Auxiliary partial orthotopic liver transplantation (APOLT) for fulminant hepatic failure: First successful case report

Abstract

Fulminant hepatic failure is a life-threatening event with a high mortality rate up to 80%. Orthotopic liver transplantation has markedly decreased this mortality rate and is therefore a well established procedure for hepatic failure. However, this treatment neglects the fact that patients surviving hepatic failure without liver transplantation experienced a complete morphologic and functional recovery of their own liver. Temporary support of liver function in such cases could therefore be desirable and adequate therapy. Auxiliary liver transplantation could fulfill this demand. However, the standard technique of auxiliary grafting, transplanting a graft in a heterotopic position, is burdened by problems such as elevated venous back-pressure, insufficient respectively competing portal blood supply for both livers with an unpredictable long-term outcome. In order to cope with these problems, we performed an auxiliary transplantation in an orthotopic position. To accomplish this procedure we had to reduce the size of both the recipient and the donor livers. We, thus, performed an auxiliary partial orthotopic liver transplant (APOLT). The first patient was a 33 year old female who was transplanted on November 25, 1989. She developed a HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome and fell into a deep coma. At the time of transplantation histologic examination of her own liver revealed 80% confluent necrosis. We resected segments 2 and 3 of the recipient liver and transplanted the whole left lobe of the donor liver into this position. The graft showed immediate function. Five months after transplantation both histology and function as detected by cholescintigraphy were normal, and the patient had fully recovered. Sixteen months after transplantation, the immunosuppression was tapered off and the graft shrunk. The patient has since shown permanent recovery. This procedure combines the advantages of auxiliary grafting with the advantages of an orthotopic normal position of the graft. It avoids graft failure due to the heterotopic position. It is a reversible step thus facilitating timely decision making for indication. The APOLT procedure indicates a new way in the treatment of fulminant hepatic failure.

Résumé

L'insuffisance hépatique fulminante est un accident qui met en jeu le pronostic vital et dont la mortalité avoisine 80%. La transplantation orthotopique a largement contribué à abaisser cette mortalité et mérite désormais une place dans le traitement de l'hépatite fulminante. Cependant, ce traitement radical est peut-être un contre-sens dans la mesure où les patients ayant survécu à une hépatite fulminante sans transplantation ont une récupération morphologique et fonctionnelle complète de leur propre foie. Un remplacement hépatique temporaire dans de tels cas serait non seulement moins agressif, mais plus adapté. La transplantation hépatique auxillaire pourrait répondre à cette demande. La technique habituelle de transplantation hépatique hétérotopique est cependant grevée d'un certain nombre de problèmes tels que l'hyperpression veineuse de retour, la compétition entre les deux foies pour l'apport sanguin portal et l'incertitude de pronostic à long-terme. Pour pallier ces problèmes, nous proposons de faire une transplantation auxilliaire en position orthotopique. Pour ce faire, il faut réduire la taille et du foie receveur et du foie donneur. Nous appelions cette intervention la transplantation hépatique partielle orthotopique auxilliaire.

Resumen

La falla hepática fulminante es una entidad que pone en serio peligro la vida del paciente; exhibe una tasa de mortalidad hasta de 80%. El trasplante ortotópico de hígado ha reducido notoriamente esta tasa de mortalidad y actualmente es un procecimiento bien establecido en el tratamiento de la falla hepática. Sin embargo, esta modalidad terapéutica desconoce el hecho de que los pacientes que sobreviven la falla hepática sin trasplante de hígado experimentan una completa recuperación morfológica y funcional de su propio hígado. El soporte temporal de la función hepática aparece como un objetivo deseable y una más adecuada forma de terapia, y el trasplante auxiliar de hígado puede cumplir tal propósito. Sin embargo, la técnica estándar de trasplante auxiliar en posición heterotópica está plagada de problemas, tales como elevada presión venosa, flujo venoso insuficiente para el hígado donante y para el receptor, y un impredecible resultado a largo plazo. Con el objeto de resolver estos problemas, hemos realizado un trasplante auxiliar en posición heterotópica; para lograrlo tuvimos que reducir el tamaño tanto de hígado recipiente como del donante. El procedimiento fue, entonces, un trasplante ortotópico auxiliar parcial de hígado. El paciente fue una mujer de 33 años, transplantada el 25 de noviembre de 1989 quién desarrolló severa insuficiencia hepática en la 30a. semana de su embarazo y entró en coma profundo. En el momento del trasplante el examen histológico del hígado reveló 80% de necrosis confluente. Resecamos los segmentas 2 y 3 del hígado recipiente y trasplantamos la totalidad del lóbulo izquierdo del hígado donante a esta posición. El trasplante exhibió funcionamiento inmediato. Cinco meses después del trasplante la histología y la función hepática, valorada por escintigrafía, aparecían normales y la paciente se hallaba totalmente recuperada. Después de 16 meses adicionales se redujo la inmunosupresión y el trasplante se contrajo. La paciente muestra continuada recuperación. Este procedimiento combina las ventajas del trasplante auxiliar con las ventajas de un trasplante del ortotópico en posición normal. Evita la falla del trasplante por la posición heterotópica; es un procedimiento reversible, lo cual facilita la toma de decisión sobre su indicación. El procedimiento señala una nueva modalidad en el tratamiento de de la falla hepática fulminante.