (VCP) is the principal objective of intraoperative neuromonitoring (IONM) in thyroid surgery. Because intraoperative loss of the electromyographic (EMG) signal (LOS) does not result in VCP in one third of patients, controversy surrounds the issue of whether a change in strategy is needed in planned total thyroidectomy after LOS on the first side of resection.

Patients and methods

This was a retrospective institutional study of 1,049 consecutive patients (2,086 nerves at risk) with intended bilateral thyroid surgery who were operated on between April 2010 and July 2012 with the use of IONM. The rates of temporary and permanent VCP were analyzed on the basis of the IONM results of the first side of resection and the extent of contralateral resection for completion: resection without LOS (group 1); resection with LOS and contralateral thyroidectomy (group 2); resection with LOS and contralateral subtotal resection (group 3); resection with LOS without any contralateral resection (group 4).

Results

LOS on the first side of resection was noted in 27 patients (2.6 %). All VCPs were unilateral. The rates of temporary and permanent VCP were 2.5 and 0.4 %, respectively, overall; specifically: group 1: 0.5 and 0 %; group 2: 64 and 9.1 %; group 3: 100 and 50 %; group 4: 83 and 8.3 %, respectively.

Conclusion

Because an abnormal intraoperative electromyogram carries an 80 % risk for early postoperative VCP, the initial plan of bilateral surgery needs to be critically reviewed after LOS has occurred on the first side of resection, taking into account the underlying thyroid disease of the patient and surgeon expertise. Since more than 80 % of affected nerves will fully recover after the operation, staged completion thyroidectomy is recommended.