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Osteosynthese bei extraartikulärer proximaler Tibiafraktur

Osteosynthesis of extra-articular proximal tibial fractures

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Zusammenfassung

Die Behandlung von extraartikulären proximalen Tibiafrakturen ist aufgrund häufig erheblicher Weichteilverletzung, deformierender Krafteinwirkung und Notwendigkeit der exakten Wiederherstellung des knöchernen Alignments herausfordernd. Die winkelstabile Plattenosteosynthese ist wegen der guten biomechanischen Stabilität, v. a. im osteoporotischen Knochen, und der weitgehenden Schonung der periostalen Durchblutung das verbreitetste Verfahren. Je nach Ausmaß und Stabilität der Defektzone, v. a. bei medialer Trümmerzone, und Knochenqualität ist mitunter eine bilaterale Plattenosteosynthese erforderlich. Eine ausreichende Größe des proximalen Fragments ermöglicht die geschlossene Reposition und Marknagelosteosynthese. Bei erheblich kompromittierten Weichteilen oder sehr kurzen epiphysären Fragmenten empfiehlt sich der Aufbau eines Fixateur externe, z. B. Hybridringfixateur; dieser erlaubt die Ausbehandlung unter frühzeitiger Vollbelastung. Bedeutendste Komplikationen sind Achs- und Torsionsfehlstellungen.

Abstract

The treatment of extra-articular proximal tibial fractures is a therapeutic challenge due to the frequently significant soft tissue injury, the effect of the deforming forces and the need for an exact restoration of the bony alignment. Various methods of osteosynthesis are available for surgical stabilization. The locking plate osteosynthesis is the most frequently used procedure because of its good biomechanical stability, especially in osteoporotic bones, and the protection of the periosteal blood flow. Depending on the extent and stability of the defect zone, especially in the case of a medial comminuted zone and the bone quality, bilateral plate osteosynthesis can be necessary. If the proximal fragment is big enough, closed reduction and intramedullary nailing are possible. In the case of severely compromised soft tissue or very short epiphyseal fragments, the construction of an external fixator, e.g. hybrid external fixator, is recommended, which also allows definitive treatment under early full weight bearing. The most important complications are axial and torsional malalignments.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistraße 52, 20246, Hamburg, Deutschland

    M. T. Berninger, M. Krause & K.-H. Frosch

  2. Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie, BG Klinikum Hamburg, Hamburg, Deutschland

    L. Eggeling & K.-H. Frosch

Authors
  1. M. T. Berninger
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  2. L. Eggeling
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  3. M. Krause
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  4. K.-H. Frosch
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Corresponding author

Correspondence to M. T. Berninger.

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Autoren

M.T. Berninger: A. Finanzielle Interessen: M. Berninger gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: – Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf | – Mitglied Deutsche Kniegesellschaft. L. Eggeling: A. Finanzielle Interessen: L. Eggeling gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzärztin BG Klinikum Hamburg | Mitgliedschaften: DKG, AGA, DGOU, Mitglied DKG-Komitee Frakturen, Mitglied AGA-Komitee Research. M. Krause: A. Finanzielle Interessen: M. Krause gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter FA für Orthopädie und Unfallchirurgie, Uniklinik Hamburg-Eppendorf. K.‑H. Frosch: A. Finanzielle Interessen: K.-H. Frosch gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor, Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, ärztlicher Direktor und Chefarzt BG Klinikum Hamburg | Mitgliedschaften: AO Trauma Deutschland, Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, Deutsche Gesellschaft für Osteologie, Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, Deutsche Kniegesellschaft (Past-Präsident), deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA), Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS), Verband leitender Orthopäden und Unfallchirurgen, „Emadeus“-Club der Deutschen Sporthilfe für ehemalige Spitzensportler.

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Wissenschaftliche Leitung

Volker Alt, Regensburg

Peter Biberthaler, München

Thomas Gösling, Braunschweig

Thomas Mittlmeier, Rostock

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Was spielt in der Therapie von extraartikulären proximalen Tibiafrakturen eine untergeordnete Rolle?

Stabilität

Achse

Weichteilprotektion

Torsion

Geschlecht

Welches primäre Therapieverfahren bei extraartikulären proximalen Tibiafrakturen kann in Abhängigkeit von Frakturtyp und Weichteilbefund beim Erwachsenen empfohlen werden?

Kirschner-Draht-Osteosynthese

Zirkulärer Gips

Winkelstabile Plattenosteosynthese

Extensionslagerung

Einzelschraubenosteosynthese

Welche biomechanische Besonderheit spielt an der proximalen Tibia in der Fraktursituation eine Rolle?

Dislozierende Retrokurvation

Ventraler Versatz des Tibiaplateaus gegenüber der Schaftachse

Kaudalisierender Zug der Patellasehne

Physiologische Außentorsion des Unterschenkels

Dislozierende Wirkung verschiedener Muskelgruppen

Wie hoch ist die Inzidenz an extraartikulären proximalen Tibiafrakturen in der Gesamtheit aller Tibiafrakturen?

15–21 %

5–11 %

30–40 %

66 %

25–35 %

Welches operative Vorgehen erscheint bei extraartikulären proximalen Tibiafrakturen am sinnvollsten?

Die Plattenosteosynthese bietet sich bei kompromittierten Weicheilen an.

Die Ausbehandlung im Fixateur externe ist bei schlechter Patienten-Compliance besonders zu empfehlen.

Für eine gute Frakturübersicht und Reposition sollte eine großzügige Freilegung der Weichteile sowie des Knochens erfolgen.

Bei schlechter Knochenqualität oder instabiler Fraktur ist eine bilaterale Plattenosteosynthese empfehlenswert.

Durch die Marknagelosteosynthese gelingt ohne weitere Zusatzmaßnahmen die Reposition des proximalen Fragments.

Was ist eine wichtige Vorrausetzung für die korrekte Ausrichtung des Marknagels bei proximalen Tibiafrakturen?

Ein korrekter Nageleintrittspunkt

Mindestens eine Pollerschraube

Eine additive mediale Plattenosteosynthese

Ein möglichst dünner Nagel

Eine vollständige Knieextension bei Verwendung des infrapatellaren Zugangs

Ein 45-jähriger Patient kommt nach direktem Anpralltrauma eines Pkw auf die proximale Tibia mit Fehlstellung und erheblicher Weichteilquetschung in Ihre Notaufnahme. Er klagt über erhebliche Schmerzen bei praller Schwellung im Unterschenkelbereich. Im konventionellen Röntgenbild zeigt sich eine dislozierte extraartikuläre proximale Tibiafraktur. Was ist der nächste sinnvolle Schritt?

Gipsanlage und direkte Verlegung zur Überwachung auf die Intensivstation.

Geschlossene Reposition in der Notaufnahme, Gipsanlage, Entlassung nach Hause und Terminierung der Operation in 5 bis 7 Tagen nach Abschwellung.

Zur weiteren Beurteilung der Fraktur und eines möglichen Kniebinnenschadens sollten zuerst eine CT und MRT erfolgen.

Es sind die sofortige Anlage eines Fixateur externe und im Fall eines Kompartmentsyndroms die Faszienspaltung erforderlich.

Aufgrund des Weichteilschadens sollte zur Reduzierung der Schwellung eine zeitnahe Doppelplattenosteosynthese durchgeführt werden.

In einer Nachmittagsbesprechung wird das postoperative Röntgenbild einer extraartikulären proximalen Tibiafraktur nach Marknagelosteosynthese gezeigt. Es ist eine deutliche Valgusfehlstellung zu erkennen. Der Assistenzarzt wird gefragt, welche häufige Ursache hier infrage kommen kann. Er antwortet korrekterweise: „Vermutlich befand sich der Nageleintrittspunkt …

zu weit ventral.“

zu weit lateral.“

zu weit medial.“

zu weit dorsal.“

zentral.“

Welche Komplikation ist nach einer Osteosynthese von extraartikulären proximalen Tibiafrakturen am häufigsten?

Achs- und Torsionsdeformitäten

Retrokurvation

Arthrose

Quadrizepsschwäche

Innen- oder Außenbandinstabilität

Wo befindet sich in der Regel der korrekte Eintrittspunkt eines antegraden Tibiamarknagels im a.-p.-Röntgenbild?

Medial der medialen Eminentia intercondylaris

Medial der lateralen Eminentia intercondylaris

Zentral

Lateral der medialen Eminentia intercondylaris

Lateral der lateralen Eminentia intercondylaris

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Berninger, M.T., Eggeling, L., Krause, M. et al. Osteosynthese bei extraartikulärer proximaler Tibiafraktur. Unfallchirurgie 126, 55–66 (2023). https://doi.org/10.1007/s00113-022-01274-w

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