Die operative Behandlung von Streckdefiziten am Kniegelenk

Zusammenfassung

Operationsziel

Wiederherstellung der Streckung des Kniegelenks, insbesondere bei posttraumatischem und postoperativem Streckdefizit.

Indikationen

Chronische Streckdefizite des Kniegelenks über 10°.

Kontraindikationen

Lokale, mechanische und intraartikuläre Ursachen wie Zyklops, Ossifikationen, Fehlpositionierung von Bohrkanälen nach Ersatz des vorderen Kreuzbandes. Diese erfordern ein lokales Vorgehen.

Spastische Beugekontrakturen.

Fehlende Compliance.

Akute oder chronische Entzündungen.

Unzureichende Weichteilverhältnisse im Bereich des Operationsgebiets.

Operationstechnik

Gegebenenfalls diagnostische Arthroskopie zum Ausschluss von rein intraartikulären, lokalen Ursachen der Bewegungsstörung. Anteriore Miniarthrotomie am medialen Rand der Patellarsehne. Resektion aller fibrosierten Anteile des Hoffa-Fettkörpers. Zweiter Hautschnitt posteromedial. Inzision des medialen Retinakulums zwischen dem Hinterrand des Innenbandes und dem posteromedialen Schrägband. Posteromediale Arthrotomie zwischen Ansatz des Musculus adductor magnus und Innenmeniskushinterhorn. Lösen aller Briden im posterioren Gelenkabschnitt. Komplette Ablösung der posterioren Gelenkkapsel vom Femurschaft (posteriore Kapsulotomie).

Weiterbehandlung

Postoperative Immobilisierung für 48 h in voller Streckung (keine Bewegungsübungen). Für 48 h eingeschränkte Bettruhe (Toilettengang erlaubt). Anlage einer dynamischen Streckschiene (z.B. Dynasplint^®, CDS^® Forte, Fa. Albrecht, Stephanskirchen) postoperativ für 4–6 Wochen täglich 6–8 h. Adäquate Schmerztherapie nach dem WHO-Schema (Weltgesundheitsorganisation). Manuelle Lymphdrainage und Muskelstimulation (EMS-Gerät) verringern den postoperativen Schmerz und die Schwellung. Ab dem 2. postoperativen Tag zweimal täglich Physiotherapie. Keine Flexionsübungen während der 1. postoperativen Woche. 15 kg Teilbelastung für 4–6 Wochen. Nach Entlassung aus der stationären Therapie täglich Physiotherapie.

Ergebnisse

121 Patienten wurden im Zeitraum von 1990 bis 2000 in der beschriebenen Technik operiert. 86 dieser Patienten konnten in die Nachuntersuchung eingeschlossen werden. Die mittlere Nachbeobachtungszeit lag bei 4,6 Jahren (1–10 Jahre). Das präoperative Streckdefizit betrug im Durchschnitt 20° im Vergleich zur gesunden Gegenseite. Postoperativ konnte die Extension durchschnittlich um 17° verbessert werden. Der Lysholm-Score betrug postoperativ 84, der Tegner-Aktivitätsscore stieg von präoperativ 1,9 auf postoperativ 4,0. Der AOSSM Subjective Outcome Score zeigte bei 35 Patienten ein ausgezeichnetes, bei 60 ein gutes, bei 14 ein befriedigendes und bei neun ein nicht zufriedenstellendes Ergebnis. Bei drei Patienten musste im frühen postoperativen Verlauf eine Revisionsoperation durchgeführt werden (zwei Synovialfisteln, ein Hämatom).

Abstract

Objective

Restoration of full knee extension in patients with chronic extension deficits, especially in posttraumatic and postoperative cases.

Indications

Chronic knee extension deficits of more than 10°.

Contraindications

Local intraarticular problems caused by cyclops syndrome, graft hypertrophy or graft impingement after anterior cruciate ligament reconstruction (notch impingement). These patients should be treated with arthroscopic procedures.

Spastic flexion contracture.

Noncompliant patients.

Acute or chronic infections.

Poor soft-tissue conditions on site of surgery.

Surgical Technique

If necessary, arthroscopy before arthrolysis to assure that the extension deficit is not caused by a local problem (cyclops, osteophytes, graft hypertrophy or graft impingement after anterior cruciate ligament reconstruction). Anterior skin incision at the medial border of the patellar ligament. Resection of Hoffa’s fat pad, which is extremely fibrotic in almost all cases. Second skin incision at the posteromedial side of the knee joint. Incision of the medial retinaculum between the posterior border of the medial collateral ligament and the posterior oblique ligament. Posteromedial arthrotomy between the distal part of the tendon of the adductor magnus muscle and the posterior horn of the medial meniscus. Release of all adhesions in the posterior recess of the knee joint. Complete release of the posterior joint capsule from the femoral shaft.

Postoperative Management

Immobilization for 48 h after surgery in full extension (no knee motion allowed in the first 48 h). For 48 h after surgery only short walks to the bathroom are allowed. Special dynamic extension brace (Dynasplint^®, CDS^® Forte, Albrecht company, Stephanskirchen, Germany) for 4–6 weeks after surgery 6–8 h per day. Painkillers following WHO (World Health Organization) protocol. Manual lymph drainage and electric muscle stimulation help to decrease pain and swelling. Physiotherapy twice daily starting at the 2nd postoperative day. No flexion exercises for the first 7 days after surgery. 15 kg partial weight bearing for 4–6 weeks. Daily physiotherapy is recommended after discharge.

Results

121 patients underwent anterior and posterior arthrolysis between 1990 and 2000. 86 of these patients could be included in this study. The average follow-up was 4.6 years (1–10 years). The extension deficit before surgery averaged 20° compared with the opposite side. At follow-up, the average extension had increased by 17°, no patient had more than 5° of flexion contracture. The Lysholm Score was 84 postoperatively. The Tegner Activity Scale increased from 1.9 to 4.0 after arthrolysis. In the AOSSM Subjective Outcome Score, 35 patients showed excellent and 60 good results. 14 patients were satisfied after surgery and nine were not. Three patients required revision surgery (two synovial fistulas, one hematoma).