FormalPara Zusammenfassung

Der Beitrag untersucht die quantitative Entwicklung der verschiedenen Beschäftigtengruppen im Krankenhaus seit dem Jahr 2000. Eine Differenzierung nach Geschlechtern wird vorgenommen. Er setzt die Entwicklung in Relation zu den Kapazitäts- und Inanspruchnahme-Indikatoren der Krankenhäuser. Eine Differenzierung nach Größenklassen und Trägern der Krankenhäuser wird ebenso vorgenommen wie eine knappe regionale Differenzierung. Im Diskussionsteil wird herausgearbeitet, dass Angebot von und Nachfrage nach Arbeitskräften im Krankenhaus Ergebnis einer multifaktoriellen Entwicklung sind, bei der das Vergütungssystem für Krankenhäuser nur ein, wenn auch wichtiger, Einflussfaktor ist. Schließlich wird die Frage gestellt, ob es realistisch ist, den notwendigen Bedarf an Krankenhauspersonal in den aktuellen Strukturen der Krankenhauslandschaft zu decken.

This paper analyses the quantitative development of the various professional groups in German hospitals since the year 2000. The analysis differentiates according to gender. The development will be put in relation to indicators of capacity und utilisation of hospitals. A differentiation according to size of hospitals and type of ownership is made, as well as a regional differentiation. The paper discusses that supply and demand of workforce for the hospitals is a result of a multifactorial development. The hospital renumeration system is just one, albeit an important factor. Finally, the authors reflect on the question whether it is realistic to fulfill the demand of workforce in the hospital within the present structures of the hospital landscape in Germany.

1 Einleitung

Der Krankenhaus-Report 2023 beschäftigt sich in seinem Schwerpunkt mit dem Personal in Krankenhäusern. Dabei wird die aktuelle Arbeitsmarktsituation der im Krankenhaus tätigen Berufsgruppen betrachtet und auf einzelne Beschäftigtengruppen näher eingegangen. Es wird die Frage gestellt, welche Ansätze geeignet sind, erkennbare Ungleichgewichte zwischen Arbeitskräfte-Angebot und -Nachfrage zum Ausgleich zu bringen.

Die aktuelle Situation mit Blick auf das Krankenhauspersonal bedarf der Einordnung vor dem Hintergrund ihrer Entwicklung. Daher zeigt der vorliegende Beitrag die Entwicklung des Krankenhauspersonals seit dem Jahr 2000 auf. Anschließend wird der Befund diskutiert. Zentrale Datenquelle sind die Veröffentlichungen des Statistischen Bundesamtes im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung, die insbesondere in der Fachserie 12, Reihe 6.1 „Grunddaten der Krankenhäuser“ des Amtes aufbereitet wurden. Soweit nicht gesondert vermerkt, erfolgen die Angaben auf Basis von Vollkräften im Jahresdurchschnitt. Dabei wird die Zahl der Beschäftigten (Köpfe) auf die volle tarifliche Arbeitszeit umgerechnet.

2 Darstellung der Entwicklung des Krankenhauspersonals

2.1 Entwicklung der Berufsgruppen in absoluten Größen

Waren zu Beginn des Beobachtungszeitraums im Jahr 2000 rund 835.000 Vollkräfte im Krankenhaus beschäftigt, sind es im Jahr 2021 rund 959.000 Vollkräfte (vgl. Tab. 1.1). Dieser Zuwachs von rund 124.000 Personen entspricht einem durchschnittlichen jährlichen Wachstum von rund 0,66 %. Die Tabelle zeigt allerdings, dass dies kein kontinuierliches Wachstum war: So lag der Personalbestand in den Jahren 2005 und 2010 unterhalb dem des Jahres 2000. Wird nach Ärztinnen/Ärzten, Pflegepersonal und übrigem, nicht-ärztlichem Personal unterschieden, zeigen sich sehr unterschiedliche Verläufe (vgl. Tab. 1.1 und Abb. 1.1): Die Zahl der Personen im ärztlichen DienstFootnote 1 ist im Beobachtungszeitraum kontinuierlich gestiegen – von rund 109.000 im Jahr 2000 auf rund 173.000 im Jahr 2021, was einem durchschnittlichen jährlichen Anstieg um rund 2,24 % entspricht. Damit setzte sich der Trend der 1990er Jahre fort: Denn von 1991 bis 2000 war die Zahl der Krankenhausärztinnen und -ärzte bereits um 13.000 Vollzeitkräfte oder 15 % gestiegen. Innerhalb der Gruppe der Krankenhausärzte war das Wachstum dabei sehr unterschiedlich auf die unterschiedlichen Statusgruppen verteilt: So hat sich kontinuierlich die Zahl der Oberärzte am stärksten erhöht – zwischen 2000 und 2021 ist die Zahl der Oberärzte (in Köpfen) von rund 23.500 auf rund 53.000, also um mehr als 125 % gestiegen; auch damit setzt sich der Trend der 1990er Jahre fort, denn bereits von 1991 bis 2000 war die Zahl der Oberärzte um 4.000 Köpfe gestiegen, was mit 20 % den stärksten relativen Anstieg darstellt. Von 2000 bis 2021 ist die Zahl der Assistenzärzte um rund 75 % gewachsen (von rund 76.000 auf rund 133.500), was an einen Anstieg um gut 9.000 Köpfe oder 14 % von 1991 bis 2000 anknüpft. Dagegen ist die Zahl der leitenden Krankenhausärzte von 2000 bis 2021 nur um ein gutes Drittel (von rund 12.000 auf rund 16.000 Köpfe) gewachsen, nachdem sie von 1991 bis 2000 nur um 500 Köpfe (oder 4 %) gewachsen war.

Tab. 1.1 Vollkräfte im Jahresdurchschnitt. (Quelle: Zusammengestellt aus Fachserie 12 Reihe 6.1, Tab. 2.3.1 (bis 2008) und 2.3.1.1 (ab 2009))
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Abb. 1.1
figure 1

Krankenhauspersonal Index 2000 = 100. (Quelle: Berechnet nach Fachserie 12 Reihe 6.1, Tab. 2.3.1 (bis 2008) und 2.3.1.1 (ab 2009))

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Während also bei den Ärzten ein kontinuierliches Wachstum im Berichtszeitraum feststellen ist, ist demgegenüber die Zahl der Vollkräfte im PflegedienstFootnote 2 zunächst von 2000 bis 2008 von rund 330.000 auf rund 300.000, also um etwa 10 %, gesunken. Damit wurde ebenfalls ein Trend fortgesetzt, der Mitte der 1990er Jahre bereits begonnen hatte, war doch bereits zwischen 1995 und 2000 die Zahl der Pflegekräfte (Vollzeitäquivalente) um 18.000 gesunken. Seit 2008 steigt die Zahl der Pflegekräfte kontinuierlich an und erreichte 2018 wieder das Ausgangsniveau des Jahres 2000. In den letzten drei Jahren ist der Anstieg deutlich kräftiger und 2021 lag die Zahl der Pflegekräfte mit rund 371.000 etwa 12 % oberhalb der Zahl der Vollkräfte des Jahres 2000. Über die gesamte Beobachtungszeit entspricht dies einem durchschnittlichen jährlichen Wachstum um 0,53 %, seit 2010 allerdings um 1,8 % pro Jahr.

Ärzte und Pflegekräfte sind die beiden zahlenmäßig größten Berufsgruppen im Krankenhaus und stellen rund 56 % der Beschäftigten. Zahlreiche weitere Berufsgruppen sind im Krankenhaus tätig. Sie werden in der Krankenhausstatistik unterschiedlichen Kategorien zugeordnet. Abb. 1.1 zeigt für diese Kategorien die indexierte Personalentwicklung seit dem Jahr 2000.Footnote 3 Dabei zeigen sich sehr unterschiedliche Verläufe: Das relativ stärkste Wachstum der übrigen Beschäftigtengruppen im Zeitraum zwischen 2000 und 2021 weist der FunktionsdienstFootnote 4 auf, der bis 2018 kontinuierlich an Vollzeitäquivalenten zugenommen hat und seitdem leicht rückläufig ist. Waren 2000 rund 82.000 Personen im Funktionsdienst, sind es 2021 knapp 110.000. Auch der medizinisch-technische DienstFootnote 5 ist in den meisten Jahren des Untersuchungszeitraumes ausgebaut worden. Waren 2000 noch rund 124.000 Vollzeitkräfte in diesem Bereich tätig, sind bis 2021 rund 37.000 Beschäftigte zusätzlich hier eingesetzt.

Die Zahl der Vollzeitäquivalente im VerwaltungsdienstFootnote 6 liegt in den ersten zehn Jahren des hier untersuchten Zeitraums nahe unverändert bei rund 57.000 Beschäftigten. Im zweiten Jahrzehnt findet ein relativ gleichförmiger Ausbau um rund 10.000 Personen statt. Der technische DienstFootnote 7 ist im Untersuchungszeitraum kontinuierlich personell verringert worden. Waren im Jahr 2000 knapp 21.000 Vollzeitäquivalente diesem Bereich zuzurechnen, sind es 2021 noch knapp 16.000.

Einen deutlich stärkeren Rückgang hat der Wirtschafts- und VersorgungsdienstFootnote 8 erfahren: Dieser Bereich war bereits in den 1990er Jahren von Anfang des Jahrzehnts gut 95.000 Beschäftigten um über ein Viertel auf rund 68.000 Vollzeitäquivalenten im Jahr 2000 reduziert worden. In den nächsten zwei Jahrzehnten erfolgt eine weitere Halbierung auf nunmehr im Jahr 2021 rund 34.000 Vollzeitäquivalente. Der relativ größte Abbau im Untersuchungszeitraum ereignete sich allerdings beim klinischen Hauspersonal.Footnote 9 Hier waren in den 1990er Jahren bereits rund 40 % der Vollzeitäquivalente des Jahres 1991 abgebaut worden. In den vergangenen 20 Jahren ist der Bereich durchschnittlich jährlich um weitere 5 % reduziert worden. Waren im Jahr 2000 knapp 23.000 Personen diesem Bereich zugeordnet, so sind es 2021 noch rund 7.500 Personen. Bei der Interpretation der Daten zum Wirtschafts- und Verwaltungsdienst sowie dem klinischen Hauspersonal ist allerdings zu berücksichtigen, dass vielfach für diese Dienste ein Outsourcing stattfand – das Krankenhaus kauft nunmehr diese Dienstleistungen ein, die dort beschäftigten Personen werden damit nicht mehr unter Krankenhauspersonal geführt und die Kosten erscheinen in der Statistik unter Wirtschaftsbedarf.

2.2 Geschlechterverteilung der Beschäftigten im Krankenhaus

Die große Mehrzahl der Beschäftigten im Krankenhaus ist traditionell weiblich. Der Anteil der weiblichen Beschäftigten (Köpfe) liegt schon seit Einführung der Krankenhauspersonalstatistik im Jahr 1991 stabil bei rund 75 %. Allerdings liegen große Unterschiede zwischen den Berufsgruppen vor (vgl. Abb. 1.2). Beim ärztlichen Dienst lag der Anteil von weiblichen Personen im Jahr 2000 bei 33 % (und damit drei Prozentpunkte höher als zehn Jahre zuvor). Seitdem gibt es einen kontinuierlichen Anstieg des Frauenanteils auf nunmehr 47 % (2021) – von den rund 92.000 zusätzlichen Personen im ärztlichen Dienst gegenüber dem Jahr 2000 sind 63 % Ärztinnen. Innerhalb der Ärzteschaft bestehen hinsichtlich der Geschlechterverteilung erhebliche Unterschiede zwischen den Statusgruppen; diese haben sich in den letzten zwei Jahrzehnten moderat verändert: Im Jahr 2000 waren von den rund 12.000 leitenden Ärzten knapp 7 % Frauen (und damit ein marginal geringerer Anteil als 1991). Der Frauenanteil hat sich seitdem kontinuierlich auf knapp 15 % erhöht. Von den rund 4.100 zusätzlichen leitenden Ärzten seit 2000 sind knapp 1.600 Frauen – gut jede dritte neu geschaffene Chefarztstelle wird also weiblich besetzt.

Abb. 1.2
figure 2

Anteil weiblicher Beschäftigter in % (Quelle: Berechnet nach Fachserie 12 Reihe 6.1 Tab. 2.5.3 und 2.6.3 (2010), Tab. 2.4.3 und 2.5.3 (2000 und 2021))

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Von den rund 23.500 Personen in der Statusgruppe der Oberärzte waren im Jahr 2000 rund 21 % Frauen (und deren Anteil nur geringfügig höher als 1991). Auch hier hat es seitdem eine kontinuierliche Zunahme des Ärztinnenanteils bis auf 35 % im Jahr 2021 gegeben – von den knapp 30.000 zusätzlichen Oberärzten gegenüber 2000 entfallen knapp 14.000 auf Frauen. Von den rund 76.000 Assistenzärzten des Jahres 2000 waren 41 % weiblich (gegenüber einem Frauenanteil von 38 % im Jahr 1991). Seitdem sind knapp 58.000 zusätzliche Assistenzarztstellen geschaffen worden, die zu drei Vierteln von Frauen besetzt wurden, sodass der Frauenanteil heute bei den Assistenzärzten bei 55 % liegt.

In der Pflege hat sich ein leicht gegenläufiger Trend ergeben: Waren im Jahr 2000 noch 86 % der Pflegekräfte Frauen, beträgt ihr Anteil an den Pflegekräften heute 84 %; insbesondere bei Pflegekräften mit dreijähriger Ausbildung hat der Männeranteil etwas zugenommen. Beim übrigen Krankenhauspersonal hat es einen leichten Anstieg des Frauenanteils von 75 % im Jahr 2000 auf 78 % im Jahr 2021 gegeben.

Mit dem hohen Anteil weiblicher Beschäftigter ist ein hoher Anteil von Personen in Teilzeitbeschäftigung verbunden. Schon im Jahr 2000 waren 32 % der Beschäftigten im Krankenhaus in Teilzeit, der Anteil ist kontinuierlich auf nunmehr 45 % im Jahr 2021 gestiegen. Dabei ergeben sich deutliche Unterschiede zwischen den Berufsgruppen. Bei den Ärzten war und ist die Teilzeitquote geringer als bei der Pflege und bei den übrigen Beschäftigten. Aber auch bei den Ärzten (beide Geschlechter) ist ein sehr deutlicher Anstieg der Teilzeitquote zu verzeichnen: Waren im Jahr 2000 noch 8 % der Ärzte in Teilzeit und im Jahr 2010 bereits 17 %, so sind es 2021 nunmehr 30 %. Bei den Ärztinnen lag die Teilzeitquote schon im Jahr 2000 bei 17 %, sie liegt aktuell bei 41 %. Auch bei den männlichen Ärzten hat es einen deutlichen Anstieg der Teilzeitbeschäftigten von 3 % im Jahr 2000 über 8 % im Jahr 2010 auf nunmehr 20 % gegeben.

Beim Pflegedienst lag die Teilzeitquote im Jahr 2000 bei 36 %, sie ist seitdem kontinuierlich angestiegen und liegt aktuell bei 51 %. Der Anstieg fand kontinuierlich bei beiden Geschlechtern statt: 2000 waren 15 % der männlichen und 40 % der weiblichen Pflegekräfte in Teilzeit beschäftigt, 2021 sind 26 % der männlichen und 56 % der weiblichen Pflegekräfte in Teilzeit beschäftigt. Bei den übrigen nicht-ärztlichen Beschäftigten lag die Teilzeitquote im Jahr 2000 bei 34 % und ist seitdem kontinuierlich auf 45 % gestiegen.

2.3 Entwicklung im Verhältnis zu Krankenhauskapazitäten und Inanspruchnahme

Die Entwicklung der Zahlenverhältnisse beim Krankenhauspersonal muss in Verbindung zur Entwicklung der Krankenhauskapazitäten und der Inanspruchnahme von vollstationären Krankenhausleistungen gesehen werden. Bekanntlich ist die Situation dadurch gekennzeichnet, dass sich der bereits seit den 1960er Jahren realisierte stetige Anstieg der Fallzahlen im Beobachtungszeitraum bis 2016 relativ kontinuierlich fortgesetzt hat. Von 2016 bis 2019 stagnierten die Fallzahlen, um dann im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie deutlich zu sinken. Im Jahr 2021 lagen die Fallzahlen damit rund 3 % unter dem Niveau von 2000 und 7 % unter dem Niveau von 2010. Demgegenüber ist die Verweildauer, die sich bereits seit den 1960er Jahren bis zum Jahr 2000 mehr als halbiert hatte, im Beobachtungszeitraum bis 2016 kontinuierlich gesunken und stagniert seitdem weitgehend. Sie lag 2021 mit 7,2 Tagen um 40 % unter der des Jahres 2000. Aus beiden Entwicklungen resultiert, dass die Zahl der Belegungstage, die seit Mitte der 1970er Jahre kontinuierlich abnimmt, im ersten Jahrzehnt des Beobachtungszeitraums um 15 % gesunken ist, nachdem schon in den 1990ern ein Rückgang um 20 % stattgefunden hatte. Im zweiten Jahrzehnt gingen die Belegungstage nur noch geringfügig zurück, bis sich demgegenüber dann mit der Corona-Pandemie von 2019 nach 2020 ein Rückgang um mehr als 14 % ergab, der auch im Jahr 2021 anhielt. Schließlich waren 2021 mit rund 484.000 Betten rund 14 % Betten weniger verfügbar als im Jahr 2000 (nachdem schon in den 1990er Jahren rund 100.000 Betten abgebaut worden waren).

Im Folgenden werden die Personalkennziffern für den ärztlichen und den Pflegedienst in Relation zu den Kapazitäts- und Inanspruchnahmegrößen gesetzt.Footnote 10 Bei den Ärzten zeigt sich ein kontinuierlicher und deutlicher Rückgang der Zahl der Betten je Arzt wie auch der Belegungstage je Arzt (vgl. Abb. 1.3a). Kamen im Jahr 2000 noch 5,1 Betten auf einen Arzt, waren es 2021 nur noch 2,8 Betten je Arzt, was einem Rückgang um 45 % entspricht. Noch deutlicher war dies bei den Belegungstagen: Während im Jahr 2000 auf einen Arzt 1.544 Belegungstage kamen, waren dies 2021 nur noch 696, also ein Rückgang um 55 %. Auch die Fallzahlen je Arzt sinken, wenn auch – wegen des überwiegend beobachteten Fallzahlanstiegs – langsamer: Im Jahr 2021 kommen 97 Fälle auf einen Arzt, gegenüber 159 Fälle je Arzt im Jahr 2000 – also ein Rückgang um rund 40 %.

Abb. 1.3
figure 3

a Ärzte, b Pflegekräfte (Quelle: Berechnet nach Fachserie 12 Reihe 6.1 Tab. 2.2.1 u. 2.3.1 (Jahrgänge 2000 bis 2021))

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Der Rückgang der Betten je Pflegekraft und der Belegungstage je Pflegekraft verläuft wegen des Personalabbaus im ersten Jahrzehnt deutlich langsamer als bei den Ärzten: 2021 kamen 1,3 Betten auf eine Pflegekraft, gegenüber 1,7 Betten im Jahr 2020 – das entspricht einem Rückgang um rund 23 %. Bei den Belegungstagen beträgt der Rückgang bis 2019 rund 20 %, nimmt dann wegen der Corona-Pandemie allerdings 2020 und 2021 deutlich zu: 2021 kommen 324 Belegungstage auf eine Pflegekraft gegenüber 505 Belegungstagen im Jahr 2000. Aufgrund des im ersten Jahrzehnt des Beobachtungszeitraums zu beobachtenden Fallzahlanstiegs kommt es beim gleichzeitigen Abbau der Zahl der Pflegekräfte zunächst zu einer deutlichen Erhöhung der Fallzahlen je Pflegekraft: Die Spitze wird 2016 mit 60 Fällen je Pflegekraft gegenüber 52 Fällen je Pflegekraft im Jahr 2000 erreicht. Nach dem Corona-bedingten Fallzahlrückgang bei gleichzeitigem Personalaufbau entfallen 2021 schließlich 45 Fälle auf eine Pflegekraft; die Relation liegt damit rund 13 % unter der des Jahres 2000.

2.4 Entwicklung nach Typen von Krankenhausträgern

Ein Merkmal des deutschen Krankenhauswesens ist der – politisch gewollte und explizit im Krankenhausfinanzierungsgesetz des Bundes verankerte – Trägerpluralismus aus öffentlichen, frei-gemeinnützigen und privaten Krankenhausträgern. Abb. 1.4a zeigt die Entwicklung des Krankenhauspersonals (Vollzeitäquivalente) nach Trägertypen; die Daten für diese Analyse sind ab 2003 verfügbar.

Abb. 1.4
figure 4

Krankenhauspersonal nach Trägerschaft. a Vollzeitkräfte, b Fälle (Quelle: Berechnet nach Fachserie 12 Reihe 6.1 Tab. 2.1.1 (2005 bis 2021), Tab. 2.3.1 (bis 2008), Tab. 2.3.1.1 (seit 2009))

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Von den knapp 824.000 Vollzeitkräften, die im Jahr 2003 im Krankenhaus beschäftigt waren, waren etwa 499.000 (entsprechend 60,6 %) in öffentlichen Krankenhäusern, etwa 256.000 (entsprechend 31,0 %) in frei-gemeinnützigen Krankenhäusern und etwa 69.000 (entsprechend 8,4 %) in privaten Krankenhäusern tätig. Bis 2021 hat sich die Zahl der Vollzeitkräfte in öffentlichen Krankenhäusern auf rund 539.000 erhöht, was 56,2 % aller Beschäftigten entspricht; die Vollzeitbeschäftigten bei frei-gemeinnützigen Krankenhäusern sind auf 275.000 gestiegen, entsprechend 28,6 % aller Beschäftigten; bei privaten Krankenhäusern waren 2021 etwa 145.000 Beschäftigte, entsprechend 15,2 %. Der deutliche Anstieg von Zahl und Anteil der Mitarbeitenden privater Krankenhäuser verläuft tendenziell parallel mit dem Anstieg des Anteils privater Häuser an den Krankenhausfällen (vgl. Abb. 1.4b) – hier hatten die privaten Häuser 2003 mit rund 1,6 Mio. Fällen einen Anteil von 9,3 % und 2021 mit knapp 3 Mio. Fällen einen Anteil von 17,8 %.

Aussagekräftig ist eine Darstellung des Personalbestands je Fall nach Trägertypen im Zeitablauf. Hierbei zeigt sich in den einzelnen Berufsgruppen ein weitgehend paralleles Bild. Abb. 1.5a stellt die Entwicklung für die Ärzte dar: In allen drei Trägergruppen nimmt die Fallzahl je Ärztin/Arzt zwischen 2003 und 2021 kontinuierlich deutlich ab. Dabei liegen die Kennziffern der frei-gemeinnützigen und privaten Träger dicht beieinander, die öffentlichen Träger weisen deutlich niedrigere Fallzahlen je Arzt auf (vgl. Abb. 1.5a). Wird – anhand von Informationen über den Case-Mix-Index (CMI) aus dem AOK-System – das Casemixvolumen bestimmt, deutet dies darauf hin, dass private Träger im gesamten Beobachtungszeitraum geringfügig weniger Ärzte je Casemixpunkt einsetzten als frei-gemeinnützige Träger, während öffentliche Träger durchgängig deutlich mehr Ärzte je Casemixpunkt als die beiden anderen Trägergruppen einsetzten.

Abb. 1.5
figure 5

Krankenhauspersonal nach Trägerschaft. a Fälle je Arzt, b Fälle je Pflegekraft (Quelle: Berechnet nach Fachserie 12 Reihe 6.1 Tab. 2.2.1 und 2.3.1 (bis 2008) und Tab. 2.2.1 und 2.3.1.1 (ab 2009))

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Die Fallzahl je Pflegekraft steigt demgegenüber bei allen drei Trägertypen zwischen 2003 und 2014 an, seitdem sinkt sie – zunächst langsam, mit der Corona-Pandemie dann deutlich. Auch bei den Pflegekräften liegen die Fallzahlen je Vollzeitkraft bei den frei-gemeinnützigen Krankenhäusern und den privaten Krankenhäusern zumeist dicht beieinander, die Kennziffer bei den öffentlichen Krankenhäusern liegt hingegen durchgängig deutlich niedriger. Wird – anhand der Informationen über den CMI aus dem AOK-System – das Casemixvolumen bestimmt, zeigt sich, dass private Träger bis 2019 (also vor Ausgliederung der Pflegekosten aus dem DRG-System) weniger Pflegekräfte je Casemixpunkt einsetzen als frei-gemeinnützige und öffentliche Träger.

Auch bei den übrigen nicht-ärztlichen Berufsgruppen ist die Fallzahl je Vollzeitkraft bei den öffentlichen Krankenhäusern im Beobachtungszeitraum durchgängig deutlich niedriger als bei den frei-gemeinnützigen und den privaten Krankenhäusern (hier nicht abgebildet).

2.5 Entwicklung nach Größenklassen der Krankenhäuser

In der Debatte über die Weiterentwicklung der Strukturen der Krankenhausversorgung wird die Zahl der Krankenhäuser und ihre Verteilung nach Größenklassen thematisiert. Abb. 1.6 zeigt die Entwicklung des Krankenhauspersonals (Vollzeitäquivalente) nach Größenklassen der Krankenhäuser.

Abb. 1.6
figure 6

Vollzeitkräfte (Quelle: Berechnet nach Fachserie 12 Reihe 6.1 Tab. 2.2.1 und 2.3.1 (bis 2008) und Tab. 2.2.1 und 2.3.1.1 (ab 2009))

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Abb. 1.6 veranschaulicht, dass in den Häusern mit weniger als 200 Betten mit rund 130.000 Vollzeitäquivalenten über den gesamten Beobachtungszeitraum (Minimum: 2015 mit rund 122.000; Maximum: 2002 mit rund 135.000 Vollzeitäquivalenten) zw. 13 und 16 % des gesamten Krankenhauspersonals beschäftigt sind. In den Häusern mit zwischen 200 und 500 Betten sind im Maximum (2021) rund 317.000 Personen beschäftigt, im Minimum (2007) waren es rund 280.000 Personen. Der Aufwuchs des Personals im Jahr 2021 gegenüber 2000 findet nahezu ausschließlich durch Beschäftigungszuwächse in der Gruppe der Krankenhäuser mit mindestens 500 Betten statt – dort waren im Jahr 2000 rund 285.000 Personen beschäftigt, aktuell sind es rund 514.000; der Anteil des dort beschäftigten Personals an allen Vollzeitäquivalenten im Krankenhaus hat sich von 46,2 % im Jahr 2000 auf 53,6 % im Jahr 2021 erhöht.

Die Entwicklung beim Personal verläuft parallel zur anteiligen Entwicklung an den Krankenhausfällen: Im Jahr 2000 hatten die Häuser mit weniger als 200 Betten einen Anteil von 18,4 % an den Fällen, 2021 betrug dieser noch 14,4 %. Umgekehrt stieg der Anteil der Häuser mit mindestens 500 Betten von 38,6 % im Jahr 2000 auf 46,9 % aller Fälle im Jahr 2021.

Die Fallzahl je Arzt zeigt in allen drei Größenklassen der Krankenhäuser über den Beobachtungszeitraum eine sinkende Tendenz (vgl. Abb. 1.7a). Dabei bestehen erhebliche Unterschiede im Niveau zwischen den Größenklassen: Während bei den Häusern mit mindestens 500 Betten im Jahr 2000 auf einen Arzt 113 Fälle kamen und der Wert bis 2021 auf 82 sank, waren es bei den Krankenhäusern mit unter 200 Betten 217 Fälle je Arzt im Jahr 2000 und 123 Fälle im Jahr 2021. Bei den Häusern zwischen 200 und 500 Betten kamen im Jahr 2005 184 Fälle auf einen Arzt; die Zahl geht bis 2021 auf 113 Fälle je Arzt zurück.

Abb. 1.7
figure 7

a Fälle je Arzt, b Fälle je Pflegekraft (Quelle: Berechnet nach Fachserie 12 Reihe 6.1 Tab. 2.2.1 und 2.3.1 (bis 2008) und Tab. 2.2.1 und 2.3.1.1 (ab 2009))

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Deutlich näher zusammen liegen die Fallzahlen je Pflegekraft in den drei Größenordnungsgruppen der Krankenhäuser im gesamten Beobachtungszeitraum (vgl. Abb. 1.7b). Bis 2016 stiegen die Werte bei allen drei Krankenhaustypen an, seitdem sinken sie, besonders deutlich seit der Corona-Pandemie. Das Bild ist bei der Gesamtgruppe der übrigen nicht-ärztlichen Beschäftigten (hier nicht dargestellt) ähnlich wie bei den Pflegekräften.

2.6 Entwicklung in regionaler Hinsicht

Schließlich soll ein knapper Blick auf die Entwicklung der Personalzahlen in regionaler Hinsicht geworfen werden. Dabei zeigt sich eine deutlich unterschiedliche Entwicklung der Personalzahlen zwischen den Bundesländern. Exemplarisch sei dies an der Entwicklung der Vollzeitkräfte bei Krankenhausärzten verdeutlicht. Tab. 1.2 zeigt die Veränderung der Vollzeitkräfte zwischen 2000 und 2021, sortiert nach der Größe der Veränderung.

Tab. 1.2 Krankenhauspersonal nach Bundesland (Quelle: Berechnet nach Fachserie 12 Reihe 6.1 Tab. 2.3.1 (bis 2008) und Tab. 2.3.1.1 (ab 2009))
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Der größte Zuwachs an Vollzeitkräften bei den Ärzten fand in Hamburg statt, mit einem Zuwachs von 79 % zwischen 2000 und 2021, gefolgt von Niedersachsen mit 69 %. Den geringsten Zuwachs der Zahl der Ärzte gab es hingegen in Sachsen-Anhalt mit knapp 37 %. Eine nähere Analyse zeigt eine deutliche positive Korrelation mit der Entwicklung der Fallzahlen in den Bundesländern: So ist Hamburg auch das Land mit dem höchsten Zuwachs an Fallzahlen zwischen 2000 und 2021, der hier 19 % betrug. Demgegenüber ist in Sachsen-Anhalt im gleichen Zeitraum der größte Rückgang der Fallzahlen zu verzeichnen, nämlich um 16 %.

Auch beim Pflegepersonal besteht zwischen 2000 und 2021 ein positiver Zusammenhang zwischen Veränderungsraten im Personalbestand in den Bundesländern und der Fallzahlentwicklung, der allerdings deutlich weniger ausgeprägt ist als bei den Ärzten. Beim Pflegepersonal ist dagegen der Zusammenhang zur Entwicklung der Belegungstage deutlich stärker ausgeprägt.

3 Diskussion

Die quantitative Entwicklung des Krankenhauspersonals folgt längerfristigen Tendenzen, die multifaktorielle Ursachen haben. In besonderer Weise setzt die Entwicklung von Angebot und Nachfrage von Krankenhausleistungen den Rahmen. Die Nachfrage nach Krankenhausleistungen wird dabei insbesondere durch die Entwicklung des Krankheitsgeschehens (Stichwort: Chronifizierung) und die Bevölkerungsentwicklung (Alterung und mit ihr einhergehend zunehmende Multimorbidität), aber auch durch allgemeine gesellschaftliche Entwicklungen (z. B. wachsende Selbstbestimmung der Patientinnen und Patienten; Busse und Geissler 2022) beeinflusst, wobei der Einfluss der Demographie in der jüngeren Vergangenheit nur einen kleinen Teil der Fallzahlentwicklung erklären konnte (Augurzky et al. 2012).

Das Angebot von Krankenhausleistungen wird durch den medizinischen Fortschritt, den regulatorischen Rahmen, aber auch durch ökonomische Anreize beeinflusst. Insbesondere die Ausgestaltung des Vergütungssystems gilt hier als wesentlicher Einflussfaktor (Breyer et al. 2013). Dies gilt zumal für gewinnorientierte Krankenhäuser, aber auch Non-Profit-Einrichtungen können sich in einem wettbewerblich ausgerichteten Krankenhausmarkt den von Anreizen des Vergütungssystems ausgelösten Dynamiken nicht entziehen (Propper und Leckie 2011). Dabei gibt es kein Vergütungssystem ohne Anreize – Wahl und Weiterentwicklung von Vergütungssystemen ist daher ein stetiges Ausbalancieren unterschiedlicher Anreizwirkungen (Christianson und Conrad 2011).

Zahl und Zusammensetzung des Krankenhauspersonals sind daher Ergebnis des Zusammenwirkens unterschiedlicher Einflussfaktoren und Kräfte, die zudem im Zeitablauf variabel sind. So ist etwa die seit Anfang der 1960er Jahre kontinuierlich gestiegene Zahl der Ärztinnen und Ärzte im Krankenhaus wohl zuvörderst ein Ergebnis der gestiegenen Fallzahlen. Dies gilt wohl auch unabhängig von Anreizen des Vergütungssystems: Mehr Patientinnen und Patienten bedürfen mehr ärztlichen Handelns, insbesondere im operativen Bereich. Auch exogene Faktoren wie Änderungen im Arbeits(zeit)-Recht beeinflussen die Zahl der vorzuhaltenden Ärzte (Ricken 2017). Durch das Vergütungssystem werden diese Anreize jedoch moduliert: So ist insbesondere davon auszugehen, dass das 2003 eingeführte Fallpauschalen-System einerseits den Anreiz für die Krankenhäuser, steigende Fallzahlen zu erbringen, erhöht hat. Andererseits wurde der Einsatz von Ärzten, um die Fälle dann auch möglichst rasch abarbeiten zu können, gegenüber dem zuvor praktizierten Vergütungssystem verstärkt incentiviert.

Während die Zahl der Ärzte im DRG-System insofern aufgrund des engen Zusammenhangs mit der Fallzahlentwicklung unmittelbar erlösrelevant ist, gilt dies für das Pflegepersonal zunächst weitgehend nicht (Oswald und Bunzemeier 2020) und der Abbau von Pflegepersonal nach der DRG-Einführung ist insoweit anreiztheoretisch plausibel. Allerdings wurde (wie gesehen) auch schon in den 1990er Jahren Pflegepersonal abgebaut, was mit dem kontinuierlichen Rückgang an Pflegetagen gut erklärbar ist. Dass allerdings Deutschland Anfang des vergangenen Jahrzehnts mit dem Personalschlüssel zu den europäischen Schlusslichtern gehörte, wird überwiegend mit den starken Anreizen durch das Fallpauschalensystem erklärt (Wasem et al. 2015).

Die Zunahme der Pflegekräfte-Zahl seit Ende des ersten Jahrzehnts des Beobachtungszeitraums fällt umgekehrt nicht zufällig mit dem ersten vom Gesetzgeber angeordneten Programm zur Förderung der Einstellung von Pflegepersonal durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) zusammen. Folgeförderprogramme sowie Modifikationen im DRG-System – etwa die Einführung der Zusatzentgelte für die hochaufwendige Pflege (PKMS) oder von Zusatzentgelten unter Nutzung der Pflegegrade nach SGB XI – folgten dieser Intention (Leber und Vogt 2020). Auch die Einführung von Personaluntergrenzen macht die Vorhaltung von Pflegepersonal in hohem Maße erlösabhängig. Auf der anderen Seite neutralisiert die seit 2020 nunmehr geltende Erstattung der Kosten des Pflegepersonals auf Basis der Selbstkostendeckung die Anreize (Slowik und Hentschker 2022).

Im Beobachtungszeitraum wurde sowohl bei den Ärzten als auch beim Pflegepersonal ein deutlicher Anstieg der Teilzeitarbeit festgestellt. Belastung und Verdichtung der Arbeit werden als Treiber für diese Entwicklung wie auch für eine überdurchschnittlich hohe Personalfluktuation festgemacht (Pilny und Rösel 2021). Die Verbesserung der Arbeitsbedingungen im Krankenhaus wird daher auch als ein wesentliches Instrument angesehen, etwa die Beschäftigungsvolumina der Teilzeitbeschäftigen zu erhöhen und Berufsaussteiger wieder in das Krankenhaus zurückzuholen (vgl. auch den Beitrag von Fuchs und Weyh, Kap. 3 in diesem Band).

Vor der Corona-Pandemie erstellte Prognosen gingen regelhaft davon aus, dass die Krankenhausfälle und in Verbindung damit der Personalbedarf insbesondere aufgrund der demographischen Entwicklung weiter steigen werden (Lux et al. 2013; Blum et al. 2019) und insofern die Notwendigkeit bestehe, die Beschäftigungsvolumina sowohl von Ärzten als auch von Pflegepersonal weiter auszuweiten. Inwieweit diese Prognosen aktuell weiterhin ihre Gültigkeit haben, ist offen. Allerdings bleibt in jedem Fall fraglich, ob es vor dem Hintergrund des ungebrochenen Anstiegs der Teilzeitarbeit und der Ausstiegsraten aus Berufen im Krankenhaus gelingt, den Personalbedarf in den gegebenen Krankenhausstrukturen zu decken. Vielmehr erscheint auch aus Sicht des Personalmanagements eine sinnvolle Perspektive, die Vorschläge im Rahmen der laufenden Diskussionen über veränderte Strukturen der Krankenhauslandschaft umzusetzen, die auf eine deutlich sinkende Zahl von insbesondere kleinen Einrichtungen hinauslaufen und in deren Folge von einem ceteris paribus weniger stark steigenden Personalbedarf auszugehen ist.